Введение

Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки (ПРМЖП) является одним из жизнеугрожающих механических осложнений острого инфаркта миокарда (ОИМ). Частота встречаемости ПРМЖП составляет 0,2—3% от общего числа пациентов с ОИМ [1, 2]. ПРМЖП характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом и всегда приводит к тяжелой сердечной недостаточности. В настоящее время только хирургическая коррекция ПРМЖП является методом выбора, поскольку возможности медикаментозной терапии при этом осложнении ОИМ крайне ограниченны и малоэффективны. В то же время, несмотря на успехи кардиохирургии и фармакологии, лечение ПРМЖП сопряжено с высокой госпитальной летальностью и значительной частотой осложнений, особенно при коррекции дефекта в ранние сроки после ОИМ [3—5].

В литературе опубликованы многочисленные сообщения о влиянии различных факторов на выживаемость и риск летального исхода у пациентов с ПРМЖП [6—9]. Предоперационный гемодинамический статус пациента и срок выполнения хирургического вмешательства от момента ОИМ являются наиболее показательными факторами, определяющими прогноз после коррекции ПРМЖП [10, 11]. Однако в литературе сохраняется дискуссия в отношении тактики хирургического лечения пациентов с ПРМЖП в ранние сроки после ОИМ. Поскольку стратификация риска является важным компонентом при оказании качественной медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца, представляется целесообразным изучение факторов, имеющих высокую прогностическую ценность в отношении риска госпитальной летальности у пациентов с ПРМЖП.

Цель исследования — определить наиболее значимые факторы риска летальности у пациентов с ПРМЖП.

Материал и методы

В представленной работе ретроспективно проанализированы данные 88 пациентов с ПРМЖП, госпитализированных для хирургического вмешательства за период 2002—2019 гг. Дооперационная летальность в указанной группе больных составила 4,5% (n=4). Среди пациентов превалировали мужчины (72,3%). Возраст госпитализированных больных варьировал от 29 до 81 года (59,9±9,6 года; Z=0,729, p=0,663). В зависимости от исхода стационарного лечения все пациенты с ПРМЖП разделены на две группы: выжившие и умершие. Среди умерших пациентов вышеуказанная дооперационная летальность составила 17,4%. Анализировали демографические и антропометрические показатели, данные общепринятых клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования, а также коморбидность. Хирургическое лечение включало пластику МЖП в сочетании с аневризмэктомией левого желудочка (ЛЖ) и аортокоронарным шунтированием в соответствии с современным протоколом [7, 12]. Функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности устанавливали в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).

Категориальные переменные представлены в абсолютных числах и в процентах, непрерывные — в виде медианы и межквартильного интервала. Бинарные переменные сравнивали с использованием точного критерия Фишера, непрерывные переменные — критерия Уилкоксона. Взаимосвязи оценивали методом одномерной и множественной логистической регрессии.

Переменные, которые значимо различались между выжившими и умершими пациентами, были введены в одномерный логистический регрессионный анализ. Были получены отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ) и p-значения. Непрерывные переменные, влияющие на смертность, преобразовывали в бинарное значение с точкой отсечения, определяемой ROC-анализом, с целью расчета площади под кривой (AUC, c-статистика) и идентификации наивысшей прогностической ценности. Статистически значимые переменные были введены в модель множественной логистической регрессии для определения факторов, независимо связанных со смертностью. Используя отношения шансов, полученные в модели множественной регрессии, проводили оценку прогнозируемой смертности. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты

Среди 88 пациентов с ПРМЖП летальный исход в течение 30 дней после поступления в стационар зарегистрирован в 26,1% случаев (n=23). Кроме того, проанализирована летальность больных с ПРМЖП в зависимости от сроков выполнения хирургического вмешательства с учетом двухнедельного интервала. Летальность после хирургической коррекции ПРМЖП в первые 2 нед после ОИМ составила 42,1%, начиная с 3-й недели — 10,5—15,8%. В дальнейшем при увеличении этого срока значительных изменений летальности не наблюдали.

Умершие пациенты были старше по сравнению с выжившими (63,3±9,9 и 58,9±9,3 года соответственно). В группе умерших доля пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) в анамнезе (47,8%) более чем в 2 раза превышала таковую в группе выживших (20,0%). Анализ гемодинамического профиля при госпитализации свидетельствовал о существовании различий в значениях индекса шока, частоты сердечных сокращений (ЧСС), распространенности IV ФК сердечной недостаточности по классификации NYHA между умершими и выжившими пациентами с ПРМЖП. Кроме того, между группами пациентов наблюдали различия в показателях систолического артериального давления (САД), конечно-диастолического объема ЛЖ (КДО), в частоте развития отека легких и сроках выполнения хирургического вмешательства после ОИМ (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика групп при госпитализации в зависимости от послеоперационного исхода коррекции ПРМЖП (n=88)

Примечание. СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ФВ ЛЖ — фракция выброса ЛЖ.

С целью выявления факторов, имеющих прогностическую значимость в отношении 30-дневной смертности, проанализированы показатели, имеющие значимые различия при госпитализации (табл. 2).

Таблица 2. Результаты регрессионного анализа показателей больных с ПРМЖП

Одномерный анализ логистической регрессии с последующим ROC-анализом непрерывных переменных для определения оптимальной точки отсечения позволил выявить у пациентов с ПРМЖП факторы риска летального исхода в послеоперационном периоде. Возраст соответствовал AUC 0,659 с оптимальной точкой отсечения 69 лет, срок выполнения операции после ОИМ — AUC 0,761 с оптимальной точкой отсечения 17 сут, индекс шока — AUC 0,784 с оптимальной точкой отсечения 1,2, ЧСС — AUC 0,746 с оптимальной точкой отсечения 100 уд/мин, КДО ЛЖ — AUC 0,663 с оптимальной точкой отсечения 171 мл, САД — AUC 0,692 с оптимальной точкой отсечения <95 мм рт.ст., IV ФК по NYHA — AUC 0,716, наличие отека легких — AUC 0,531, ХБП в анамнезе — AUC 0,639. Переменные, имеющие слабую прогностическую способность (p>0,05) по результатам ROC-анализа (см. табл. 2), не использовали для дальнейшего анализа.

Таким образом, в качестве предикторов послеоперационных летальных исходов у пациентов с ПРМЖП были выбраны 6 параметров. Переменные со статистически значимой прогностической способностью были введены в модель многомерной логистической регрессии (табл. 3).

Таблица 3. Мультифакторный логистический регрессионный анализ показателей пациентов с ПРМЖП

При анализе выявлены значимые переменные, идентифицированные в последующем как факторы риска послеоперационных летальных исходов у пациентов с ПРМЖП. Согласно результатам мультифакторного логистического регрессионного анализа, срок выполнения операции после ОИМ, ЧСС, наличие ХБП в анамнезе, сердечная недостаточность IV ФК по NYHA, значения индекса шока и САД являются независимыми предикторами 30-дневной смертности у пациентов с ПРМЖП.

Предикторы 30-дневной смертности при многомерном регрессионном анализе были объединены в шкалу для оценки риска летального исхода (DH2NS2) у пациентов с ПРМЖП в послеоперационном периоде. Балльную систему оценок разрабатывали на основе значения коэффициентов согласия многовариантного регрессионного анализа, чтобы упростить возможность их применения в клинической практике. На основании этого переменным «индекс шока» и «IV ФК по классификации NYHA» присваивали 2 балла, параметрам «срок выполнения операции после ОИМ», «ЧСС», «ХБП в анамнезе» и «САД» — 1 балл (табл. 4).

Таблица 4. Шкала для прогнозирования 30-дневного летального исхода (DH2NS2) у пациентов с ПРМЖП

Высокий риск послеоперационного летального исхода у пациентов с ПРМЖП тесно взаимосвязан с хирургическим вмешательством в ранние сроки после ОИМ, гемодинамическим статусом при госпитализации, а также коморбидностью больных (наличие ХБП в анамнезе). Согласно нашим данным, накопление баллов DH2NS2 действительно сопровождается увеличением риска летального исхода в послеоперационном периоде (табл. 5).

Таблица 5. Шкала DH2NS2 прогнозируемого риска 30-дневной летальности у пациентов с ПРМЖП

Шкала DH2NS2 характеризовалась площадью под ROC-кривой 0,882 (95% ДИ 0,800—0,965) для прогнозирования послеоперационной смертности у пациентов с ПРМЖП. Оптимальной точкой отсечения с наивысшими чувствительностью (52,0%) и специфичностью (98,5%) была оценка ≥5 баллов. Положительная прогностическая ценность составила 79,0%, отрицательная прогностическая ценность — 94,9% (табл. 6).

Таблица 6. Оценка прогностической значимости шкалы DH2NS2 для прогнозирования 30-дневной смертности у пациентов с ПРМЖП

Примечание. PPV — прогностическая ценность положительного результата; NPV — прогностическая ценность отрицательного результата.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о высоком риске 30-дневной смертности у пациентов с ПРМЖП, имеющих ≥4 балла при госпитализации (79,0%). У пациентов с ПРМЖП оценка ≥5 баллов имела более высокое отношение шансов (8,355; 95% ДИ 65,98—80,0, p<0,001) для летальности по сравнению с оценкой <5 баллов. Более того, пациенты с оценкой <4 баллов имеют высокую вероятность (94,9%) благоприятного прогноза в послеоперационном периоде.

Обсуждение

Ввиду широкой распространенности ишемической болезни сердца, высокой частоты ОИМ и госпитальной летальности при хирургическом лечении ПРМЖП возрастает необходимость в оценке риска смертности в послеоперационном периоде у таких пациентов. Многочисленные работы посвящены изучению факторов риска послеоперационных осложнений и летальности у пациентов с ПРМЖП [6—9]. Однако оценить риск для отдельно взятого пациента с использованием лишь описательных характеристик проблематично, поэтому для прогнозирования риска в клинической практике необходима простая модель. Кроме того, такая модель прогнозирования послеоперационной летальности у пациентов с ПРМЖП может быть использована для оценки эффективности оказания специализированной помощи различными лечебными учреждениями. Таким образом, не вызывают сомнений роль полноценного терапевтического обследования и полнота коррекции комплекса морфологических изменений сердца в целях улучшения качества жизни с учетом проблемы прогнозирования риска послеоперационной летальности при хирургическом лечении ПРМЖП [7, 12].

В исследовании выявлено шесть наиболее значимых клинических факторов в качестве независимых предикторов послеоперационных летальных исходов у пациентов с ПРМЖП (срок выполнения операции после ОИМ, ЧСС, ФК по классификации NYHA, индекс шока, наличие ХБП в анамнезе и САД). Полученные результаты согласуются с данными литературы о высоком риске летальных исходов у пациентов с ПРМЖП при хирургическом вмешательстве в ранние сроки после ОИМ, на фоне гемодинамической нестабильности и коморбидности [8, 13].

В связи с высокой смертностью пациентов с ПРМЖП в отдельных исследованиях были определены факторы, влияющие на выживание больных после хирургической коррекции ПРМЖП [6—9, 13]. Среди них авторы указывают на артериальную гипертензию, высокий класс по Killip при поступлении и ЧСС [10, 11]. В то же время, несмотря на многочисленные исследования, посвященные хирургическому лечению ПРМЖП, выбор тактики такого лечения продолжает оставаться предметом дискуссии. В нашем исследовании летальный исход в течение 30 дней после поступления в стационар зарегистрирован в 26,1% (n=23) случаев, что согласуется с результатами многих работ, посвященных изучению летальности у пациентов после хирургического лечения ПРМЖП [3, 8].

В частности, R. Prêtre и соавт. [8] сообщают о смертности 26% (n=54) в раннем послеоперационном периоде после хирургической коррекции ПРМЖП. Высокую летальность после таких операций связывают с исходной тяжестью клинического состояния и наличием сопутствующей патологии, а также пожилым возрастом больных. Не вызывают сомнений представления о том, что наиболее показательным прогностическим фактором, определяющим послеоперационный исход, является предоперационный гемодинамический статус пациента. Это подтверждают выводы многих авторов, указывающих на прогностическую значимость кардиогенного шока (КШ) в момент госпитализации. Как известно, развитие такого состояния зависит от объема и площади ишемического поражения миокарда [8]. В исследовании SHOCK у больных в состоянии КШ госпитальная смертность после хирургической коррекции ПРМЖП составила 87%, без КШ — 59%. При этом 30-дневная смертность оперированных больных с ПРМЖП в этом исследовании составила около 47% [14].

Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что ранняя выживаемость пациентов с ПРМЖП может быть значительно улучшена путем отсрочки хирургического вмешательства. В то же время рекомендации Американской ассоциации кардиологов указывают на необходимость экстренного хирургического вмешательства независимо от клинического состояния пациента [15]. Таким образом, идеальное время выполнения операции остается предметом дискуссий.

В разработанной шкале для клинической оценки риска летального исхода у пациентов с ПРМЖП независимый предиктор смертности, а именно срок после ОИМ до операции, имеет точку отсечения 17 сут. Анализ летальности пациентов с ПРМЖП указывает на целесообразность выжидательной тактики при условии гемодинамической стабильности таких больных. В пользу этого свидетельствует снижение оперативной летальности с 42,1% до 10,5—15,8% после 3-й недели от момента ОИМ. Согласно нашим результатам, дальнейшая выжидательная тактика себя не оправдывает, так как не уменьшает оперативную летальность у пациентов с ПРМЖП, оперированных в ранние сроки после ОИМ. В то же время решение о необходимости экстренной операции у пациентов с ПРМЖП также должно основываться на возможности стабилизировать показатели системной гемодинамики с помощью медикаментозной терапии и эндоваскулярных методик.

В настоящее время существует шкала-калькулятор EuroSCORE II, которая предназначена для оценки риска неблагоприятного исхода хирургического вмешательства [16, 17]. Полученные нами факторы риска летальности у пациентов с ПРМЖП согласуются со многими факторами, представленными в этой шкале. Однако представленная нами шкала демонстрирует высокую разделяющую способность относительно прогнозирования 30-дневного летального исхода у пациентов с ПРМЖП и является более простой в использовании. Кроме того, в представленной нами шкале учитываются независимые предикторы 30-дневной смертности и их «вес» именно для пациентов с ПРМЖП.

Выводы

В результате проведенного нами исследования определены наиболее значимые предикторы 30-дневной смертности у пациентов с ПРМЖП. Разработанная шкала оценки риска летального исхода является более простой в сравнении с уже существующими шкалами для использования в клинической практике при планировании хирургического вмешательства у пациентов с ПРМЖП. Разработанная шкала позволяет стратифицировать пациентов с ПРМЖП с учетом риска послеоперационного летального исхода, а моделирование исходов оперативного вмешательства будет способствовать оптимизации тактики хирургического лечения больных с ПРМЖП. Учитывая риск летальности, согласно результатам нашего исследования, наиболее целесообразным в тактике ведения больных с ПРМЖП является проведение хирургического вмешательства в срок после 2 нед от момента ОИМ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.