Введение

Острое расслоение аорты (ОРА) представляет собой жизнеугрожающее состояние, характеризующееся высоким риском летального исхода и требующее экстренного хирургического вмешательства. Основной целью хирургического лечения является стабилизация состояния пациента путем предотвращения разрыва аорты, восстановления кровотока и устранения синдрома мальперфузии [1].

С учетом необходимости минимизации интраоперационного времени и снижения хирургической летальности в клинической практике широко применяется хирургическая тактика, основанная на резекции первичного разрыва интимы («tear-oriented surgery»), которая, по мнению авторов, способствует улучшению исходов у пациентов с острым расслоением аорты. Однако, несмотря на успешную первичную хирургическую операцию, более чем у 30% пациентов в отдаленном послеоперационном периоде развиваются аорто-ассоциированные осложнения, включающие прогрессирующую дилатацию дистальных отделов аорты с риском разрыва и персистирующую мальперфузию, что приводит к необходимости повторных хирургических вмешательств [2, 3].

Материал и методы

Исследование представляет собой ретроспективный когортный анализ предикторов дилатации дистальных отделов аорты у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию острого расслоения аорты 1-го типа в других медицинских центрах. В анализ включены архивные данные 41 пациента, которые с 2016 по 2024 г. поступили в нашу клинику для повторного хирургического вмешательства ввиду аневризмы дуги и нисходящей грудной аорты. У всех пациентов был проходимый ложный канал. В качестве начального периода наблюдения было принято КТ-исследование во время первой операции на восходящем отделе аорты при остром расслоении. Критерием наступления события (исхода) считали выявление аневризматического расширения дистальных отделов аорты, превышающего референсные значения. Временной интервал от момента первичной КТ до клинически значимой дилатации варьировал от 4 до 270 мес. С целью стандартизации анализа пациенты были стратифицированы по медиане времени, равной 59 мес. Сформированы две временные подгруппы: группа быстрой прогрессии — расширение аорты ранее 59 мес (n=19), группа медленной прогрессии — дилатация позднее 59 мес (n=22). Для выявления возможных предикторов скорости прогрессирования дилатации были проанализированы следующие факторы: возраст, синдром Марфана, сахарный диабет (СД) 2 типа, курение, артериальная гипертензия (АГ), хроническая болезнь почек (ХБП), нарушения ритма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), индекс массы тела (ИМТ) >25 кг/м², проксимальная фенестрация, дистальная фенестрация, операция Bentall—DeBono, протезирование восходящей аорты (ВоА), прием варфарина, исходный диаметр дуги >40 мм, прием β-блокаторов.

Статистическая обработка

Для статистической обработки использована программа Statistica version 14.0 («StatSoft», США). Проведен регрессионный анализ с применением логистической регрессии (биномиальное распределение, функция logit). Для отображения ассоциации факторов с исходом использован показатель Somers’ D. Подбор сочетаний факторов проведен с использованием маргинального анализа. Для отображения характера и силы связи использованы классические показатели логистической регрессии — estimate, standard error, odds ratio с указанием 95% доверительного интервала, уровень значимости p-value. Также приводятся результаты теста Уолда с указанием 95% доверительного интервала для каждого предиктора. Для установления значимости ориентировались на значения p<0,05.

В качестве исхода выбрано быстрое время прогрессирования (быстрое — отрицательный исход, медленное — положительный). В качестве независимых предикторов выбраны: возраст, синдром Марфана, СД 2 типа, курение, АГ, ХБП, нарушения ритма, ХОБЛ, ИБС, ИМТ >25 кг/м², проксимальная фенестрация, дистальная фенестрация, операция Bentall—DeBono, протезирование ВоА, прием варфарина, исходный диаметр дуги >40 мм, прием β-блокаторов.

Результаты

Значимыми предикторами были: возраст (Somers’ D=0,54, количество степеней свободы df=1, p=0,005), наличие синдрома Марфана (Somers’ D=0,337, количество степеней свободы df=1, p=0,024), наличие проксимальной фенестрации (Somers’ D=0,426, количество степеней свободы df=1, p=0,0086), отсутствие дистальной фенестрации (Somers’ D=0,531, количество степеней свободы df=1, p=0,002), прием β-блокаторов (Somers’ D=0,328, количество степеней свободы df=1, p=0,039). Остальные предикторы не показали статистическую значимость (см. таблицу).

Предикторы прогрессирующей дилатации аорты

По результатам маргинального анализа была выявлена наиболее сильная предиктивная способность у сочетания таких факторов, как возраст, наличие проксимальной фенестрации и прием β-блокаторов.

По полученным данным, возраст имеет отрицательное влияние на быстрое прогрессирование (estimate –0,128 [–0,235; –0,021], standard error 0,055, odds ratio 0,879 [0,79; 0,979], p=0,019). Также снижает риск быстрого прогрессирования прием β-блокаторов (estimate –1,009 [–1,955; –0,063], standard error 0,482, odds ratio 0,133 [0,02; 0,881], p=0,037), в то время как наличие проксимальной фенестрации значимо увеличивает вероятность наступления исхода (estimate 1,117 [0,156; 2,078], standard error 0,49, odds ratio 9,337 [1,366; 63,823], p=0,023). Отношение шансов для модели логистической регрессии составило 9,75 (log=2,277).

Согласно результатам теста Уолда, все предикторы продемонстрировали высокий уровень статистического влияния: для константы модели значение критерия составило 4,744, для возраста — 5,529, для проксимальной фенестрации — 5,189, для приема β-блокаторов — 4,369.

Корреляции высокой силы между независимыми предикторами выявлено не было, что свидетельствует об уникальном влиянии каждого из предикторов. Предсказательная сила модели для имеющейся выборки составила 68% правильно предсказанных исходов для быстрого прогрессирования и 81% правильно предсказанных исходов для медленного прогрессирования. ROC-анализ показал высокую предиктивную силу модели (AUC 0,87799) (см. рисунок).

ROC-кривая.

Обсуждение

В настоящее время известно, что, несмотря на успешное выполнение операции на проксимальных отделах аорты, проходимый ложный канал дистальнее первичной реконструкции сохраняется у 64—90% пациентов. Это оказывает крайне неблагоприятное влияние на отдаленные результаты лечения, способствуя прогрессированию дилатации дистальных сегментов аорты и увеличивая риски повторных хирургических вмешательств [4—6]. Одним из ключевых факторов, препятствующих полному тромбозу ложного канала, являются резидуальные фенестрации (как дистальные, так и проксимальные), которые не были ликвидированы при первичном хирургическом лечении) [6].

Прогрессирующее увеличение диаметра аорты дистальнее зоны первичной реконструкции является основной причиной необходимости повторных хирургических вмешательств, так как ассоциируется с высоким риском жизнеугрожающих осложнений, включая разрыв аорты, компрессию истинного просвета и синдром мальперфузии внутренних органов. Сохранение ложного канала при расслоении, по данным многих исследований, сопровождается повышенным риском поздних осложнений, таких как повторное расслоение и прогрессирующее аневризматическое расширение дистальных отделов аорты. Проксимальная фенестрация в данной ситуации может усиливать кровоток в ложном канале, повышая нагрузку на стенку аорты, что ускоряет ее дилатацию. В то же время наличие дистальной фенестрации может оказывать «дренирующий» эффект, способствуя снижению давления в ложном канале.

В исследовании N. Kimura и соавт. [7], включавшем 139 пациентов, было установлено, что состояние ложного просвета оказывает значительное влияние на скорость расширения дистальных отделов аорты после хирургического лечения острого расслоения аорты 1-го типа. У пациентов с сохраняющимся ложным просветом (n=94) скорость расширения аорты была выше (1,1—1,9 мм/год). При этом у 50% из них она не превышала 1 мм/год. В группе с тромбозом ложного канала (n=45) средняя скорость расширения была <1 мм/год, 15—32% пациентов имели рост аорты >1 мм/год. Аналогичные результаты были получены в исследовании Y. Chi-Hsiao и соавт., включавшем 144 пациентов, перенесших протезирование ВоА по поводу острого расслоения. Многофакторный анализ подтвердил, что наличие проходимого ложного просвета и исходный диаметр нисходящей аорты являются значимыми предикторами увеличения диаметра дистальных отделов аорты. Основными предикторами повторных вмешательств на дистальных сегментах аорты являются сохраненный кровоток в ложном канале, синдром Марфана и диаметр нисходящей аорты >4,5 см. Сохранение кровотока в ложном канале может быть обусловлено крупной дистальной фенестрацией, ее проксимальной локализацией, ретроградным поступлением крови через ветви нисходящей аорты или недостаточной герметичностью истинного канала в дистальном анастомозе. У пациентов с сохранным кровотоком в ложном просвете риск аневризматической трансформации аорты и необходимости повторных операций значительно возрастает [8, 9]. Не менее значимыми аспектами ведения данной категории пациентов являются стабилизация гемодинамики и применение β-блокаторов. Проведенные исследования подтвердили, что блокаторы рецепторов ангиотензина II способны замедлять прогрессирование дилатации аорты и улучшать выживаемость пациентов с синдромом Марфана. Бета-блокаторы также являются хорошо изученным и рекомендованным классом препаратов при расслоении аорты.

В рамках нашего анализа назначение β-блокаторов оказалось значимым фактором, влияющим на скорость дилатации аорты. В исследовании T. Suzuki и соавт. [6] основными предикторами прогрессирования дилатации дистальных отделов аорты были молодой возраст, синдром Марфана, отказ от β-блокаторов, больший диаметр нисходящей аорты, соотношение диаметров ложного и истинного просветов >1, мальперфузия конечностей и первичная точка расслоения в восходящем отделе аорты. Кроме того, предикторами поздней реоперации после хирургической коррекции острого расслоения аорты типа A являются молодой возраст, отсутствие приема β-блокаторов, локализация первичного разрыва в восходящем отделе аорты, диаметр дистального отдела аорты в раннем послеоперационном периоде, индекс F/T >1, синдром Марфана и предоперационная ишемия конечностей. Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают важность учета ключевых факторов риска дилатации дистальных отделов аорты после хирургической коррекции острого расслоения аорты 1-го типа [10].

Более радикальные вмешательства, направленные на устранение резидуальных фенестраций, позволяют повысить вероятность тромбоза ложного канала и, таким образом, способствуют более надежной стабилизации аорты. Важность радикального устранения ложного канала описывается в работах Э.Р. Чарчяна и соавт. [10], А.М. Чернявского и соавт. [11], где использование хирургической методики «замороженный хобот слона» было связано со значительным снижением риска поздних аорто-ассоциированных осложнений и повторных вмешательств благодаря тромбозу ложного канала и стабилизации аорты в отдаленном периоде.

Учитывая уже известные и доказанные прогностические факторы риска дилатации дистальной аорты, в нашем исследовании мы стремились определить наиболее значимые из них, непосредственно способствующие более быстрому прогрессированию патологического процесса.

Выявление данных факторов у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию острого расслоения аорты I типа, имеет важное клиническое значение, так как позволяет прогнозировать вероятность аневризматической трансформации дуги и нисходящей грудной аорты, проводить тщательное динамическое наблюдение и своевременно корректировать лечебную тактику для минимизации риска неблагоприятных исходов.

Основными ограничениями данного исследования являются его ретроспективный дизайн, сравнительно небольшой объем выборки и вариативность сроков наблюдения, что может влиять на точность оценки прогностических факторов, а также отсутствие данных о приверженности пациентов медикаментозной терапии. Это определяет необходимость дальнейших проспективных исследований для подтверждения полученных результатов и уточнения их клинической значимости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.