Введение

Одной из основных причин структурного ремоделирования левого предсердия (ЛП) является патология митрального клапана (МК), его стеноз или недостаточность. В связи с объемной перегрузкой отмечается увеличение объема полости ЛП и его ушка (УЛП), уменьшается их сократительная способность, возможно возникновение новых очагов аритмии, приводящих к развитию пароксизмальной или постоянной форм фибрилляции предсердий (ФП). В свою очередь, снижение сократительной способности ЛП и УЛП при ФП приводит к уменьшению скорости внутрипредсердных потоков крови и увеличению риска формирования тромба. До 90% тромбов формируются в УЛП, и изоляция его во время коррекции патологии МК позволяет избежать кардиогенных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде [1, 2]. Все известные способы облитерации УЛП (перевязка ушка снаружи, ушивание кисетным швом изнутри, резекция УЛП) имеют риск прорезывания шва с кровотечением, реканализации, и, главное, сохранение культи у его основания может служить площадкой для тромбообразования [3—6]. Эти аспекты побудили нас к поискам нового способа изоляции УЛП, заключающегося в его инвагинации в полость ЛП с последующим заполнением полости собственными тканями. Способ оформлен патентом РФ от 2019 г. (RU 2 691 437 C1).

Материал и методы

С января 2018 г. по июль 2019 г. в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева на базе отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца у 90 пациентов был использован новый способ облитерации УЛП. Реконструкция МК выполнена 72 пациентам, протезирование МК при наличии тромбоза ЛП и УЛП — 14 пациентам. Выборка включает 55 мужчин и 35 женщин (средний возраст — 52±12,5 года). Стеноз МК диагностирован у 8 пациентов, недостаточность — у 72 больных, сочетанный митральный порок выявлен у 10 пациентов. ФП диагностирована у 34 больных. Средний объем ЛП составил 97 (60—200) мл.

Новый способ облитерации УЛП использован при реконструкции МК у 59 больных, при протезировании МК с тромбозом ЛП — у 18 больных, при биопротезировании аортального клапана с пластикой МК — у 13 больных.

Хирургическая техника

Все операции выполняли через срединную стернотомию. Стандартно подключали аппарат искусственного кровообращения (аорта — полые вены). Выполняли доступ к МК путем вскрытия правого предсердия, межпредсердной перегородки с расширением на купол ЛП. Выполняли основной этап операции (имплантацию протеза или пластику). После этого производили облитерацию УЛП. Для этого УЛП инвагинировали на всю длину в полость ЛП (рис. 1). Затем верхушку УЛП фиксировали к его основанию П-образным полипропиленовым швом 3-0 на прокладке из тефлона (рис. 2). Далее вворачивали УЛП внутрь себя с заполнением его полости собственными тканями с последующим ушиванием основания ушка непрерывным двухрядным полипропиленовым швом 3-0 (рис. 3).

Рис. 1. Ушко левого предсердия (УЛП), ввернутое в полость левого предсердия.

Рис. 2. Фиксация верхушки УЛП к его основанию П-образным швом на прокладке.

а — интраоперационное фото; б — схема. ВПВ — верхняя полая вена; Ао — аорта; УЛП — ушко левого предсердия; МК — митральный клапан; НПВ — нижняя полая вена.

Рис. 3. Этапы окклюзии УЛП.

а — схематичное изображение вворачивания УЛП внутрь себя (ЛП — левое предсердие; МК — митральный клапан, его пластика на полоске из ПТФЕ); б — схематичное изображение ушивания основания УЛП непрерывным двухрядным полипропиленовым швом 3-0; в — интраоперационное фото: основание УЛП ушито непрерывным двухрядным полипропиленовым швом 3-0.

После первых 50 операций мы модифицировали методику. Связано это было с тем, что в процессе прошивания основание ушка со стенкой ЛП «погружаются» в стенку предсердия, что затрудняет накладывание второго ряда швов и заставляет смещать швы к фиброзному кольцу МК. Подтягивание за два шва-держалки, накладываемые на основание УЛП перед его ушиванием, позволяет выполнять стежки под контролем зрения на расстоянии от МК и зоны огибающей ветви левой коронарной артерии.

После восстановления сердечной деятельности и стабилизации гемодинамики выполняли чреспищеводную интраоперационную эхокардиографию (ЭхоКГ) для оценки состоятельности реконструкции МК, функции имплантированного протеза и эффективности облитерации УЛП.

Результаты

Все пациенты выписаны. Не было ни одного случая кровотечения. У пациентов с пароксизмальной или постоянной формами фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде тромбоэмболических осложнений не отмечено. В послеоперационном периоде всем пациентам выполняли трансторакальную ЭхоКГ и 20 пациентам — чреспищеводную ЭхоКГ. Полученные диагностические данные показали надежность процедуры облитерации и отсутствие реканализации УЛП (см. рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Послеоперационная чреспищеводная эхокардиография.

а — у пациента Д. через год после пластики МК и ушивания УЛП. Полость УЛП облитерирована; б — у пациента А. через 1,5 года после пластики МК и ушивания УЛП. Отсутствие тока крови в изолированном УЛП.

Обсуждение

Изоляция УЛП в современной кардиохирургии используется в качестве дополнительной процедуры при реконструктивных операциях на МК и у пациентов с тромбозом полости ЛП или УЛП. Ушко представляет собой трубчатую структуру, в которой при ФП и нерегулярных сокращениях возможно формирование тромба. Увеличение ЛП с образованием тромбов в его полости также наблюдается у пациентов с синусовым ритмом и сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка [7]. Прием антикоагулянтов в сочетании с изоляцией УЛП у пациентов с ФП в анамнезе более эффективно снижает риск тромбоэмболических осложнений [8, 9].

К наиболее распространенным методам хирургической окклюзии УЛП относятся: наложение лигатуры снаружи, наложение швов изнутри ЛП, резекция УЛП с последующим ушиванием дефекта. Также в настоящее время широко используют различные механические устройства для облитерации УЛП как со стороны эпикарда (AtriClip Device system, Tigerpaw system), так и с использованием эндоваскулярных доставляющих устройств (Lariat device, Watchman, PLAATO, Amplatzer cardiac plug, Amplatzer amulet). Однако применение этих устройств может быть ограниченным в связи с анатомическими особенностями предсердия, риском интраоперационной травмы и высокой ценой.

Ретроспективное исследование 205 пациентов, перенесших операции на МК, показало, что перевязка УЛП снижает риск тромбоэмболических событий в 6,7 раза. При перевязке УЛП наступает его ишемия, облитерация и последующее рубцевание [4]. Однако сохраняется риск прорезывания лавсановой лигатуры через измененную стенку увеличенного ушка или дислокации лигатуры в послеоперационном периоде (рис. 5). Кроме того, сохраняется полость культи ушка с элементами трабекулярности, являющаяся местом формирования тромбов и источником эмболических осложнений. Таким образом, неполная окклюзия УЛП гораздо опаснее и чаще может вызывать тромбоэмболические события, чем отсутствие окклюзии УЛП вообще [10].

Рис. 5. Чреспищеводная эхокардиография через 7 лет после пластики МК и перевязки УЛП снаружи.

Реканализация ушка вследствие дислокации лигатуры.

Изоляция ушка со стороны эндокарда двухрядным полипропиленовым швом имеет риск кровотечения вследствие прорезывания шва через измененную стенку ЛП [11].

E. Katz и соавт. [3] изучили результаты операций на МК и ушивания УЛП изнутри ЛП у 50 пациентов в течение 13 лет после операции. Всем больным выполняли чреспищеводную ЭхоКГ. У 18 (36%) пациентов отмечена реканализация УЛП, причем у 9 из них — с формированием тромба в УЛП и у 4 пациентов — с наличием тромбоэмболических осложнений в анамнезе (см. рис. 6 на цв. вклейке). Авторы пришли к выводу, что реканализация ушка ЛП в раннем послеоперационном периоде обусловлена неадекватным поверхностным наложением швов на основание УЛП или невозможностью продлить шов из-за ограничения видимости дистального края основания УЛП.

Рис. 6. Чреспищеводная эхокардиография.

а — реканализация УЛП (LAA). Кровоток (Р) между основанием УЛП и левым предсердием (LA), Ш — линия шва; б — пациент с механическим протезом МК и наличием тромба в УЛП (стрелка) (E. Katz и соавт. (2000) [3]).

A. Kanderian и соавт. [6] сообщили, что полное закрытие УЛП было достигнуто только у 55 (40%) из 137 пациентов. Авторы использовали три метода окклюзии: резекцию — у 52 пациентов, наложение эндокардиальных швов — у 73 пациентов, использование степлера на основание УЛП у 12 пациентов. Наиболее эффективным методом оказалась резекция, остаточная культя выявлена лишь у 14 (27%) пациентов. У 56 больных после эндокардиального ушивания наблюдали реканализацию. Среди пациентов после изоляции УЛП с помощью степлера отмечена реканализация у 5 больных и остаточная полость у 7 больных. Наличие тромба при чреспищеводной ЭхоКГ выявлено у 28 из 68 пациентов с неэффективной окклюзией УЛП. У 12 пациентов в анамнезе были признаки инсульта или транзиторной ишемической атаки [6].

Предложенный нами способ облитерации УЛП снижает риск кровотечения. Обозначение основания ушка двумя швами-держалками облегчает поиск заднего края устья ушка и позволяет оттягивать его от атриовентрикулярной борозды и коронарных артерий. Кроме того, это позволяет накладывать «мощные» стежки на основание УЛП.

Герметичность швов и полная облитерация полости УЛП подтверждена у всех больных на госпитальном этапе. В течение года после операции обследованы не более половины оперированных пациентов. Учитывая, что реканализация может возникать и в поздние сроки, необходимо подтверждение стабильности процедуры в отдаленном послеоперационном периоде.

Заключение

Следует признать, что УЛП не является единственным источником образования тромбов. Изоляция УЛП только ликвидирует возможную зону тромбообразования и источник эмболии в системе кровообращения, но не может достичь абсолютной эффективности в профилактике инсульта.

Предложенный новый способ облитерации УЛП позволяет радикально изолировать тромбогенную и аритмогенную зону ЛП, тем самым повышает эффективность лечения и профилактики кардиогенных тромбозов и тромбоэмболий в послеоперационном периоде. Методика является экономически выгодной и эффективной, что доказано полученными данными чреспищеводной ЭхоКГ в непосредственном и среднесрочном послеоперационных периодах. Однако требуется анализ в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, изоляция УЛП в сочетании с антикоагулянтной терапией является многообещающей стратегией для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, особенно у пациентов с нарушениями ритма сердца.

Данная научная работа не участвует в грантовых исследованиях и не выполняется по государственному контракту.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.