Введение
Ишемическая митральная недостаточность (ИМН) значительно утяжеляет прогноз лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [1]. Подход к лечению ИМН достаточно сложный и до настоящего времени является предметом споров. Частота встречаемости ИМН составляет от 20 до 30% среди всех пациентов с ИБС [2]. Не вызывает сомнений, что при митральной недостаточности (МН) тяжелой степени необходимо выполнять вмешательство на митральном клапане (МК). Предметом дискуссии является только выбор хирургической методики. Несмотря на актуальность вопроса и достаточное количество исследований, оптимальная тактика хирургического лечения не определена до настоящего времени. По данным нескольких научных исследований, реконструкция МК демонстрирует лучшие результаты в раннем послеоперационном периоде, в то время как в отдаленном периоде достаточно часто возникает клапанная недостаточность. При этом существенной разницы между методами реконструкции не выявлено [3—8]. Результаты исследований получились достаточно разными и неоднозначными, так как включенные исследования имели разные данные и показатели. В большинстве случаев изучали только выживаемость без оценки прогрессирования МН.
В представленном исследовании выполнен анализ результатов хирургического лечения пациентов с ИМН тяжелой степени с учетом эхокардиографических показателей в отдаленном послеоперационном периоде.
Цель исследования — сравнительная оценка результатов различных методик хирургического лечения функциональной митральной недостаточности (ФМН) ишемического генеза — протезирования митрального клапана (механическим или биологическим искусственным клапаном) и клапансохраняющих операций («гиперкоррекция», undersized ring annuloplasty).
Материал и методы
Алгоритм поиска информации включал медицинскую базу данных MEDLINE и другие библиографические базы данных (Science Citation Index, Mediasphera) с использованием поисковых запросов и ключевых слов. С целью оценки искомых данных использовали поисковую стратегию PICO (см. рисунок).
Поисковая стратегия PICO.
Ключевые слова: severe mitral insufficiency, ischemic mitral regurgitation, functional mitral regurgitation, mitral valve reconstruction, mitral valve repair, annuloplasty, mitral valve replacement, heart valve prosthesis implantation, repair versus replacement, results, mitral regurgitation recurrence, ventricular remodeling, left ventricular function, ишемическая митральная недостаточность, функциональная митральная недостаточность, реконструкция митрального клапана, аннулопластика митрального клапана, протезирование митрального клапана, возврат митральной недостаточности.
Дизайн статей соответствовал когортным исследованиям (клинические исследования, рандомизированные контролируемые исследования, нерандомизированные контролируемые исследования).
Несмотря на распространенность ИМН и обилие публикаций по данной теме, до настоящего времени неясен вопрос о долговечности реконструкции МК при хронической ФМН ишемического генеза. Отличия в методологии оценки выраженности МН могут также сказываться на итоговых результатах. Исследования, в которые были включены пациенты с хирургически неэффективной реконструкцией или с исходной умеренной степенью МН, не рассматривались.
В несистематический обзор включены только те исследования, в которых адекватно представлены исходные данные (степень митральной регургитации, сократительная функция левого желудочка (ЛЖ), объемные и линейные показатели полостей сердца), а также использовались сопоставимые методологические подходы к оценке МН. В свою очередь клиническое состояние пациента при госпитализации в значительной степени может определять исход лечения. Поскольку вышеперечисленные причины могут определять результаты хирургического лечения, очевидно, что в обзор могут быть включены только те клинические исследования, в которых имеются данные сведения.
В качестве клапансохраняющей операции при ИМН мы рассматривали методику «гиперкоррекции» с использованием жесткого опорного кольца. В незначительном количестве (<5%) исследований представлено использование дополнительных реконструктивных методик, в частности техника Alfieri или резекция вторичных хорд. При протезировании МК имплантация осуществлялась с сохранением подклапанных структур и использованием механических и биологических протезов.
Следует также подчеркнуть, что число пациентов, включенных в исследования, не являлось для нас определяющим фактором отбора. Таким образом, нами определены следующие критерии включения/исключения (табл. 1).
Таблица 1. Поисковая стратегия
| Критерии включения | Критерии исключения |
| Методология оценки МН | МН неишемической этиологии |
| Клиническое состояние при госпитализации (по системе NYHA) | Органические изменения митрального аппарата |
| Период наблюдения за больными (не менее 1 года) | МН умеренной степени |
| Возврат МН | Кардиомиопатия неишемической этиологии |
| Клинические исходы | |
| Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде | |
| Ремоделирование ЛЖ |
Результаты
При первичном отборе было получено 912 статей, из них 42 непосредственно соответствовали поставленной цели поиска. Основываясь на анализе заголовков и аннотаций, согласно критериям включения отобрано 14 статей. Оценка полнотекстовых копий привела к исключению 9 публикаций по причине отсутствия заданных данных. Таким образом, для окончательной оценки оставлено 4 статьи, представленных в табл. 2.
Таблица 2. Исследования для анализа
| Исследование | Выборка | Особенности | Результат |
| D. Goldstein и соавт. [9] 2016 РКИ Средний период наблюдения — 2 года | ПлМК — 126 ПМК — 125 Всего — 251 | ПМК с сохранением подклапанных структур задней митральной створки | Статистически значимой разницы между методами практически не выявлено. Несколько лучшее, но статистически незначимое, самочувствие у пациентов после ПМК в отдаленном послеоперационном периоде. Необходимо отметить достаточно высокую частоту рецидива МН после ПлМК — 58,8% |
| R. Lorusso и соавт. [10] 2013 НРКИ Средний период наблюдения — 3,9 года | ИМН + ФВ ЛЖ <40% ПМК — 298 ПлМК — 708 Всего — 1006 | Выбор типа вмешательства на усмотрение хирурга | По результатам исследования авторы пришли к выводу, что ПМК имеет некоторое преимущество перед ПлМК с точки зрения свободы от реопераций при сопоставимых клапан-ассоциированных осложнениях |
| E. Grossi и соавт. [11] НРКИ 2001 Средний период наблюдения — 1,2 года | ПлМК — 152 ПМК — 71 (биопротезы — 82%) Всего — 223 | ПМК выполнялось с сохранением подклапанных структур задней митральной створки | Пациенты, которым выполнили реконструкции МК, имели меньшее количество клапан-ассоциированных осложнений. По результатам исследования реконструкция имеет преимущества перед ПМК |
| V. Chan и соавт. [12] 2011 НРКИ Средний период наблюдения — 2,5±2,1 года | ПлМК — 65 ПМК — 65 (биопротезы — 73,8%) Всего — 130 | В основном встречался IIIb тип ИМН | Возврат МН умеренной степени достоверно чаще после реконструктивных вмешательств |
Примечание. Здесь и далее: ПлМК — пластика МК, ПМК — протезирование МК, РКИ — рандомизированное контролируемое исследование, НРКИ — нерандомизированное контролируемое исследование, ФВ — фракция выброса.
Вышеперечисленные исследования включали всего 1610 пациентов, из них у 65,3% (n=1051) выполнена реконструкция МК, у 34,7% (n=559) — протезирование МК.
В отдаленном послеоперационном периоде, по данным 2 исследований, достоверно чаще отмечен возврат МН после реконструкции МК [9, 10] (табл. 3).
Таблица 3. Рецидив митральной регургитации в отдаленном послеоперационном периоде (МН ≥2 ст.)
| Исследование | Период наблюдения | ПлМК | ПМК | p-критерий |
| D. Goldstein и соавт. [9] | 2 года | 58,8% | 3,8% | <0,05 |
| R. Lorusso и соавт. [10] | 3,9 года | 25% | 6,1% | <0,05 |
| E. Grossi и соавт. [11] | 1,2 года | 18% | Нет данных | — |
| V. Chan и соавт. [12] | 2,5±2,1 года | 14,3±3,2% | 9,1±1,3% | >0,05 |
Данные о реоперациях в отдаленном послеоперационном периоде имеются лишь в 2 исследованиях [9, 10]. По данным D. Goldstein и соавт. [9], процент реопераций не такой высокий, как в исследовании R. Lorusso и соавт. [10] (3,2 и 0,8% против 46,2 и 31,3% для реконструкции и протезирования МК соответственно) (табл. 4).
Таблица 4. Повторные операции
| Исследование | Период наблюдения | ПлМК | ПМК | p-критерий |
| D. Goldstein и соавт. [9] | 2 года | 3,2% | 0,8% | >0,05 |
| R. Lorusso и соавт. [10] | 3,9 года | 46,2% | 31,3% | <0,05 |
| E. Grossi и соавт. [11] | 1,2 года | Нет данных | Нет данных | - |
| V. Chan и соавт. [12] | 2,5±2,1 года | Нет данных | Нет данных | - |
Качество жизни пациентов после операции не зависит от использованной хирургической методики, по данным большинства авторов (табл. 5) [9—12].
Таблица 5. Качество жизни по классификации NYHA
| Исследование | Период наблюдения | Комментарий |
| D. Goldstein и соавт. [9] | 2 года | Статистически значимой разницы не выявлено |
| R. Lorusso и соавт. [10] | 3,9 года | Статистически значимой разницы не выявлено |
| E. Grossi и соавт. [11] | 1,2 года | Качество жизни пациентов лучше после реконструкции МК |
| V. Chan и соавт. [12] | 2,1 года | Статистически значимой разницы не выявлено |
Согласно данным всех исследований, значимой разницы в обратном ремоделировании ЛЖ при сравнении ПМК и реконструкции МК не выявлено [9—12]. Необходимо отметить, что ПМК выполнялось с сохранением подклапанных структур задней митральной створки. При этом D. Goldstein и соавт. [9] пришли к заключению, что при условии состоятельной реконструкции МК обратное ремоделирование ЛЖ в отдаленном послеоперационном периоде достоверно лучше после пластики клапана по сравнению с ПМК (23% против 8% через 1 год после операции, p<0,05).
Статистически значимая разница в периоперационной летальности получена лишь в 1 исследовании [11] (10% при реконструкции МК против 20% при ПМК) (табл. 6).
Таблица 6. Периоперационная летальность (до 30 дней)
| Исследование | ПлМК | ПМК | p-критерий |
| D. Goldstein и соавт. [9] | 1,6% (2 из 126) | 4% (5 из 125) | >0,05 |
| R. Lorusso и соавт. [10] | 3,3% (8 из 708) | 5,3% (13 из 298) | >0,05 |
| E. Grossi и соавт. [11] | 10% (15 из 152) | 20% (14 из 71) | <0,05 |
| V. Chan и соавт. [12] | 3% (2 из 65) | 5% (3 из 65) | >0,05 |
В отдаленном послеоперационном периоде ни в одном исследовании не выявлено статистически значимой разницы в выживаемости пациентов (табл. 7) [9—12].
Таблица 7. Отдаленная летальность
| Исследование | Период наблюдения | ПлМК | ПМК | p-критерий |
| D. Goldstein и соавт. [9] | 2 года | 19% (24 из 126) | 23,2% (29 из 125) | >0,05 |
| R. Lorusso и соавт. [10] | 3,9 года | 14,7% (36 из 708) | 16,8% (41 из 298) | >0,05 |
| E. Grossi и соавт. [11] | 1,2 года | 17% (26 из 152) | 17% (24 из 71) | >0,05 |
| V. Chan и соавт. [12] | 2,1 года | 15,4% (10 из 65) | 18,5% (12 из 65) | >0,05 |
Обсуждение
Одним из основных исследований в нашем обзоре было рандомизированное контролируемое исследование CSTN (Cardio Thoracic Surgical Trials Network) [9]. Это крупное мультицентровое исследование, в которое были включены 22 научно-исследовательских центра. В исследование вошел 251 пациент, из них 126 после реконструкции МК и 125 после ПМК. В качестве метода реконструкции МК в основном использовали методику «гиперкоррекции», в 11,9% случаев — в сочетании с вмешательствами на подклапанных структурах. Период наблюдения составил 2 года. По результатам исследования, в отдаленном послеоперационном периоде отмечается возврат МН в 58,8% случаев после реконструктивных вмешательств при отсутствии значимой разницы в послеоперационной и отдаленной летальности, а также в качестве жизни пациентов по классификации NYHA.
В исследование R. Lorusso и соавт. [10] (ISTIMIR, Italian Study on the Treatment of Ischemic Mitral Regurgitation) вошли пациенты с ИМН в сочетании со сниженной сократительной функцией миокарда ЛЖ (фракция выброса ЛЖ <40%). В 29,6% (n=298) случаев выполнено ПМК, в 70,4% (n=708) — реконструкция МК. Исследователи пришли к выводу, что при отсутствии значимой разницы в периоперационной и отдаленной летальности ПМК имеет преимущество с точки зрения меньшей частоты рецидива МН и необходимости в повторных вмешательствах.
В исследование E. Grossi и соавт. [11] вошли пациенты с ИМН (152 больных — ПлМК, 71 — ПМК). При реконструкции МК в 77% случаев выполнена аннулопластика на опорном кольце, в 23% — шовная аннулопластика МК. Летальность в послеоперационном периоде была достоверно выше после ПМК (20% против 10%, p<0,05) при сопоставимых показателях в отдаленном послеоперационном периоде (p>0,05). Пациенты после реконструктивных операций имели меньшее количество клапан-ассоциированных осложнений, значимо лучшее качество жизни по классификации NYHA, а также более высокую (82%) свободу от рецидива МН в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволило авторам сделать вывод в пользу реконструктивных вмешательств.
В исследование V. Chan и соавт. [12] вошли преимущественно пациенты со значимой МН IIIb типа по классификации Carpentier, из них 65 выполнено ПМК, 65 — реконструктивные операции. В результате возврат умеренной МН был достоверно более частым событием после реконструктивных операций (58,6% против 14,3%, p=0,04). Авторы отдельно выделили группу с рецидивом тяжелой МН, в которой выявлена противоположная закономерность, т.е. рецидив тяжелой МН отмечен у 14,3% пациентов после ПМК и у 9,1% — после реконструктивных операций. Существенная доля случаев рецидива МН тяжелой степени после ПМК, по всей видимости, обусловлена широким использованием биологических протезов (73,8%). Medtronic Hancock II имплантирован 46 (71%) больным, Edwards Porcine — 2 (2,8%). Таким образом, авторы пришли к выводу, что реконструкция МК демонстрирует преимущества в отношении свободы от рецидива тяжелой МН, достоверно уступая при этом ПМК в отношении рецидива умеренной МН. Статистически значимой разницы между различными хирургическими методами в отношении ремоделирования ЛЖ выявлено не было.
Заключение
Согласно несистематическому обзору включенных в анализ релевантных исследований, большинство авторов считают целесообразным ПМК в связи с меньшей частотой рецидива МН и соответственно потребностью в повторных вмешательствах при практически сопоставимой летальности и одинаковом качестве жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде по классификации NYHA. Следует еще раз подчеркнуть, что вышесказанное относится к пациентам с тяжелой ИМН, которые до настоящего времени остаются одной из самых проблемных и спорных групп кардиохирургических больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.