Введение

Гибридная операция Frozen Elephant Trunk (FET) применяется для лечения пациентов с распространенным поражением грудной аорты. Несмотря на совершенствование методики, уровень госпитальной летальности после FET при остром расслоении аорты типа A, по данным некоторых авторов, достигает 17,1% [1, 15]. В связи с этим во многих центрах в остром периоде предпочтение отдают ограниченной реконструкции вместо более радикальных вмешательств, несмотря на высокие риски повторных вмешательств [2]. В отдаленном периоде примерно у 24% пациентов возникает необходимость повторного вмешательства, что, как правило, обусловлено сохраненной перфузией ложного канала и прогрессирующей дилатацией дистальных отделов аорты. С учетом увеличения продолжительности жизни после первичной операции, улучшения регулярности послеоперационного контроля и общего старения популяции частота повторных вмешательств увеличивается. Несмотря на возрастающую клиническую значимость данной категории пациентов и актуальность проблемы, сведения о результатах повторных операций при расслоении аорты типа A в доступной литературе остаются ограниченными. В связи с этим целью настоящего исследования стало изучение исходов хирургического лечения у пациентов, перенесших радикальную операцию FET в качестве повторного вмешательства.

Материал и методы

В ретроспективный когортный анализ вошли 97 пациентов с расслоением аорты I типа по DeBakey, оперированных с 2016 по 2025 г. В зависимости от характера вмешательства пациенты были разделены на две группы. В I группу вошли повторные пациенты (n=45), ранее перенесшие хирургическую коррекцию острого расслоения аорты I типа. Во II группу вошли пациенты с острым расслоением аорты I типа (n=52). Всем пациентам было выполнено радикальное хирургическое лечение по методике «замороженный хобот слона».

Исходные характеристики пациентов приведены в табл. 1. Средний возраст пациентов во всех группах составил 49,1±12,3 года. Значительно больше пациентов в группе повторного вмешательства имели синдром соединительнотканной дисплазии (14 (31,1%) против 5 (9,6%), p<0,009). В I группе показаниями к повторной операции были аневризмы грудной аорты диаметром >55 мм у пациентов без дисплазии, >50 мм у пациентов с дисплазией, быстрый рост аорты ≥5 мм/год без ретроградного расслоения, синдром мегааорты и острое расслоение аорты, во II группе — острое расслоение аорты.

Таблица 1. Характеристика пациентов, вошедших в исследование

Группы были сопоставимы по объему реконструкций на проксимальном отделе аорты и сочетанных операциях на сердце. Подробные данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Объем реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе аорты/сочетанные операции

Проведен сравнительный анализ ранних и среднеотдаленных послеоперационных результатов. Период наблюдения составил в среднем 3,4±1,7 года: в I группе было прослежено 100% выписанных пациентов, во II группе — 96%.

Статистический анализ

Статистический анализ данных проводили при помощи программы SPSS 17.0 («SPSS Inc.», Чикаго, США). Категориальные исходные переменные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Сравнение между исследуемыми группами осуществляли с использованием критерия Фишера или χ² в зависимости от условий применимости. Непрерывные переменные описывали посредством среднего значения и стандартного отклонения (SD); для оценки различий между группами применяли двусторонний t-критерий Стьюдента. Выживаемость и свободу от повторных вмешательств оценивали методом Каплана—Мейера с применением log-rank теста для сравнения кривых.

Хирургическая техника повторных операций

Хирургический доступ при вмешательствах на дуге аорты, особенно при повторных операциях, сопряжен с рядом технических сложностей. Они обусловлены выраженным спаечным процессом в переднем средостении и риском повреждения как сосудистого протеза, так и жизненно важных анатомических структур, в частности передней стенки правого желудочка. После первичной операции зачастую формируется плотный фиброзно-рубцовый конгломерат: сосудистый протез может срастаться с задней поверхностью грудины, а сердце — непосредственно прилегать к ее внутренней пластине. Ключевым этапом предоперационного планирования является оценка расстояния от задней поверхности грудины до протеза или дуги аорты. При интимном прилегании протеза к грудине (рис. 1) предварительно выполняли периферическую канюляцию, начало искусственного кровообращения, охлаждение и переход в режим циркуляторного ареста (ЦА) до стернотомии.

Рис. 1. Пример плотного прилегания протеза к грудине.

В случаях, не требующих ЦА на этом этапе, операцию начинали с установки канюль, за которой следовали рестернотомия с использованием осциллирующей пилы и кардиолиз с обязательным контролем передней поверхности правого желудочка и мобилизацией сосудистых структур.

Для подключения к аппарату искусственного кровообращения артериальный доступ осуществляли через правую подключичную или общую сонную артерию в зависимости от анатомических условий и распространенности патологического процесса. В случаях, когда общая сонная артерия была вовлечена в расслоение или имела выраженный атероматоз, применяли комбинированную методику. Выполняли резекцию пораженного участка артерии с последующим протезированием синтетическим графтом диаметром 8 мм, формировали анастомоз по типу конец в конец и протез соединяли с магистральной линией для селективной церебральной перфузии (рис. 2). В дистальный отдел общей сонной артерии по проводнику и под контролем чреспищеводной эхокардиографии устанавливали канюлю в истинный канал для обеспечения системной перфузии. Данный подход применяли при как первичных, так и повторных вмешательствах, включая ситуации тотального поражения всех брахиоцефальных ветвей, позволяя эффективно устранить расслоение, надежно защитить головной мозг и безопасно подключиться к ИК даже в технически сложных случаях.

Рис. 2. Интраоперационное фото: канюляция при повторных операциях.

Пример резекции расслоенной правой общей сонной артерии до уровня бифуркации с последующим протезированием и канюляцией дистального сегмента артерии. а — протез правой общей сонной артерии, соединенный с боковым отводом магистрального контура для перфузии головного мозга; дистальный край общей сонной артерии с установленной канюлей для системной перфузии; б — пункционная канюляция общей бедренной вены.

Всем пациентам в рамках настоящего исследования выполняли гибридную операцию по методике «замороженного хобота слона» с использованием отечественного гибридного протеза. При выборе размера стент-графта учитывали, что повторные вмешательства, выполняемые после ранее перенесенных проксимальных реконструкций по поводу острого расслоения аорты, фактически представляют собой операции при хроническом расслоении, поскольку к моменту вмешательства аорта уже подвергалась ремоделированию. В связи с этим размер стент-графта подбирали согласно принципам, принятым для хронического расслоения (без превышения диаметра истинного канала в отличие от острого расслоения (диаметр истинного канала+10%)).

Результаты

Ранние послеоперационные результаты

Выявлены достоверные различия в ряде интраоперационных показателей у пациентов I группы. В частности, значимо увеличены показатели длительности бигемисферальной перфузии головного мозга (БГСПГМ), общей продолжительности операции, времени искусственного кровообращения и ЦА, а также объема интраоперационной кровопотери (табл. 3).

Таблица 3. Интраоперационные показатели

Примечание. МГСПГМ — моногемисферальная перфузия головного мозга; ИК — искусственное кровообращение.

Увеличение временных характеристик обусловлено техническими сложностями, включая сложности при повторной стернотомии, кардиолизе и более продолжительном этапе гемостаза. Особенно значимыми представляются увеличение длительности ЦА и времени церебральной перфузии, что связано с необходимостью обеспечения безопасного доступа.

Анализ трансфузионных данных на этапе гемостаза показал достоверное увеличение объемов перелитой свежезамороженной плазмы (СЗП) у пациентов, перенесших повторные вмешательства (объем перелитых тромбоцитов p=0,148, СЗП p=0,0025, эритроцитарная масса p=0,5583). При этом исходные показатели гемостаза (гемоглобин p=0,086, гематокрит p=0,075, фибриноген p=0,347) не различались между группами, что позволяет интерпретировать полученный результат как следствие большей кровопотери и длительности ИК, а не как проявление исходных нарушений гемостаза.

При анализе послеоперационных осложнений и исходов были выявлены значимые различия между группами по длительности госпитализации (14,9±14,6 сут в группе повторных операций против 10,3±4,9 сут, p=0,047) и по частоте травм возвратного гортанного нерва (22% в группе повторных операций против 0%, p=0,0011). Последнее, вероятно, связано с техническими сложностями при повторных вмешательствах. При этом отсутствие различий в частоте неврологических осложнений между группами отражает сопоставимые уровни церебропротекции. Несмотря на увеличение продолжительности ЦА и церебральной перфузии в группе повторных вмешательств (факторы, потенциально повышающие риск ишемии), достигнутые показатели сопоставимы с первичной группой. Это подтверждает надежность применяемого протокола защиты головного мозга, основанного на сочетании гипотермии и антеградной бигемисферальной перфузии, а также на строгом контроле параметров перфузии. Остальные параметры не показали статистически значимых различий (повторная рестернотомия по причине кровотечения — 11% в группе I против 4% в группе II (p=0,324), продолжительность ИВЛ и длительность нахождения в отделении интенсивной терапии, частота послеоперационного инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточности, необходимости в диализе, сепсиса, трахеостомии и посткардиотомного синдрома — без статистически значимых различий). Касаемо частоты суммарных осложнений были получены значимые различия (p=0,019). Госпитальная летальность в обеих группах отсутствовала.

Показатели инфекционных осложнений, включая поверхностную и глубокую раневую инфекцию, а также раннюю и позднюю инфекцию протеза, продемонстрировали статистически значимые различия между группами (p=0,028). Следует отметить, что во всех зарегистрированных случаях инфекционные осложнения развивались исключительно у пациентов, перенесших повторные вмешательства. Свобода от всех инфекционных осложнений через 1, 3 и 5 лет в группе I составила 91, 91 и 91% соответственно. В группе II показатель составил 100% на всех периодах. Годовой, 3- и 5-летний риск инфекционных осложнений в группе I составил 9%, в группе II — 0% (рис. 3).

Рис. 3. Графики Каплана—Мейера.

а — свобода от инфекционных осложнений, б — риск инфекционных осложнений.

Среднеотдаленные результаты

Свобода от аорто-ассоциированной смерти в группе I через 1, 3 и 5 лет составила 93, 88 и 88%, в группе II — 98, 98 и 98% соответственно. Выживаемость через 1, 3 и 5 лет составила 93, 88 и 88%, а также 98, 96 и 96% соответственно. При сравнении между группами достоверной разницы ни по общей выживаемости, ни по свободе от аорто-ассоциированной смерти не выявлено (рис. 4).

Рис. 4. Графики Каплана—Мейера.

а — свобода от аорто-ассоциированной смерти, б — выживаемость.

В среднеотдаленном периоде у 4 пациентов из I группы зарегистрирована аорто-ассоциированная смерть. В 1 случае летальный исход был обусловлен надрывом стенки висцеральной площадки ранее протезированной торакоабдоминальной аорты у пациентки с синдромом Лойса—Дитса и произошел через 1 год после реконструкции. В 3 других случаях смерть наступила в результате сепсиса и полиорганной недостаточности на фоне возникшей инфекции протеза.

В группе II аорто-ассоциированная смерть была зафиксирована в 1 случае после этапного стентирования нисходящей грудной аорты и надрыва интимы по дистальному краю стент-графта через 6 мес после него. Еще 1 пациент умер в результате тяжелого течения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) спустя 3 мес после операции.

Аналогичным образом проведен сравнительный анализ частоты дополнительных вмешательств на аорте, включавший в себя как дистальные, так и проксимальные зоны. Свобода от повторных вмешательств на аорте в сравниваемых группах через 1, 3 и 5 лет составила 81, 73 и 66% в группе I, в группе II — 98, 98 и 85% соответственно (p=0,004) (рис. 5).

Рис. 5. Графики Каплана—Мейера.

а — кумулятивная свобода от повторных/этапных вмешательств на дистальном сегменте аорты, б — кумулятивная свобода от повторных вмешательств на аорте.

Свобода от повторных вмешательств на дистальном сегменте аорты через 1, 3 и 5 лет составила 81, 77 и 74% в группе I, в группе II — 98, 98 и 85% соответственно (p=0,004).

При сравнении групп по показателю свободы от повторных вмешательств на дистальном отделе аорты выявлены статистически значимые различия. В группе повторных операций дополнительные вмешательства потребовались у 8 (18%) пациентов. Из них три вмешательства носили плановый характер и были выполнены пациентам с синдромом мегааорты. В остальных случаях причиной явилось отрицательное ремоделирование аорты, связанное с формированием D-sine (n=1), наличием крупных фенестраций и отсутствием тромбоза ложного канала (n=2), а также с частичным тромбозом ложного канала, который, согласно данным литературы, рассматривается как фактор риска отрицательного ремоделирования (n=3). В группе первичных операций было выполнено всего два повторных вмешательства на дистальном сегменте аорты. В обоих случаях проведено плановое эндопротезирование с целью индукции тромбоза ложного канала.

Обсуждение

Несмотря на технические сложности повторных вмешательств на дуге аорты, полученные нами результаты демонстрируют удовлетворительные показатели как госпитальной, так и отдаленной летальности. В нашей когорте госпитальная летальность отсутствовала, а уровень отдаленной летальности составил 9% в группе повторных операций. Эти данные согласуются с результатами крупных исследований. Так, Kreibich и соавт. [3] и M. Shrestha и соавт. [4] также подчеркивают допустимый уровень риска при условии тщательного предоперационного планирования. R. Di Bartolomeo и соавт. [5] сообщили о госпитальной летальности на уровне 12%, а Gaudino и соавт. [6] в своем метаанализе, охватывающем повторные вмешательства на различных сегментах грудной аорты, отметили комбинированную летальность 14,3%. При этом ряд других авторов продемонстрировали еще более благоприятные показатели после повторных операций на дуге аорты с уровнем госпитальной летальности менее 9% [7—10].

В группе повторных вмешательств выявлено значимое увеличение длительности операции, искусственного кровообращения и ЦА, что отражает объективные сложности повторного доступа и необходимость применения более строгих протоколов защиты головного мозга. Дополнительным подтверждением технической сложности является и достоверно более высокая частота повреждения возвратного гортанного нерва в нашей серии, что согласуется с наблюдениями других авторов. Особо следует подчеркнуть случаи инфекции сосудистых протезов грудной аорты исключительно в группе повторных операций. По данным литературы, рестернотомия и повторный хирургический доступ являются факторами риска инфекционных осложнений, таких как медиастинит и инфекция протеза, которые отмечаются значительно чаще именно при повторных вмешательствах [11, 12]. Данные авторов указывают, что медиастинит при повторных вмешательствах может достигать существенно более высоких значений (до 5%), в то время как при первичных операциях этот показатель составляет около 1%. Также полученные нами результаты свидетельствуют о достоверном снижении свободы от повторных вмешательств на дистальном сегменте аорты в группе повторных операций. Основными причинами дополнительных вмешательств являлись отрицательное ремоделирование аорты, обусловленное частичным или отсутствующим тромбозом ложного канала, формированием D-sine, а также наличием крупных дистальных фенестраций. Подобные факторы были также выделены в крупных метаанализах и систематических обзорах [3], которые показали, что наличие дистальных фенестраций и персистирующего кровотока в ложном канале является мощным предиктором отрицательного ремоделирования и необходимости повторных вмешательств [13, 14].

Заключение

Следует отметить, что объективная оценка исходов после первой операции у пациентов, подвергшихся повторным вмешательствам, затруднена в связи с тем, что первичные операции выполняли в различных учреждениях (как на территории России, так и за рубежом).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что повторные гибридные вмешательства на дуге аорты выполняются в рамках этапной реконструкции грудной аорты и характеризуются значительно большей технической сложностью. Несмотря на сопоставимые показатели госпитальной летальности с группой первичных радикальных вмешательств, суммарное количество осложнений, в частности инфекционных, существенно выше, что утяжеляет клиническую картину. Также у пациентов данной группы отмечается достоверное различие в частоте повторных операций на дистальных сегментах аорты в пользу первичных радикальных операций.

Таким образом, несмотря на возможность выполнения повторных операций с приемлемыми результатами в опытных центрах, данные операции сопряжены с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений, включая инфекционные, а также с высокой вероятностью отрицательного ремоделирования дистальных отделов аорты.

Полученные результаты в совокупности с данными литературы демонстрируют, что при остром расслоении аорты предпочтение должно отдаваться радикальному хирургическому лечению на первичном этапе. Такой подход способствует снижению частоты неблагоприятных отдаленных исходов и необходимости повторных вмешательств, что позволяет рассматривать его как обоснованную стратегию у пациентов с высоким риском прогрессирования патологического процесса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.