Введение
Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки (ПРМЖП) является одним из жизнеугрожающих механических осложнений острого инфаркта миокарда (ОИМ). Частота встречаемости ПРМЖП составляет 0,2—3% от общего числа пациентов с ОИМ [1, 2]. ПРМЖП характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом и всегда приводит к тяжелой сердечной недостаточности. В настоящее время только хирургическая коррекция ПРМЖП является методом выбора, поскольку возможности медикаментозной терапии при этом осложнении ОИМ крайне ограниченны и малоэффективны. В то же время, несмотря на успехи кардиохирургии и фармакологии, лечение ПРМЖП сопряжено с высокой госпитальной летальностью и значительной частотой осложнений, особенно при коррекции дефекта в ранние сроки после ОИМ [3—5].
В литературе опубликованы многочисленные сообщения о влиянии различных факторов на выживаемость и риск летального исхода у пациентов с ПРМЖП [6—9]. Предоперационный гемодинамический статус пациента и срок выполнения хирургического вмешательства от момента ОИМ являются наиболее показательными факторами, определяющими прогноз после коррекции ПРМЖП [10, 11]. Однако в литературе сохраняется дискуссия в отношении тактики хирургического лечения пациентов с ПРМЖП в ранние сроки после ОИМ. Поскольку стратификация риска является важным компонентом при оказании качественной медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца, представляется целесообразным изучение факторов, имеющих высокую прогностическую ценность в отношении риска госпитальной летальности у пациентов с ПРМЖП.
Цель исследования — определить наиболее значимые факторы риска летальности у пациентов с ПРМЖП.
Материал и методы
В представленной работе ретроспективно проанализированы данные 88 пациентов с ПРМЖП, госпитализированных для хирургического вмешательства за период 2002—2019 гг. Дооперационная летальность в указанной группе больных составила 4,5% (n=4). Среди пациентов превалировали мужчины (72,3%). Возраст госпитализированных больных варьировал от 29 до 81 года (59,9±9,6 года; Z=0,729, p=0,663). В зависимости от исхода стационарного лечения все пациенты с ПРМЖП разделены на две группы: выжившие и умершие. Среди умерших пациентов вышеуказанная дооперационная летальность составила 17,4%. Анализировали демографические и антропометрические показатели, данные общепринятых клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования, а также коморбидность. Хирургическое лечение включало пластику МЖП в сочетании с аневризмэктомией левого желудочка (ЛЖ) и аортокоронарным шунтированием в соответствии с современным протоколом [7, 12]. Функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности устанавливали в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).
Категориальные переменные представлены в абсолютных числах и в процентах, непрерывные — в виде медианы и межквартильного интервала. Бинарные переменные сравнивали с использованием точного критерия Фишера, непрерывные переменные — критерия Уилкоксона. Взаимосвязи оценивали методом одномерной и множественной логистической регрессии.
Переменные, которые значимо различались между выжившими и умершими пациентами, были введены в одномерный логистический регрессионный анализ. Были получены отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ) и p-значения. Непрерывные переменные, влияющие на смертность, преобразовывали в бинарное значение с точкой отсечения, определяемой ROC-анализом, с целью расчета площади под кривой (AUC, c-статистика) и идентификации наивысшей прогностической ценности. Статистически значимые переменные были введены в модель множественной логистической регрессии для определения факторов, независимо связанных со смертностью. Используя отношения шансов, полученные в модели множественной регрессии, проводили оценку прогнозируемой смертности. Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты
Среди 88 пациентов с ПРМЖП летальный исход в течение 30 дней после поступления в стационар зарегистрирован в 26,1% случаев (n=23). Кроме того, проанализирована летальность больных с ПРМЖП в зависимости от сроков выполнения хирургического вмешательства с учетом двухнедельного интервала. Летальность после хирургической коррекции ПРМЖП в первые 2 нед после ОИМ составила 42,1%, начиная с 3-й недели — 10,5—15,8%. В дальнейшем при увеличении этого срока значительных изменений летальности не наблюдали.
Умершие пациенты были старше по сравнению с выжившими (63,3±9,9 и 58,9±9,3 года соответственно). В группе умерших доля пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) в анамнезе (47,8%) более чем в 2 раза превышала таковую в группе выживших (20,0%). Анализ гемодинамического профиля при госпитализации свидетельствовал о существовании различий в значениях индекса шока, частоты сердечных сокращений (ЧСС), распространенности IV ФК сердечной недостаточности по классификации NYHA между умершими и выжившими пациентами с ПРМЖП. Кроме того, между группами пациентов наблюдали различия в показателях систолического артериального давления (САД), конечно-диастолического объема ЛЖ (КДО), в частоте развития отека легких и сроках выполнения хирургического вмешательства после ОИМ (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика групп при госпитализации в зависимости от послеоперационного исхода коррекции ПРМЖП (n=88)
| Показатель | Группа | ||
| Выжившие пациенты с ПРМЖП (n=65) | Умершие пациенты с ПРМЖП (n=23) | p-критерий | |
| Возраст, годы | 58,9±9,3 | 63,3±9,9 | 0,011 |
| Мужской пол, n (%) | 48 (73,8) | 15 (65,2) | 0,433 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 26,9±3,9 | 29,1±6,5 | 0,169 |
| Сердечный индекс, л/мин/м2 | 1,9±0,6 | 2,0±0,8 | 0,182 |
| Индекс мощности сердца, Вт/м2 | 0,38±0,2 | 0,37±0,2 | 0,364 |
| Период между ОИМ и операцией, сут | 75,7±74,6 | 33,1±37,7 | <0,001 |
| СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 80,3±47,9 | 62,3±40,4 | 0,068 |
| ХБП в анамнезе (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2), n (%) | 13 (20,0) | 11 (47,8) | 0,015 |
| ХОБЛ в анамнезе, n (%) | 8 (12,3) | 3 (14,0) | 1,0 |
| Сахарный диабет, n (%) | 19 (29,2) | 12 (52,1) | 0,074 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 18 (27,6) | 3 (13,0) | 0,254 |
| Сердечная недостаточность IV ФК по NYHA, n (%) | 30 (46,1) | 20 (87,0) | <0,001 |
| ФВ ЛЖ, % | 43,4±9,7 | 45,1±12,7 | 0,413 |
| КДО ЛЖ, мл | 203,1±47,1 | 188,3±70,2 | 0,011 |
| Размер ПРМЖП, мм | 17,8±9,9 | 20,1±14,1 | 0,463 |
| Аневризма ЛЖ, n (%) | 16 (24,6) | 4 (17,3) | 0,640 |
| Отек легких, n (%) | 4 (6,1) | 7 (30,4) | <0,001 |
| Элевация сегмента ST, n (%) | 16 (24,6) | 7 (30,3) | 0,591 |
| ЧСС, уд/мин | 81,5±13,4 | 94,5±14,2 | 0,002 |
| САД, мм рт.ст. | 116,4±19,1 | 106,1±17,7 | 0,003 |
| Пульсовое давление, мм рт ст. | 40,7±13,1 | 34,8±14,7 | 0,052 |
| Индекс шока, ЧСС/САД | 0,9±0,2 | 1,2±0,2 | <0,001 |
Примечание. СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ФВ ЛЖ — фракция выброса ЛЖ.
С целью выявления факторов, имеющих прогностическую значимость в отношении 30-дневной смертности, проанализированы показатели, имеющие значимые различия при госпитализации (табл. 2).
Таблица 2. Результаты регрессионного анализа показателей больных с ПРМЖП
| Показатель | ОШ | 95% ДИ | p-критерий |
| Возраст | 0,988 | 0,966—1,004 | 0,051 |
| Период между ОИМ и операцией | 1,119 | 0,983—1,338 | <0,001 |
| ЧСС | 4,079 | 1,032—18,98 | <0,001 |
| ХБП в анамнезе | 2,721 | 0,833—14,20 | 0,013 |
| КДО ЛЖ | 0,015 | 1,516—399,7 | 0,268 |
| IV ФК по классификации NYHA | 0,937 | 0,840—1,009 | 0,003 |
| Отек легких | 0,988 | 0,966—1,004 | 0,601 |
| Индекс шока | 1,119 | 0,983—1,338 | <0,001 |
| САД | 4,079 | 1,032—18,98 | 0,030 |
Одномерный анализ логистической регрессии с последующим ROC-анализом непрерывных переменных для определения оптимальной точки отсечения позволил выявить у пациентов с ПРМЖП факторы риска летального исхода в послеоперационном периоде. Возраст соответствовал AUC 0,659 с оптимальной точкой отсечения 69 лет, срок выполнения операции после ОИМ — AUC 0,761 с оптимальной точкой отсечения 17 сут, индекс шока — AUC 0,784 с оптимальной точкой отсечения 1,2, ЧСС — AUC 0,746 с оптимальной точкой отсечения 100 уд/мин, КДО ЛЖ — AUC 0,663 с оптимальной точкой отсечения 171 мл, САД — AUC 0,692 с оптимальной точкой отсечения <95 мм рт.ст., IV ФК по NYHA — AUC 0,716, наличие отека легких — AUC 0,531, ХБП в анамнезе — AUC 0,639. Переменные, имеющие слабую прогностическую способность (p>0,05) по результатам ROC-анализа (см. табл. 2), не использовали для дальнейшего анализа.
Таким образом, в качестве предикторов послеоперационных летальных исходов у пациентов с ПРМЖП были выбраны 6 параметров. Переменные со статистически значимой прогностической способностью были введены в модель многомерной логистической регрессии (табл. 3).
Таблица 3. Мультифакторный логистический регрессионный анализ показателей пациентов с ПРМЖП
| Показатель | ОШ | 95% ДИ | p-критерий |
| Период между ОИМ и операцией | 0,988 | 0,966—1,004 | <0,001 |
| ЧСС | 1,119 | 0,983—1,338 | |
| ХБП в анамнезе | 4,079 | 1,032—18,98 | |
| IV ФК по NYHA | 2,721 | 0,833—14,20 | |
| Индекс шока (ЧСС/САД) | 0,015 | 1,516—399,7 | |
| САД | 0,937 | 0,840—1,009 |
При анализе выявлены значимые переменные, идентифицированные в последующем как факторы риска послеоперационных летальных исходов у пациентов с ПРМЖП. Согласно результатам мультифакторного логистического регрессионного анализа, срок выполнения операции после ОИМ, ЧСС, наличие ХБП в анамнезе, сердечная недостаточность IV ФК по NYHA, значения индекса шока и САД являются независимыми предикторами 30-дневной смертности у пациентов с ПРМЖП.
Предикторы 30-дневной смертности при многомерном регрессионном анализе были объединены в шкалу для оценки риска летального исхода (DH2NS2) у пациентов с ПРМЖП в послеоперационном периоде. Балльную систему оценок разрабатывали на основе значения коэффициентов согласия многовариантного регрессионного анализа, чтобы упростить возможность их применения в клинической практике. На основании этого переменным «индекс шока» и «IV ФК по классификации NYHA» присваивали 2 балла, параметрам «срок выполнения операции после ОИМ», «ЧСС», «ХБП в анамнезе» и «САД» — 1 балл (табл. 4).
Таблица 4. Шкала для прогнозирования 30-дневного летального исхода (DH2NS2) у пациентов с ПРМЖП
| Показатель | Значение | Балл |
| День от ОИМ до операции, сут | <17 | 1 |
| ЧСС, уд/мин | >100 | 1 |
| ХБП в анамнезе | Да | 1 |
| IV ФК по классификации NYHA | Да | 2 |
| Индекс шока (ЧСС/САД) | >1,2 | 2 |
| САД, мм рт.ст. | <95 | 1 |
Высокий риск послеоперационного летального исхода у пациентов с ПРМЖП тесно взаимосвязан с хирургическим вмешательством в ранние сроки после ОИМ, гемодинамическим статусом при госпитализации, а также коморбидностью больных (наличие ХБП в анамнезе). Согласно нашим данным, накопление баллов DH2NS2 действительно сопровождается увеличением риска летального исхода в послеоперационном периоде (табл. 5).
Таблица 5. Шкала DH2NS2 прогнозируемого риска 30-дневной летальности у пациентов с ПРМЖП
| DH2NS2, баллы | Прогнозируемая 30-дневная летальность, % | 95% ДИ |
| 0 | 2,0 | 1,8—2,2 |
| 1 | 5,2 | 3,9—6,0 |
| 2 | 12,8 | 10,9—14,0 |
| 3 | 28,2 | 25,9—30,0 |
| 4 | 51,2 | 45,9—60,0 |
| 5 | 73,7 | 65,9—80,0 |
| 6 | 88,2 | 85,9—90,0 |
| 7 | 95,2 | 92,9—97,9 |
| 8 | 98,2 | 98,0—100,0 |
Шкала DH2NS2 характеризовалась площадью под ROC-кривой 0,882 (95% ДИ 0,800—0,965) для прогнозирования послеоперационной смертности у пациентов с ПРМЖП. Оптимальной точкой отсечения с наивысшими чувствительностью (52,0%) и специфичностью (98,5%) была оценка ≥5 баллов. Положительная прогностическая ценность составила 79,0%, отрицательная прогностическая ценность — 94,9% (табл. 6).
Таблица 6. Оценка прогностической значимости шкалы DH2NS2 для прогнозирования 30-дневной смертности у пациентов с ПРМЖП
| Балл | Чувствительность | 95% ДИ | Специфичность | 95% ДИ | PPV | 95% ДИ | NPV | 95% ДИ |
| ≥0 | 100,0 | 86,3—100,0 | 0 | 0—5,5 | 10,0 | 10,0—10,0 | ||
| >1 | 96,0 | 79,6—99,9 | 47,69 | 35,1—60,5 | 16,9 | 13,8—20,7 | 99,1 | 93,9—99,9 |
| >2 | 96,0 | 79,6—99,9 | 52,31 | 39,5—64,9 | 18,3 | 14,6—22,6 | 99,2 | 94,4—99,9 |
| >3 | 84,0 | 63,9—95,5 | 66,15 | 53,4—77,4 | 21,6 | 15,9—28,7 | 97,4 | 93,7—98,9 |
| >4 | 72,0 | 50,6 87,9 | 90,77 | 81,0—96,5 | 46,4 | 28,0—65,9 | 96,7 | 93,9—98,2 |
| >5 | 52,0 | 31,3—72,2 | 98,46 | 91,7—100,0 | 79,0 | 34,1—96,5 | 94,9 | 92,5—96,5 |
| >6 | 36,0 | 18,0—57,5 | 100,0 | 94,5—100,0 | 100,0 | 93,4 | 91,3—95,0 | |
| >7 | 0 | 0—13,7 | 100,0 | 94,5—100,0 | 100,0 | 90,0 | 90,0—90,0 | |
| >8 | 0 | 0—13,7 | 100,0 | 94,5—100,0 | 100,0 | 90,0 | 90,0—90,0 |
Примечание. PPV — прогностическая ценность положительного результата; NPV — прогностическая ценность отрицательного результата.
Результаты проведенного анализа свидетельствуют о высоком риске 30-дневной смертности у пациентов с ПРМЖП, имеющих ≥4 балла при госпитализации (79,0%). У пациентов с ПРМЖП оценка ≥5 баллов имела более высокое отношение шансов (8,355; 95% ДИ 65,98—80,0, p<0,001) для летальности по сравнению с оценкой <5 баллов. Более того, пациенты с оценкой <4 баллов имеют высокую вероятность (94,9%) благоприятного прогноза в послеоперационном периоде.
Обсуждение
Ввиду широкой распространенности ишемической болезни сердца, высокой частоты ОИМ и госпитальной летальности при хирургическом лечении ПРМЖП возрастает необходимость в оценке риска смертности в послеоперационном периоде у таких пациентов. Многочисленные работы посвящены изучению факторов риска послеоперационных осложнений и летальности у пациентов с ПРМЖП [6—9]. Однако оценить риск для отдельно взятого пациента с использованием лишь описательных характеристик проблематично, поэтому для прогнозирования риска в клинической практике необходима простая модель. Кроме того, такая модель прогнозирования послеоперационной летальности у пациентов с ПРМЖП может быть использована для оценки эффективности оказания специализированной помощи различными лечебными учреждениями. Таким образом, не вызывают сомнений роль полноценного терапевтического обследования и полнота коррекции комплекса морфологических изменений сердца в целях улучшения качества жизни с учетом проблемы прогнозирования риска послеоперационной летальности при хирургическом лечении ПРМЖП [7, 12].
В исследовании выявлено шесть наиболее значимых клинических факторов в качестве независимых предикторов послеоперационных летальных исходов у пациентов с ПРМЖП (срок выполнения операции после ОИМ, ЧСС, ФК по классификации NYHA, индекс шока, наличие ХБП в анамнезе и САД). Полученные результаты согласуются с данными литературы о высоком риске летальных исходов у пациентов с ПРМЖП при хирургическом вмешательстве в ранние сроки после ОИМ, на фоне гемодинамической нестабильности и коморбидности [8, 13].
В связи с высокой смертностью пациентов с ПРМЖП в отдельных исследованиях были определены факторы, влияющие на выживание больных после хирургической коррекции ПРМЖП [6—9, 13]. Среди них авторы указывают на артериальную гипертензию, высокий класс по Killip при поступлении и ЧСС [10, 11]. В то же время, несмотря на многочисленные исследования, посвященные хирургическому лечению ПРМЖП, выбор тактики такого лечения продолжает оставаться предметом дискуссии. В нашем исследовании летальный исход в течение 30 дней после поступления в стационар зарегистрирован в 26,1% (n=23) случаев, что согласуется с результатами многих работ, посвященных изучению летальности у пациентов после хирургического лечения ПРМЖП [3, 8].
В частности, R. Prêtre и соавт. [8] сообщают о смертности 26% (n=54) в раннем послеоперационном периоде после хирургической коррекции ПРМЖП. Высокую летальность после таких операций связывают с исходной тяжестью клинического состояния и наличием сопутствующей патологии, а также пожилым возрастом больных. Не вызывают сомнений представления о том, что наиболее показательным прогностическим фактором, определяющим послеоперационный исход, является предоперационный гемодинамический статус пациента. Это подтверждают выводы многих авторов, указывающих на прогностическую значимость кардиогенного шока (КШ) в момент госпитализации. Как известно, развитие такого состояния зависит от объема и площади ишемического поражения миокарда [8]. В исследовании SHOCK у больных в состоянии КШ госпитальная смертность после хирургической коррекции ПРМЖП составила 87%, без КШ — 59%. При этом 30-дневная смертность оперированных больных с ПРМЖП в этом исследовании составила около 47% [14].
Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что ранняя выживаемость пациентов с ПРМЖП может быть значительно улучшена путем отсрочки хирургического вмешательства. В то же время рекомендации Американской ассоциации кардиологов указывают на необходимость экстренного хирургического вмешательства независимо от клинического состояния пациента [15]. Таким образом, идеальное время выполнения операции остается предметом дискуссий.
В разработанной шкале для клинической оценки риска летального исхода у пациентов с ПРМЖП независимый предиктор смертности, а именно срок после ОИМ до операции, имеет точку отсечения 17 сут. Анализ летальности пациентов с ПРМЖП указывает на целесообразность выжидательной тактики при условии гемодинамической стабильности таких больных. В пользу этого свидетельствует снижение оперативной летальности с 42,1% до 10,5—15,8% после 3-й недели от момента ОИМ. Согласно нашим результатам, дальнейшая выжидательная тактика себя не оправдывает, так как не уменьшает оперативную летальность у пациентов с ПРМЖП, оперированных в ранние сроки после ОИМ. В то же время решение о необходимости экстренной операции у пациентов с ПРМЖП также должно основываться на возможности стабилизировать показатели системной гемодинамики с помощью медикаментозной терапии и эндоваскулярных методик.
В настоящее время существует шкала-калькулятор EuroSCORE II, которая предназначена для оценки риска неблагоприятного исхода хирургического вмешательства [16, 17]. Полученные нами факторы риска летальности у пациентов с ПРМЖП согласуются со многими факторами, представленными в этой шкале. Однако представленная нами шкала демонстрирует высокую разделяющую способность относительно прогнозирования 30-дневного летального исхода у пациентов с ПРМЖП и является более простой в использовании. Кроме того, в представленной нами шкале учитываются независимые предикторы 30-дневной смертности и их «вес» именно для пациентов с ПРМЖП.
Выводы
В результате проведенного нами исследования определены наиболее значимые предикторы 30-дневной смертности у пациентов с ПРМЖП. Разработанная шкала оценки риска летального исхода является более простой в сравнении с уже существующими шкалами для использования в клинической практике при планировании хирургического вмешательства у пациентов с ПРМЖП. Разработанная шкала позволяет стратифицировать пациентов с ПРМЖП с учетом риска послеоперационного летального исхода, а моделирование исходов оперативного вмешательства будет способствовать оптимизации тактики хирургического лечения больных с ПРМЖП. Учитывая риск летальности, согласно результатам нашего исследования, наиболее целесообразным в тактике ведения больных с ПРМЖП является проведение хирургического вмешательства в срок после 2 нед от момента ОИМ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.