Репротезирование митрального клапана при дисфункции биологического протеза

Любое хирургическое вмешательство по поводу репротезирования клапана сердца является травматичной процедурой, сопряженной с высокими рисками и повышением частоты осложнений в периоперационном периоде. Пациенты с установленными биологическими клапанами сердца гораздо чаще требуют репротезирования в связи с их недолговечностью [1—3].

Пациенты с относительно коротким периодом дожития в связи с преклонным возрастом, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, а также высоким риском геморрагических осложнений, которые могут возникнуть при постоянном приеме антикоагулянтной терапии, в первую очередь являются кандидатами для имплантации биологических клапанов сердца, не требующих пожизненного приема варфарина [4].

Повторные операции на митральном клапане (МК) необходимы 20—35% пациентов уже спустя 10 лет после первичной имплантации биологического протеза, а через 15 лет частота репротезирования превышает 50%. Так как основной категорией больных при этом являются лица пожилого и старческого возраста, репротезирование МК может сопровождаться большим количеством осложнений. В связи с тем, что большинство пациентов в нашей стране являются лицами пожилого и старческого возраста, данные операции сопровождаются высокими рисками осложнений [5, 6].

В статье представлен опыт хирургического лечения пациента с ранее установленным биологическим протезом МК.

Пациентка Ч., 74 лет, была госпитализирована в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с диагнозом: комбинированный порок МК, комбинированный дегенеративный порок аортального клапана с незначительным стенозом, аортальная недостаточность I—II ст., трикуспидальная недостаточность III ст., легочная гипертензия, протезирование МК биологическим протезом Биолаб 28 мм с ушиванием ушка левого предсердия, пластика трикуспидального клапана по Бойду от 2022 г., дисфункция биологического протеза МК (транспротезная регургитация, недостаточность III ст., умеренный стеноз МК, SAM-синдром створок биологического протеза), легочная гипертензия 3 ст. На момент поступления жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, эпизоды стенокардии, ощущения перебоев в работе сердца, отеки нижних конечностей.

По данным анамнеза, вышеуказанные жалобы начали беспокоить пациентку с 2015 г. Больная наблюдалась у кардиолога, принимала гипотензивную, антиаритмическую, антиагрегантную и диуретическую терапию. Однако вышеуказанные жалобы продолжали прогрессировать. В 2022 г. выполнена эхокардиография. Выявлено многоклапанное поражение с развитием митральной, трикуспидальной и аортальной недостаточности. Пациентка была направлена для хирургического лечения. Выполнено протезирование МК биологическим протезом Биолаб 28 мм с ушиванием ушка левого предсердия и пластикой трикуспидального клапана по Бойду. С 2023 г. пациентка вновь стала предъявлять жалобы на одышку, общую слабость, отеки нижних конечностей. Вышеуказанные жалобы быстро прогрессировали до дооперационного уровня с явлениями сердечной недостаточности III—IV класса по NYHA.

При обследовании по данным эхокардиографии выявлена дисфункция протеза МК, транспротезная регургитация с формированием митральной недостаточности III ст., SAM-синдрома створок биологического протеза, трикуспидальной недостаточности III ст., легочная гипертензия III ст. Стойка митрального биопротеза ориентирована в выходной тракт левого желудочка, в систолу соприкасается с межжелудочковой перегородкой. В выходном тракте левого желудочка регистрируется высокоскоростной турбулентный систолический поток с Vmax от 2,5 м/с и PGr 26/10 мм рт.ст. до Vmax 3,0 м/с и PGr 37/17 мм рт.ст. Глобальная и локальная систолическая функция гипертрофированного левого желудочка сохранена, асинхронное сокращение стенок на фоне фибрилляции предсердий. Дисфункция биопротеза МК с формированием умеренного стеноза (расчетная S_мо 1,7 см²). Митральная недостаточность III ст. Признаки умеренной обструкции выходного тракта левого желудочка. Комбинированный дегенеративный порок аортального клапана. Незначительный стеноз аортального клапана. Аортальная недостаточность I—II ст. Атеросклеротические изменения корня и стенок аорты, фиброзного кольца, створок аортального клапана. Дилатация обоих предсердий, преимущественно полости левого предсердия. Трикуспидальная недостаточность III ст. Недостаточность клапана легочной артерии I ст. Легочная гипертензия II—III ст. Данных за перикардиальный и плевральный выпот нет.

Данные коронарографии: сбалансированный тип коронарного кровообращения. Ствол левой коронарной артерии в терминальном отделе имеет неровности контуров. Передняя нисходящая артерия имеет неровности контуров в среднем сегменте. Огибающая артерия не изменена. Правая коронарная артерия не изменена.

Электрокардиография при поступлении: интервал QRS 0,09 с, продолжительность систолы QRST 0,48 с, фибрилляция предсердий с ЧЖС 43—72 уд/мин. Электрическая ось сердца — нормальное положение. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия и изменения миокарда левого желудочка.

При ультразвуковом исследовании брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей, вен нижних конечностей и брюшной полости, а также при лабораторном исследовании крови значимых изменений не выявлено.

Пациентка была обсуждена на консилиуме в составе кардиолога, кардиохирурга, перфузиолога и анестезиолога, где были обсуждены планируемый объем хирургического вмешательства и тактика интра- и послеоперационного ведения больной.

При чреспищеводной эхокардиографии в условиях операционной установлено, что стойка митрального биопротеза ориентирована в выходной тракт левого желудочка, высокоскоростной градиент на створках протеза МК, SAM-синдром створок биологического протеза.

Принято решение о репротезировании МК механическим протезом St. Jude Medical 27 мм, пластике трикуспидального клапана по De Vega в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии.

Доступ к сердцу осуществляли через срединную рестернотомию. Кардиолиз крайне затруднен в связи с выраженным спаечным процессом, интимным прилеганием тканей между структурами и ограничением атравматичного выделения. Искусственное кровообращение проводили по схеме «восходящая аорта — полые вены». В качестве кардиоплегического раствора использовали Кустодиол в объеме 3000 мл. Доступ через правую атриотомию. При ревизии трикуспидального клапана створки диспластичны, дилатация фиброзного кольца. Выполнена пластика трикуспидального клапана по De Vega полиэстеровой нитью 2/0 на фетровых прокладках. При ревизии протеза МК на предсердной стороне выраженный паннус, затрудняющий движения створок. Стойка биопротеза ориентирована на 11—12 ч. Клапан иссечен. В митральную позицию имплантирован механический протез St. Jude Medical 27 мм на 15 П-образных швах с тефлоновыми прокладками.

По данным чреспищеводной эхокардиографии движения запирательных элементов не ограничены, градиент в выходном тракте левого желудочка не превышает 5 мм рт.ст.

При ревизии движение запирательных элементов клапана не ограничено. Дренаж левого желудочка. Шов левого предсердия. Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Спонтанное восстановление сердечной деятельности. По данным чреспищеводной эхокардиографии функция протеза МК в норме. Стандартное завершение операции.

Пациентка экстубирована в 1-е сутки после операции и переведена в профильное отделение. Восстановление исходного сердечного ритма (фибрилляция предсердий) на 4-е сутки. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции.

Перед протезированием клапана необходимо тщательно оценить все показатели и делать обоснованный выбор в пользу биологического клапана. Также нужно в каждом случае оценивать соответствие площади эффективного отверстия клапана и площади поверхности тела больного, диаметр фиброзного кольца и анатомическое соответствие имплантируемого клапана.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.