Несмотря на многочисленные успехи в области профилактики, диагностики и разработанные подходы к лечению, одним из самых грозных заболеваний среди пациентов пожилого и старческого возраста остается ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая занимает лидирующие позиции по уровню смертности населения в большинстве развитых и развивающихся странах мира. Коронарное шунтирование (КШ) является одним из наиболее эффективных подходов к лечению ИБС [1]. За последние несколько лет увеличилась доля оперируемых пациентов пожилого и старческого возраста и изменился их «портрет»: выросло число больных с крайне тяжелыми формами ИБС и исходно высоким риском кардиоваскулярных осложнений за счет коморбидности [2].
В кардиохирургии разработаны всевозможные прогностические системы, модели и шкалы для оценки риска послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов хирургического вмешательства [3]. Многие из них успешно используются в ведущих мировых, европейских и российских кардиохирургических центрах. Однако существует ряд ограничений, связанных с наличием ложноположительных и ложноотрицательных результатов при их использовании [4]. Наиболее признанными и широко применяемыми моделями кардиохирургического риска являются: европейская система определения степени риска в кардиохирургии — European System for Cardiac Operative Risk Evaluation I/II (EuroSCORE I/II) [5, 6]; модель Общества кардиоторакальных хирургов — Society of Thoracic Surgeons (STS) score [7]; кардиохирургическая шкала тяжести состояния клиники Кливленда — Cleveland Clinic Cardiosurgical Severity Score [8]. При этом необходимо отметить, что моделирование шкал проводилось в разные временные промежутки на основе различных медико-демографических показателей пациентов с применением различных критериев кардиоваскулярных осложнений. В связи с этим до сих пор актуален поиск инструмента для высокоэффективной оценки госпитального прогноза у пациентов с ИБС перед прямой реваскуляризацией миокарда.
За последние несколько лет интерес к изучению особенностей «хрупких» пациентов в периоперационном периоде КШ растет в геометрической прогрессии, так как, по данным ряда исследований, наличие синдрома старческой астении (ССА) в предоперационном периоде имеет прямую корреляцию с высоким риском осложнений и неблагоприятных исходов. В эпидемиологических исследованиях, проспективных регистрах, обсервационных исследованиях и систематических обзорах ССА неизменно ассоциируется с двукратным увеличением риска тяжелых осложнений, повторных госпитализаций и смертности [9, 10]. Кроме того, по данным различных исследований, продолжительность госпитализации, затраты на уход, реабилитацию значимо выше у «хрупких» пожилых пациентов (в среднем на 15—60%) [11, 12]. В предоперационном периоде необходимость выявления ССА может выйти на первый план, так как ССА является отражением комплексного состояния здоровья организма. Однако до сих пор нет единой патогенетической концепции развития ССА, методов рутинной диагностики и рекомендаций по проведению специализированной периоперационной реабилитации, по профилактике осложнений и неблагоприятных исходов среди «хрупких» пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам. Это послужило предпосылкой для проведения данного исследования, направленного на оценку распространенности ССА, клинических характеристик пациентов с данным синдромом при стабильной ИБС перед хирургическим вмешательством, а также на выявление эффектов ССА на течение периоперационного периода.
В данной статье представлена частота выявления ССА у пациентов с ИБС перед прямой реваскуляризацией миокарда, описан «портрет» мультиморбидного «хрупкого» пациента с ИБС и проведена оценка влияния ССА на развитие осложнений и неблагоприятных исходов хирургического вмешательства.
Материал и методы
В регистровое наблюдательное исследование, проведенное с января 2018 г. по июнь 2019 г. на базе кардиологического отделения ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (Кемерово), включены 590 пациентов с ИБС, поступивших в клинику с целью проведения планового первичного КШ. В результате отбора с учетом критериев включения и исключения в окончательный анализ вошли 387 пациентов, подписавших информированное добровольное согласие на участие в данном исследовании. Диагноз ИБС верифицирован на основании рекомендаций ESC-2019 по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов (стабильной ИБС), наличия ангинозных болей в грудной клетке или их эквивалента, данных анамнеза, инструментальных методов исследования, включающих электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, коронароангиографию. Оценку функционального класса (ФК) стенокардии проводили по классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов (CCS, 1976). Для оценки стадии сердечной недостаточности была использована классификация Василенко—Стражеско (1935). Оценку ФК сердечной недостаточности проводили по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964). Первичный скрининг «хрупких» пациентов перед хирургическим вмешательством был произведен с помощью одного из многочисленных инструментов, применяемых для диагностики ССА во всем мире, — опросника PRISMA-7 [13].
Критерии включения: согласие пациента на проведение исследования, планируемое первичное КШ, отсутствие критериев исключения.
Критерии исключения: возраст менее 44 лет, пациенты с острым коронарным синдромом, сочетанные вмешательства на клапанном аппарате сердца и магистральных сосудах, декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН), неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ), различные воспалительные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени, сахарный диабет (СД) 1-го типа, хроническая болезнь почек IV—V ст. (или расчетная скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин), алкоголизм, заболевания центральной нервной системы, черепно-мозговые травмы, прием ряда лекарственных средств (пероральные стероиды, антидепрессанты, барбитураты, миорелаксанты), неспособность понять и/или выполнить процедуры протокола исследования, отказ пациента от начала или продолжения исследования.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 26.0. Для описания качественных признаков применяли абсолютные и относительные (%) показатели. Нормальность распределения количественных признаков оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка. Количественные признаки представлены медианой и интерквартильным размахом (Me [Q1; Q3]). Для оценки статистической значимости различий качественных признаков для двух независимых групп применяли критерий χ2 Пирсона и точный критерий Фишера, силу связи между признаками оценивали с помощью V-теста Крамера. Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку использовали критерий Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Средний возраст больных в изучаемой выборке составил 65,0 [59,0; 69,0] года. При этом большинство (73,1%) пациентов — мужского пола. Большая часть больных (n=305; 78,8%) исходно имели I—II ФК стенокардии и I—II ФК ХСН по NYHA (n=355; 91,7%). Практически все пациенты имели АГ (n=323; 83,5%), при этом продолжительность АГ составляла в среднем 10,0 [5,0; 16,7] года. Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) был обнаружен у 57,1% пациентов. Из сопутствующей патологии наиболее часто встречались заболевания периферических артерий (ЗПА) (n=124; 32,0%), церебральный атеросклероз (ЦА) (n=225; 58,1%). Не менее часто представители изучаемой популяции имели СД 2-го типа (n=98; 25,3%), его продолжительность составила 4,5 [1,2; 10,0] года (табл. 1).
Таблица 1. Исходные клинико-анамнестические характеристики пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца
| Показатель | Значение (n=387) |
| Средний возраст, годы | 65,0 [59,0; 69,0] |
| Мужчины, n (%) | 283 (73,1) |
| ИМТ, кг/м2 | 29,3 [26,6; 32,1] |
| Курящие, n (%) | 178 (45,9) |
| Анамнез ИБС, годы | 2,0 [1,0; 5,0] |
| Стенокардия I—II ФК, n (%) | 305 (78,8) |
| Стенокардия III—IV ФК, n (%) | 70 (18,1) |
| ПИКС, n (%) | 221 (57,1) |
| ЦА, n (%) | 225 (58,1) |
| ХСН I—II ФК, n (%) | 355 (91,7) |
| ХСН III—IV ФК, n (%) | 32 (8,3) |
| ЧКВ в анамнезе, n (%) | 73 (18,9) |
| ТИА/ОНМК в анамнезе, n (%) | 43 (11,1) |
| КЭЭ в анамнезе, n (%) | 4 (1,0) |
| Язвенная болезнь, n (%) | 13 (3,4) |
| АГ, n (%) | 323 (83,5) |
| ФП/ТП в предоперационном периоде, n (%) | 44 (11,4) |
| Имплантация ЭКС в анамнезе, n (%) | 2 (0,5) |
| СД 2-го типа, n (%) | 98 (25,3) |
| Нарушение толерантности к глюкозе, n (%) | 74 (19,1) |
| ЗПА, n (%) | 124 (32,0) |
| ХБП, n (%) | 43 (11,1) |
| Переломы костей в анамнезе, n (%) | 30 (7,8) |
| Перелом шейки бедра у родителей, n (%) | 13 (3,4) |
| Ревматоидный артрит, n (%) | 2 (0,5) |
| Вторичный остеопороз, n (%) | 7 (1,8) |
| Ограничение подвижности, n (%) | 16 (4,1) |
Примечание. Здесь и в табл. 2: ИМТ — индекс массы тела; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; КЭЭ — каротидная эндартерэктомия; ФП — фибрилляция предсердий; ТП — трепетание предсердий; ЭКС — электрокардиостимулятор; ХБП — хроническая болезнь почек.
По результатам проведенного опроса вся изучаемая выборка больных разделена на две группы: пациенты без ССА (n0=300; 77,5%) и пациенты с ССА (n1=87; 22,5%). Сравниваемые группы значимо не различаются по возрасту (табл. 2). При этом среди мужчин значимо чаще встречались проявления старческой астении (среди пациентов с ССА — 84,1% мужчин, а среди пациентов без ССА — 69,9% мужчин, p=0,008). В результате проведенного статистического анализа была выявлена тенденция к более высокой степени выраженности сердечно-сосудистой коморбидности пациентов с ССА. Так, «хрупкие» пациенты значимо чаще ранее перенесли инфаркт миокарда (67,0% и 54,2% соответственно, p=0,032). Тем не менее между сопоставляемыми признаками отмечалась слабая связь (V=0,109). Несмотря на то что ЦА значимо чаще встречался среди пациентов без ССА (62,9% и 50,0% соответственно, V=0,110, p=0,030), ЗПА выявляли чаще у «хрупких» пациентов (42,0% против 29,1% соответственно, V=0,116, p=0,022). Значимых различий групп по проявлениям ХСН не выявлено (p=1,000). «Хрупкие» пациенты были наиболее подвержены язвенной болезни (10,2% и 3,0% соответственно, V=0,144, p=0,009). Переломы костей в анамнезе встречались чаще среди пациентов со старческой астенией (14,9 и 5,7% соответственно, V=0,145, p=0,010). По остальным клинико-анамнестическим данным и параклиническим характеристикам группы сопоставимы (см. табл. 2).
Таблица 2. Клинико-анамнестические характеристики «хрупких» пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца
| Показатель | Группа пациентов без ССА, n0=300 (77,5%) | Группа пациентов с ССА, n1=87 (22,5%) | p-критерий (V Крамера) |
| Средний возраст, годы | 65,0 [59,0; 70,0] | 64,0 [59,5; 67,0] | 0,128 |
| Мужчины, n (%) | 209 (69,9) | 74 (84,1) | 0,008* (0,134) |
| ИМТ, кг/м2 | 29,1 [26,6; 31,8] | 30,1 [26,1; 32,7] | 0,459 |
| Курение, n (%) | 130 (43,5) | 48 (54,5) | 0,067 |
| Анамнез ИБС, годы | 2,0 [1,0; 5,0] | 4,0 [1,0; 5,5] | 0,092 |
| Давность АГ, годы | 10,0 [5,0; 15,0] | 7,0 [3,0; 16,5] | 0,459 |
| Стенокардия III—IV ФК, n (%) | 55 (21,1) | 11 (15,7) | 0,319 |
| ПИКС, n (%) | 162 (54,2) | 59 (67,0) | 0,032* (0,109) |
| ЦА, n (%) | 188 (62,9) | 44 (50,0) | 0,030* (0,110) |
| ХСН III—IV ФК, n (%) | 22 (8,3) | 6 (7,5) | 1,0001 |
| ЧКВ в анамнезе, n (%) | 55 (18,3) | 22 (25,3) | 0,153 |
| ОНМК в анамнезе, n (%) | 30 (10,0) | 6 (6,8) | 0,4121 |
| ТИА в анамнезе, n (%) | 5 (1,7) | 2 (2,3) | 0,6601 |
| КЭЭ в анамнезе, n (%) | 3 (1,0) | 1 (1,1) | 1,0001 |
| Язвенная болезнь, n (%) | 9 (3,0) | 9 (10,2) | 0,0091* (0,144) |
| АГ, n (%) | 247 (82,3) | 79 (90,8) | 0,056 |
| ФП в предоперационном периоде, n (%) | 32 (12,7) | 8 (11,6) | 1,0001 |
| ТП в предоперационном периоде, n (%) | 4 (1,7) | 2 (2,6) | 0,6361 |
| Имплантация ЭКС в анамнезе, n (%) | 1 (0,3) | 1 (1,1) | 0,4041 |
| Нарушение толерантности к глюкозе, n (%) | 59 (19,7) | 16 (18,2) | 0,746 |
| СД 2-го типа, n (%) | 82 (27,4) | 18 (20,5) | 0,189 |
| ЗПА, n (%) | 87 (29,1) | 37 (42,0) | 0,022* (0,116) |
| ХБП, n (%) | 41 (13,7) | 7 (8,0) | 0,161 |
| Апноэ, n (%) | 10 (3,3) | 1 (1,1) | 0,4681 |
| Переломы костей в анамнезе, n (%) | 17 (5,7) | 13 (14,9) | 0,0101* (0,145) |
| Перелом шейки бедра у родителей, n (%) | 11 (3,7) | 2 (2,3) | 0,7411 |
| Ревматоидный артрит, n (%) | 1 (0,3) | 1 (1,1) | 0,4001 |
| Вторичный остеопороз, n (%) | 8 (2,7) | 2 (2,3) | 1,0001 |
| EuroSCORE II, баллы | 1,6 [1,2; 2,0] | 1,4 [1,1; 1,7] | 0,063 |
Примечание. 1 — точный критерий Фишера; * — статистически значимые различия (p<0,05).
Изучаемые группы сопоставимы по большинству параклинических характеристик в предоперационном периоде. Исключение составил более высокий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) (2,7 [2,1; 3,6] и 2,5 [1,8; 3,2] ммоль/л соответственно, p=0,026) и общего холестерина (4,6 [3,8; 5,8] и 4,5 [3,5; 5,3] ммоль/л соответственно, p=0,008) в группе пациентов без ССА (табл. 3).
Таблица 3. Предоперационные параклинические характеристики изучаемой выборки
| Лабораторный показатель | Общая выборка пациентов, n=387 | Группа пациентов без ССА, n0=300 (77,5%) | Группа пациентов с ССА, n1=87 (22,5%) | p-критерий |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,7 [5,3; 6,5] | 5,8 [5,3; 6,6] | 5,7 [5,3; 6,4] | 0,963 |
| Na+, ммоль/л | 142,0 [140,0; 144,0] | 142,0 [140,0; 144,0] | 142,0 [140,0; 144,0] | 0,913 |
| K+, ммоль/л | 4,6 [4,4; 4,9] | 4,6 [4,4; 4,9] | 4,7 [4,4; 4,9] | 0,356 |
| Креатинин, мкмоль/л | 86,0 [76,0; 100,0] | 85,0 [75,5; 99,0] | 89,0 [78,5; 101,0] | 0,182 |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,7 [2,0; 3,5] | 2,7 [2,1; 3,6] | 2,5 [1,8; 3,2] | 0,026* |
| ЛПВП, ммоль/л | 1,1 [0,9; 1,4] | 1,1 [0,9; 1,4] | 1,1 [0,9; 1,3] | 0,421 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 4,6 [3,8; 5,7] | 4,6 [3,8; 5,8] | 4,5 [3,5; 5,3] | 0,008* |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,5 [1,1; 1,9] | 1,5 [1,1; 1,9] | 1,3 [1,0; 1,8] | 0,188 |
| СКФ, мл/мин/1,73м2 | 74,0 [62,0; 88,7] | 73,0 [61,6; 88,8] | 76,0 [64,5; 87,0] | 0,625 |
Примечание. * — статистически значимые различия (p<0,05); ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Таким образом, по результатам опроса пациентов с ИБС перед КШ с помощью опросника PRISMA-7 ССА выявлен у 22,5% больных. Наличие ССА в нашем исследовании ассоциируется с такими коморбидными состояниями, как ПИКС (p=0,032) и ЗПА (p=0,022), что подтверждает более высокий уровень коморбидности «хрупких» пациентов по данным ранее проведенных исследований [14—16].
КШ с использованием искусственного кровообращения (ИК) проводили согласно стандартным протоколам, принятым в ФГБНУ «НИИ КПССЗ». Длительность операции и ИК, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и пребывания в отделении реанимации в группах сравнения значимо не различались. По длительности пережатия аорты, количеству шунтов, кратности кардиоплегии, а также объему кровопотери в первые сутки после операции группы значимо не различались. Более подробная информация об оперативных вмешательствах представлена в табл. 4.
Таблица 4. Интраоперационные характеристики пациентов, подвергшихся открытой реваскуляризации миокарда
| Показатель | Группа пациентов без ССА, n0=300 (77,5%) | Группа пациентов с ССА, n1=87 (22,5%) | p-критерий |
| Длительность ИК, мин | 76,0 [65,0; 97,0] | 77,0 [64,0; 86,5] | 0,920 |
| Время пережатия аорты, мин | 52,0 [40,0; 64,0] | 51,0 [40,0; 58,0] | 0,432 |
| Количество шунтов, n | 2,0 [2,0; 3,0] | 2,0 [2,0; 3,0] | 0,389 |
| Кратность кардиоплегии, n | 2,0 [2,0; 2,0] | 2,0 [2,0; 3,0] | 0,320 |
| Минимальная бесперфузионная температура тела, °C | 35,7 [35,4; 35,7] | 35,7 [35,3; 35,7] | 0,482 |
| Минимальное систолическое АД, мм рт.ст. | 100,0 [92,0; 107,0] | 98,0 [96,0; 104,0] | 0,327 |
| Общее время операции, мин | 203,0 [169,5; 240,0] | 208,0 [167,0; 250,0] | 0,605 |
| Длительность ИВЛ, мин | 645,0 [548,0; 825,0] | 640,0 [550,5; 879,0] | 0,787 |
| Кровопотеря в первые сутки после операции, мл | 300,0 [250,0; 400,0] | 350,0 [300,0; 500,0] | 0,092 |
| Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, ч | 21,5 [19,5; 24,5] | 23,0 [19,0; 43,0] | 0,310 |
Примечание. * — статистически значимые различия (p<0,05); АД — артериальное давление.
Сравнительный анализ изучаемых групп по частоте неблагоприятных исходов и осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах показал наличие значимых различий. Как и ожидали, именно у пациентов с ССА значимо чаще развивались нарушения ритма (19,5% и 10,5% соответственно, V=0,115, p=0,025) и ТИА/ОНМК по ишемическому типу (5,7% и 1,3% соответственно, V=0,122, p=0,031). Также среди «хрупких» пациентов были зарегистрированы четыре летальных исхода по причине кардиоваскулярных ишемических событий в раннем послеоперационном периоде после прямой реваскуляризации миокарда, при этом только один летальный исход отмечен в группе сравнения (4,5% и 0,3% соответственно, V=0,156, p=0,010). По частоте других осложнений в раннем послеоперационном периоде значимых различий между изучаемыми группами выявлено не было (табл. 5).
Таблица 5. Исходы и осложнения хирургического вмешательства в зависимости от наличия синдрома старческой астении
| Исходы и осложнения | Группа пациентов без ССА, n0=300 (77,5%) | Группа пациентов с ССА, n1=87 (22,5%) | p-критерий |
| Различные осложнения, n (%) | 57 (19,6) | 30 (35,7) | 0,002* (0,159) |
| Смерть, n (%) | 1 (0,3) | 4 (4,5) | 0,0101* (0,156) |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 2 (0,7) | 2 (2,3) | 0,2181 |
| ТИА/ОНМК по ишемическому типу, n (%) | 4 (1,3) | 5 (5,7) | 0,0311* (0,122) |
| Инфекционные осложнения, n (%) | 11 (3,7) | 6 (6,8) | 0,2381 |
| СН с длительной инотропной поддержкой, n (%) | 20 (6,7) | 9 (10,2) | 0,2591 |
| Прогрессирование ХБП, n (%) | 2 (0,7) | 1 (1,1) | 0,5401 |
| Нарушения ритма сердца, n (%) | 31 (10,5) | 17 (19,5) | 0,025* (0,115) |
| Гидроперикард, n (%) | 14 (4,7) | 7 (8,0) | 0,2821 |
| Гидроторакс, n (%) | 174 (58,2) | 47 (53,4) | 0,425 |
| Пункция плевральной полости, n (%) | 5 (1,7) | — | 0,5931 |
| Диастаз грудины, n (%) | 1 (0,3) | 1 (1,1) | 0,4041 |
| СПОН, n (%) | 1 (0,3) | 2 (2,3) | 0,1311 |
| Приверженность приему лекарственных средств через год после КШ, n (%) | 117 (39,0) | 30 (34,5) | 0,989 |
| Повторные госпитализации в течение года после КШ, n (%) | 4 (1,4) | 3 (3,8) | 0,1651 |
| Смерть в течение года после КШ, n (%) | 4 (1,3) | 10 (11,4) | <0,0011* (0,225) |
Примечание. 1 — точный критерий Фишера; * — статистически значимые различия (p<0,05); СН — сердечная недостаточность; СПОН — синдром полиорганной недостаточности.
Шансы развития летального исхода по причине кардиоваскулярных ишемических событий в раннем послеоперационном периоде при наличии ССА увеличивались в 14,2 раза (95% доверительный интервал (ДИ) 1,56—128,66). Отношения шансов (ОШ) для других осложнений более подробно представлены в табл. 6.
Таблица 6. Отношение шансов развития неблагоприятных исходов и осложнений хирургического вмешательства
| Исходы и осложнения | ОШ | 95% ДИ |
| Различные осложнения | 2,28 | 1,34—3,88 |
| Смерть | 14,19 | 1,56—128,66 |
| ТИА/ОНМК по ишемическому типу | 4,48 | 1,18—17,07 |
| Нарушения ритма сердца | 2,08 | 1,09—3,97 |
Обсуждение
Несмотря на то что в рекомендациях различных медицинских сообществ звучит необходимость оценки наличия ССА в рутинной клинической практике у пациентов пожилого и старческого возраста, относительно предоперационного периода КШ четких рекомендаций нет [17]. Вероятно, это связано с трудностями диагностики данного синдрома, отсутствием алгоритма не только выявления, но и особенностей ведения «хрупких» пациентов высокого риска [18]. При попытках выявления универсального подхода к диагностике ССА авторы исследований не находят значимых различий. К сожалению, в мировой науке редки такого рода исследования. Эффект влияния, обнаруженный между многочисленными инструментами для верификации ССА и неблагоприятными исходами хирургического вмешательства, различается по данным ряда исследований в зависимости от периода, в котором проводится диагностика «хрупкости». Так, различные подходы к выявлению ССА идентифицируют наличие предоперационной «хрупкости» со средним размером эффекта влияния на частоту неблагоприятных исходов (d=0,4—0,6), при этом в отдаленном периоде определяется больший размер эффекта (d=0,1—0,8) [19]. В исследовании D. McIsaac и соавт. [11], куда были включены пожилые пациенты, подвергавшиеся плановому некардиальному хирургическому вмешательству, роль ССА в развитии осложнений и неблагоприятных исходов изучали с помощью модифицированного индекса Frieda и клинической шкалы «хрупкости». Не было получено значимых различий по чувствительности и специфичности данных подходов. В аналогичном исследовании Z. Cooper и соавт. [20] не выявили различий между фенотипом «хрупкости» и индексом «хрупкости» при прогнозировании продолжительности пребывания пациента в стационаре, развития осложнений и неблагоприятных исходов. В проведенном нами исследовании в качестве инструмента для скрининга старческой астении использовали опросник PRISMA-7, в отношении которого результаты исследований по диагностической чувствительности и специфичности варьируют в широких пределах [21, 22]. Тем не менее на основании результатов, полученных в ходе скрининга ССА с помощью опросника PRISMA-7, в представленном исследовании были выявлены значимые различия по частоте осложнений и неблагоприятных исходов в раннем послеоперационном периоде КШ для «хрупких» пациентов. Это подтверждает необходимость проведения ряда дополнительных исследований для разработки алгоритма диагностики и ведения «хрупких» пациентов в периоперационном периоде КШ с целью улучшения течения раннего послеоперационного периода [23].
Одним из первых исследований, в которых изучалось влияние ССА на прогноз кардиохирургических пациентов, стало когортное исследование D. Lee и соавт. [24], куда вошли 3826 пациентов. В результате «хрупкие» пациенты (4,1%) имели более высокий риск летальности как в стационаре (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,1—3,0), так и через 2 года после оперативного вмешательства (ОШ 1,5; 95% ДИ 1,1—2,2). В исследовании K. Clark и соавт. [25] была выявлена значимая взаимосвязь между наличием старческой астении и высоким уровнем смертности после открытой операции на сердце. В исследовании Y. Imaoka и соавт. [26] анализ полученных данных показал, что ССА был значимо связан не только с неблагоприятным прогнозом (p=0,004), но и с высокой летальностью пациентов, подвергавшихся оперативному лечению (p<0,001). В исследовании T. Ali и соавт. [27] было обнаружено, что «хрупкость» может быть инструментом для выявления пациентов более высокого риска развития послеоперационных осложнений. Несколько проведенных ранее систематических обзоров также показали, что старческая астения, выявленная с помощью различных способов диагностики, является независимым предиктором неблагоприятных исходов хирургического вмешательств [9, 10]. Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают, что выявление предоперационной «хрупкости» вносит значительный вклад в прогнозирование риска развития неблагоприятных исходов и осложнений в раннем послеоперационном периоде КШ. Однако до сих пор нет единого «золотого стандарта» для диагностики ССА в предоперационном периоде.
Несколько клинических исследований, изучающих влияние ССА на ранний и отдаленный прогноз после кардиохирургических вмешательств, свидетельствуют о том, что предоперационная оценка «хрупкости» повышает чувствительность ранее признанных моделей кардиохирургического риска в отношении прогнозирования однолетней летальности. Так, в исследовании S. Sündermann и соавт. [28] дополнительная предоперационная оценка наличия ССА совместно с оценкой кардиохирургического риска по шкалам STS и EuroSCORE значимо повышала чувствительность прогнозирования однолетней смертности после хирургического вмешательства. Авторы данного исследования также предположили, что «хрупкость» является индикатором биологического старения организма человека, так как корреляций между наличием ССА и возрастными показателями изучаемой выборки выявлено не было. В другом исследовании «хрупкость» не только была независимым предиктором среднесрочной летальности после кардиохирургического вмешательства (относительный риск (ОР) 2,05; 95% ДИ 1,43—2,85), но и повышала чувствительность прогностической шкалы EuroSCORE II (p=0,028) [29].
Учитывая экспоненциальную динамику роста численности населения пожилого и старческого возраста, проблема «хрупкости» с каждым годом возрастает. В первую очередь старческая астения не только ухудшает качество жизни пациентов, но и является предиктором неблагоприятного госпитального прогноза. Так, в нескольких клинических исследованиях была обнаружена первостепенная роль «хрупкости» в развитии различных осложнений и неблагоприятных исходов после оперативных вмешательств. Но до сих пор нет данных относительно наиболее точного метода диагностики ССА в предоперационном периоде. Поскольку имеет место тенденция к увеличению распространенности «хрупкости» среди пациентов, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, требуется проведение ряда клинических исследований, направленных на разработку диагностических и профилактических мер в периоперационном периоде КШ, с целью снижения показателей ранней послеоперационной летальности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.