Введение

Активное внедрение в клинику микрохирургической техники дало возможность в настоящее время осуществлять реконструкцию сосудов любого калибра и выполнять полную реваскуляризацию миокарда даже у тяжелых пациентов с множественными окклюзиями, диффузным поражением и стентированием в анамнезе [1]. Несмотря на то что выполненные с использованием микроскопа анастомозы в большинстве случаев обеспечивали клинический успех и хорошие ранние послеоперационные результаты, некоторые хирурги до сих пор ставят под сомнение необходимость шунтирования «мелких», не указанных в рекомендациях, коронарных артерий (КА) (диаметром менее 1,5 мм). Однако детального сравнительного анализа результатов по этой проблеме до настоящего времени не проводилось [2, 3].

Для изучения эффективности тактики полной микрохирургической коронарной реваскуляризации нами изучены госпитальные результаты коронарного шунтирования (КШ) у больных с диаметром КА менее 1,5 мм по сравнению с пациентами с более крупными сосудами в относительно однородных группах, псевдорандомизированных по значимым клиническим параметрам.

Материал и методы

Выполнено одноцентровое проспективное исследование с ретроспективной псевдорандомизацией. В исследование включены все больные с клиникой стенокардии напряжения II—IV класса по CCS и многососудистым поражением КА, перенесшие плановое изолированное КШ в период с января 2018 г. по декабрь 2020 г. Из исследования были исключены больные с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, тяжелой легочной гипертензией, низкой фракцией выброса левого желудочка (<35%), наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, больные с инфарктом миокарда давностью менее 1,5 мес, сочетанными или ранее перенесенными операциями на сердце и сосудах. Для объективности результатов не учитывали пациентов с операциями, выполненными без искусственного кровообращения (ИК).

Таким образом, в исследование включены 460 больных, которые были разделены на две группы. В исследуемую группу включали больных с множественным поражением двух и более КА диаметром менее 1,5 мм в области анастомозов (1-я группа, n=105). Группа сравнения была представлена пациентами с диаметром целевых артерий более 1,5 мм в зоне анастомозов (2-я группа, n=355).

Отобранные пациенты были рассмотрены по 18 признакам. В ходе анализа выявлено, что пациенты в исследуемой группе были старше, чем в группе сравнения (65,0±9,1 и 62,5±8,1 года, p=0,007) с достоверно большей долей больных со стенокардией 3 класса по NYHA (82 (78,1%) против 240 (67,6%), p=0,040), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ I ст.) (12 (11,4%) против 14 (3,9%), p=0,007), мультифокальным атеросклерозом (47 (44,8%) против 103 (29,0%), p=0,003), нарушением мозгового кровообращения в анамнезе (10 (9,5%) против 11 (3,1%), p=0,013) и хронической болезнью почек (ХБП) ≤3А ст. (7 (6,7%) против 7 (2,0%), p=0,022). Среди них достоверно чаще встречались больные с высокими (>32) значениями Syntax score (85 (81,0%) против 206 (58,0%), p<0,001), STS score (0,8±0,4 против 0,7±0,3, p=0,006) и худшими показателями скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (84,9±19,6 против 94±20,3 мл/мин, p<0,001). По прочим критериям группы сопоставимы.

Учитывая разнородность исходных групп, нами принято решение о выполнении псевдорандомизации (propensity score matching). Минимальный расчетный размер каждой сравниваемой группы составил 100 пациентов по формуле Лера. Группы проанализированы по 18 параметрам (конфаундерам). Полученный результат представлен в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных после псевдорандомизации

Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ФВ — фракция выброса, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс.

Хирургическая тактика

Все операции выполнены двумя бригадами опытных хирургов под эндотрахеальной анестезией через срединную стернотомию в условиях умеренной гипотермии (34°C) и ИК с кардиоплегией раствором «Кустодиол». Для дистальных анастомозов применяли операционный микроскоп и нити 8-9/0 с иглами 6,5 мм. Всем пациентам проводили полную анатомическую реваскуляризацию миокарда, а именно шунтирование и реконструкцию минимум одного сосуда в зоне кровоснабжения основных трех коронарных ветвей независимо от тяжести поражения артерии (формирование анастомозов с артериями диаметром менее 1,5 мм (до 0,5 мм) с одномоментной эндартерэктомией при наличии окклюзии или кальциноза).

В качестве стандарта при шунтировании бассейна левой коронарной артерии использовали левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА). Правую внутреннюю грудную артерию (ПВГА) применяли по показаниям у пациентов моложе 60 лет без ожирения и сахарного диабета. Также использовали трансплантаты из больших и малых подкожных вен нижних конечностей. В случае отсутствия пригодных для шунтов вен использовали лучевые артерии.

Двойную антиагрегантную терапию аспирином с клопидогрелем назначали при реконструкции артерий диаметром менее 1,5 мм в зоне анастомозов или в случае формирования пролонгированных анастомозов. Остальным больным была назначена стандартная монотерапия ацетилсалициловой кислотой. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений после операции дополнительно вводили эноксапарин натрия в течение 2—4 сут. При необходимости эндартерэктомии к терапии аспирином добавляли 6-месячную антикоагулянтную терапию варфарином под контролем международного нормализованного отношения (целевые значения 2,0—3,0).

Результаты

При анализе операционных данных выявлено, что общее и среднее число дистальных анастомозов было выше в исследуемой группе. Тем не менее статистически значимая разница отсутствовала (табл. 2). Число анастомозов с применением ВГА было примерно одинаковым, в то же время из-за плохого качества аутовен у 18 пациентов с диаметром КА ≤1,5 мм были использованы лучевые артерии. В основной группе достоверно чаще выполняли секвенциальные и Y-образные анастомозы (57/418 против 26/371), пролонгированную ангиопластику (37/418 против 6/371), эндартерэктомию (19/418 против 3/371).

Таблица 2. Характеристики операций

Примечание. ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия, ПНА — передняя нисходящая артерия, ПВГА — правая внутренняя грудная артерия, ЛА — лучевая артерия.

При изучении интраоперационных показателей нами отмечено, что достоверно худшие показатели в исследуемой группе наблюдаются преимущественно при анастомозах с КА ≤1 мм, в связи с чем для получения объективных данных нами принято решение выделить подгруппу больных с поражением двух и более КА диаметром ≤1 мм.

Большая частота использования сложных методик (секвенциальные анастомозы, эндартерэктомии) в исходной группе обусловила увеличение продолжительности ишемии миокарда и, соответственно, ИК (табл. 3). Объем интраоперационно восполняемой кровопотери также достоверно выше в 1-й группе, вероятно, по причине проводимой ранней агрессивной антитромботической терапии, что ожидаемо сопровождалось более высокой частотой использования эритроцитарной массы (без статистической значимости).

Таблица 3. Интраоперационные показатели

При изучении результатов у пациентов с КА ≤1 мм обращает на себя внимание то, что время ишемии, ИК, а также восполняемая кровопотеря достоверно выше как по сравнению с пациентами с анастомозами к КА ≤1,5 мм, так и по сравнению с контрольной группой.

Средний послеоперационный койко-день выше у пациентов с КА малого диаметра. В группе с КА ≤1 мм диагностирован 1 случай периоперационного инфаркта миокарда с последующим летальным исходом. Частота других неблагоприятных событий, таких как ОНМК, острая почечная недостаточность, нарушения ритма сердца, сопоставима между группами (табл. 4).

Таблица 4. Госпитальные результаты

Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, ИМ — инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

Всем больным в исследуемой группе в течение 1 мес после операции была запланирована КТ-шунтография. За исключением 1 пациента с летальным исходом выполнено 99 контрольных шунтографий, данные которых представлены в табл. 5. К несостоятельным относили шунты, в которых на любом из участков диагностированы сужения просвета более чем на 50% либо окклюзия шунта. Помимо этого, к несостоятельным отнесены диффузные сужения просвета ВГА <1 мм по типу string sign («натянутая струна») [4].

Таблица 5. Результаты шунтографий в основной группе

Примечание. ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия, ПВГА — правая внутренняя грудная артерия, ПКА — правая коронарная артерия, ОА — огибающая артерия, ИМА — интермедиарная артерия, ПНА — передняя нисходящая артерия.

Зарегистрировано 2 случая окклюзии аутовенозных шунтов к диагональной артерии (ДА) диаметром ≤1,5 мм и 8 случаев закрытия шунтов к КА ≤1 мм (p=0,005). При этом в 1 случае отмечали заполнение шунта (ПВГА) контрастным веществом до дистальной трети с последующим конкурентным кровотоком из правой коронарной артерии. В 1 случае была окклюзия ДА второго порядка после секвенциального маммарокоронарного анастомоза (ПНА+ДА2) в месте наложения и дистальнее анастомоза при сохранении проходимости ПНА. В 6 случаях наблюдали окклюзию аутовенозных шунтов, при этом в 2 случаях имела место окклюзия одной из бранш Y-конструкции.

Обсуждение

Постоянный рост числа эндоваскулярных вмешательств на КА и новые возможности длительной клинической стабилизации больных с ИБС с помощью консервативной терапии привели к постепенному изменению профиля пациентов, направляемых на КШ [5]. За последние годы средний возраст больных увеличился, значительно возрос поток пациентов с множественными стентированиями и длительным течением сахарного диабета в анамнезе. В результате этого большинство сегодняшних кандидатов на КШ преимущественно представлены больными с множественными и протяженными окклюзиями КА, диффузными дистальными поражениями и «плохим» периферическим коронарным руслом [6], которым часто уже было отказано в операции в региональных учреждениях.

Используемая с начала 1980-х годов микрохирургическая техника дает возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда у пациентов с КА диаметром ≤1,5 мм [7, 8]. Однако, несмотря на доказанную зависимость продолжительности жизни и рецидива стенокардии от степени реваскуляризации [9, 10], большинство хирургов до сих пор сомневаются в целесообразности выполнения операций на артериях малого диаметра, указывая на худшие ранние и отдаленные результаты [2, 3].

Одной из причин худших прогнозов является высокий риск стенозирования и окклюзии шунтов у таких больных как в раннем, так и в отдаленном периоде после операции по сравнению с результатами у пациентов с «крупными» КА [11, 12]. Среди факторов, оказывающих влияние на возникновение стенозов, стоит выделить несовершенство техники наложения коронарного анастомоза и худшие условия кровотока в анастомозах с мелкими КА. Нивелировать технические погрешности возможно с применением большого оптического увеличения и тонкого шовного материала [8, 13].

За исключением группы пациентов с КА ≤1 мм, среди которых зарегистрирован единичный случай послеоперационного ИМ с последующим летальным исходом, а также большей частоты окклюзий шунтов в послеоперационном периоде, в целом выживаемость и число послеоперационных осложнений между больными с КА менее и более 1,5 мм в нашей работе были сходными. При выборе тактики операции стоит учитывать, что шунтирование артерий диаметром ≤1,5 мм часто сопряжено с применением сложных методик, требующих опыта и высокой квалификации хирурга (секвенциальные и Y-конструкции, пролонгированные анастомозы с шунтопластикой, единичные и множественные эндартерэктомии), что приводит к увеличению объема операции [14—17]. По результатам проведенной в исследуемой группе шунтографии аутоартериальные анастомозы показали себя лучше, чем анастомозы из аутовен, что также соответствует данным других исследований [18—20].

В нашем исследовании мы использовали двойную антиагрегантную терапию аспирином с клопидогрелем при реконструкции артерий менее 1,5 мм в зоне анастомозов или в случае формирования пролонгированных анастомозов. При необходимости эндартерэктомии к терапии аспирином добавляли 6-месячную антикоагулянтную терапию варфарином. В иностранных источниках использование режимов антитромботической терапии отличается (от двойной антиагрегантной терапии аспирином и клопидогрелем с пожизненной монотерапией варфарином в случае эндартерэктомии [20, 21] до усиленной антитромботической терапии после шунтопластики [22]). По данным Европейского общества кардиологов от 2019 г., добавление второго антитромботического препарата к аспирину следует рассмотреть при наличии высокого риска ишемических событий, но только в случае низкого или умеренного риска кровотечения [23, 24].

Таким образом, наши данные впервые продемонстрировали, что выполнение полной реваскуляризации миокарда у пациентов с диаметром КА ≤1,5 мм в нивелированных по прогностически значимым характеристикам группах позволяет достичь удовлетворительных госпитальных результатов операций, сопоставимых с результатами КШ у пациентов с артериями большего диаметра.

Заключение

Наше исследование свидетельствует о целесообразности полной реваскуляризации миокарда у больных с диаметром КА ≤1,5 мм, несмотря на большую продолжительность и сложность вмешательств. В то же время шунтирование КА диаметром ≤1 мм показало худшие госпитальные результаты и большую частоту окклюзий шунтов в госпитальном периоде. Для окончательных выводов требуется дальнейшее изучение этой проблемы в отдаленном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.