Введение
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является одной из основных причин инвалидизации и смертности во многих развитых странах мирах [1—3]. Одна из ведущих причин ишемического инсульта — атеросклеротическое поражение внутренних сонных артерий (ВСА) [4]. Результатами многих исследований подтверждено положительное влияние каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) в отношении профилактики ОНМК как у симптомных, так и у асимптомных пациентов [5—7]. При этом техника оперативного вмешательства (классическая КЭАЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой или эверсионная КЭАЭ) не влияет на непосредственные исходы хирургического лечения [1—5].
Результаты североамериканского исследования итогов КЭАЭ у симптомных пациентов (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial — NASCET) показали, что КЭАЭ снижает риск ишемического инсульта в течение 2 лет после хирургического вмешательства по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) у пациентов со стенозами ВСА от 70 до 99% [8]. В группе хирургического лечения повторные ОНМК в бассейне оперированной ВСА выявлялись у 9% пациентов, в группе ОМТ — у 26% пациентов. При этом после КЭАЭ показатель «ОНМК + смерть» составил 5,8% [8]. В аналогичном европейском исследовании (European Carotid Surgery Trial — ECST) были получены подобные результаты: хирургическое лечение пациентов со стенозом ВСА более 80% характеризовалось более низким риском ишемического инсульта и/или смерти по сравнению с применением ОМТ [9].
В исследованиях, посвященных результатам лечения пациентов с асимптомным поражением ВСА (ACAS, ACST-I), рассматривались показания к КЭАЭ у названной когорты больных [10, 11]. Пятилетние результаты продемонстрировали лучшие исходы после КЭАЭ в сравнении с ОМТ: частота ишемического ОНМК и смерти составила 11% в группе ОМТ и 5,1% среди пациентов после КЭАЭ [10, 11]. В соответствии с итогами вышеперечисленных исследований Американской кардиологической ассоциации были определены показания для КЭАЭ: симптомный стеноз ВСА от 50 до 99%, если периоперационный риск инсульта или смерти составляет менее 6%; бессимптомный стеноз ВСА от 60 до 99%, если периоперационный риск инсульта или смерти составляет менее 3% [8].
На этом фоне каротидная ангиопластика со стентированием (КАС) получила свое уверенное развитие из-за потребности в альтернативных, менее инвазивных методах лечения пациентов, считающихся неоптимальными кандидатами для операции на основании анатомических или клинических параметров, отягощенного коморбидного фона [12, 13]. Активное развитие малоинвазивной хирургии ВСА послужило катализатором для сравнительного исследования стентирования ВСА и ОМТ (Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis — SAMMPRIS ) [14]. Результаты продемонстрировали бóльшую эффективность ОМТ по сравнению со стентированием в 30-дневные сроки для профилактики ишемического инсульта или смерти [14].
Необходимо отметить, что все же при КЭАЭ частота периоперационных осложнений остается достаточно высокой и составляет от 1,5 до 2%. Большинство осложнений связаны с повреждением черепно-мозговых нервов (ЧМН) [1—5]. Эндоваскулярное лечение имеет свои преимущества ввиду низкой частоты повреждения ЧМН и малой травматичности [12, 13]. Однако отдаленные исходы КЭАЭ, по данным ряда источников, характеризуются меньшей частотой рестенозов и ОНМК по сравнению с КАС [15—18]. Тем не менее эндоваскулярные методы коррекции стеноза ВСА продолжают совершенствоваться, поэтому дальнейший проспективный анализ результатов различных методик лечения пациентов с асимптомным поражением ВСА позволит улучшить тактику ведения данных больных и выявить четкие показания для каждого вида коррекции.
Цель настоящего рандомизированного исследования — сравнение непосредственных и отдаленных результатов КЭАЭ и КАС в когорте пациентов с асимптомным стенозом ВСА.
Материал и методы
В настоящее проспективное рандомизированное исследование включены пациенты, получавшие лечение в специализированных отделениях ФГБУ «НМИЦ им В.А. Алмазова» Минздрава России в период с января 2017 г. по декабрь 2019 г. Было выполнено 606 хирургических вмешательств (273 КЭАЭ и 333 КАС). Из них 500 вмешательств проведено у асимптомных пациентов, которые были распределены в две группы: 1-я группа — КЭАЭ у 232 больных, 2-я группа — КАС у 268 пациентов.
Критерии включения в исследование:
— гемодинамически значимый стеноз ВСА >70% по классификации NASCET, выявленный по результатам ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС);
— асимпмтоный стеноз (отсутствие в анамнезе ишемических событий — транзиторных ишемических атак (ТИА), ишемического ОНМК или преходящей монокулярной слепоты с ипсилатеральной стороны; наличие ТИА или ОНМК по ишемическому типу более 6 мес назад при условии отсутствия остаточной неврологической симптоматики после ОНМК);
— согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения:
— симпмтоный стеноз (наличие в анамнезе ишемических событий — ТИА, ишемического инсульта или преходящей монокулярной слепоты с ипсилатеральной стороны в течение 6 предшествующих месяцев или более 6 мес при наличии остаточной неврологической симптоматики после ОНМК);
— извитость сонных артерий на экстракраниальном уровне;
— пациенты кардиохирургического профиля (первый этап коррекции у пациентов с сочетанным поражением брахиоцефальных и коронарных артерий, а также с поражением клапанного аппарата сердца перед коронарным шунтированием (КШ) или хирургическим вмешательством на клапанном аппарате сердца);
— наличие патологии, лимитирующей наблюдение за пациентом в отдаленном периоде наблюдения (онкологическое заболевание 4-й ст.; хроническая болезнь почек 4—5-й ст.);
— острый инфаркт миокарда;
— отказ от участия в исследовании;
— непереносимость контрастных веществ.
С целью ангиографического подтверждения степени стеноза в устье ВСА всем пациентам выполняли КТ ангиографию (МСКТА). Все больные подписывали добровольное согласие на участии в исследовании.
В 1-й группе 90 пациентам выполнена классическая КЭАЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой из диэпоксиобработанного ксеноперикарда, а 142 пациентам — эверсионная КЭАЭ. Применяли общую анестезию.
У всех пациентов перед КАС начинали антиагрегантную терапию клопидогрелом нагрузочной дозой 300 мг за день до процедуры и продолжали терапию в дозе 75 мг в течение 180 сут после стентирования. КАС проводили пункционным бедренным доступом. Во всех случаях использовали устройство защиты от дистальной эмболии.
Оценивали непосредственные результаты: периоперационные осложнения и осложнения, возникшие в течение 30 дней после лечения (инфаркт миокарда, ОНМК, ТИА, летальный исход). В дальнейшем пациента вызывали в клинику для УЗДС через 6 мес и 12 мес после операции. Через 12 мес после реваскуляризации учитывали отсутствие ипсилатерального инсульта или ТИА, наличие рестеноза 70% и более по классификации NASCET, подтвержденного дуплексным сканированием и КТ ангиографией, инфаркт миокарда, летальный исход.
Рандомизация. Рандомизацию проводили после получения результатов ангиографического обследования. Распределение выборки осуществляли блоковой рандомизацией с генерацией случайных чисел в программе Statistica и промежуточной стратификацией основных признаков.
Статистический анализ. Полученные результаты подвергли анализу с проверкой равенства средних значений в двух выборках для выявления характерных типов пациентов, у которых предпочтительнее использовать ту или иную хирургическую процедуру. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ GraphPad Prism 8 (www.graphpad.com). Постоянные переменные представлены средним значением и стандартным отклонением. Категориальные переменные представлены в процентах. Сравнение между группами КАС и КЭАЭ было выполнено с помощью применения t-критерия Стьюдента для стандартных переменных двух групп пациентов, а при необходимости для непрерывных переменных. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты
Клинически группы не имели различий по частоте сопутствующей патологии. Большинство пациентов относились к пожилому возрасту и мужскому полу, страдали гипертонической болезнью. Треть пациентов перенесли ОНМК/ТИА в анамнезе (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика групп
| Параметр | Группа КЭАЭ (n=232) | Группа КАС (n=268) | p-критерий |
| Средний возраст, годы | 65,9 | 68,0 | >0,05 |
| Мужской пол, n (%) | 153 (65,8) | 189 (70,5) | >0,05 |
| Сахарный диабет, n (%) | 47 (20,3) | 82 (30,6) | >0,05 |
| Гипертоническая болезнь, n (%) | 228 (98,3) | 254 (94,8) | >0,05 |
| Вестибулопатии, n (%) | 9 (3,9) | 4 (1,5) | >0,05 |
| Онкологические заболевания в анамнезе, n (%) | 26 (11,2) | 44 (16,4) | >0,05 |
| ОНМК в анамнезе более 6 мес назад, n (%) | 76 (32,8) | 102 (38,1) | >0,05 |
| Хронический гастрит в анамнезе, n (%) | 158 (68,1) | 193 (72) | >0,05 |
| Фибрилляция предсердий, n (%) | 44 (18,9) | 44 (16,4) | >0,05 |
| Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, n (%) | 44 (18,9) | 47 (17,5) | >0,05 |
| Наличие гепатита В, С в анамнезе, n (%) | 3 (1,3) | 3 (1,1) | >0,05 |
При УЗДС брахиоцефальных артерий помимо стеноза ВСА проводили сравнительный анализ длины и морфологии атеросклеротических бляшек (АСБ). Межгрупповых различий получено не было. Более подробно морфологическая структура и форма бляшек по протяженности представлены в табл. 2.
Таблица 2. Сравнительная характеристика морфологии атеросклеротических бляшек по данным УЗДС
| Морфология бляшек | Группа КЭАЭ (n=232) | Группа КАС (n=268) | p-критерий |
| I тип (однородная эхонегативная — «мягкая» гомогенная бляшка), n (%) | 23 (9,9) | 31 (11,6) | >0,05 |
| II тип (преимущественно эхонегативная с содержанием гипоэхогенных зон более 50% — гетерогенная гипоэхогенная бляшка), n (%) | 30 (12,9) | 38 (14,2) | >0,05 |
| III тип (преимущественно эхопозитивная с содержанием гиперэхогенных зон более 50% — гетерогенная гиперэхогенная бляшка), n (%) | 79 (34,1) | 84 (31,3) | >0,05 |
| IV тип (однородная эхопозитивная — «плотная» гомогенная бляшка), n (%) | 27 (11,6) | 31 (11,6) | >0,05 |
| V тип (неклассифицируемая вследствие выраженного кальциноза, формирующего акустическую тень), n (%) | 73 (31,5) | 84 (31,3) | >0,05 |
| Локальная бляшка (длина до 15 мм), n (%) | 159 (68,5) | 194 (72,4) | >0,05 |
| Пролонгированная бляшка (длина более 15 мм), n (%) | 73 (31,5) | 74 (27,6) | >0,05 |
В госпитальном послеоперационном периоде летальных исходов не зафиксировано. В 1-й группе в ранние часы после операции зарегистрировано 2 случая ОНМК с ипсилатеральной стороны. Также диагностировано 4 случая интраоперационного повреждения ЧМН с развитием нестойкой неврологической симптоматики в виде нарушения глотания твердой пищи у 1 больного и асимметрии лица у 3 пациентов. Патология носила преходящий характер и разрешилась самостоятельно на 2—4-е сутки после КЭАЭ.
Во 2-й группе также выявлено 2 случая ипсилатерального ОНМК с регрессом неврологического дефицита на 7-е сутки после вмешательства (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика раннего послеоперационного периода
| Параметр | Группа КЭАЭ (n=232) | Группа КАС (n=268) | p-критерий |
| Летальность, n (%) | 0 | 0 | — |
| Ипсилатеральный инсульт, n (%) | 2 (0,86) | 2 (0,75) | >0,05 |
| Контралатеральный инсульт, n (%) | 0 | 0 | — |
| Повреждение ЧМН, n (%) | 4 (1,8) | — | >0,05 |
Через 12 мес наблюдения неблагоприятных кардиоваскулярных событий зафиксировано не было. По данным УЗДС в 1-й группе было визуализировано 3 (1,29%) гемодинамически значимых рестеноза после классической КЭАЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой, а во 2-й группе — 5 (1,87%) рестенозов. Во всех случаях была выполнена КАС, послеоперационный период протекал без особенностей (см. рисунок).
Рис. Свобода от рестеноза в течение 12 мес после операции.
Коварианты, выбранные для сравнения, не выявили разницы между группами по частоте рестеноза (p=0,47). Тем не менее необходимо отметить негативную тенденцию в виде увеличения степени потери просвета сосуда после классической КЭАЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой.
Обсуждение
КЭАЭ давно зарекомендовала себя как операция выбора для пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ВСА [1—5]. Однако вопрос рестеноза всегда являлся краеугольным камнем в спорах по поводу выбора техники операции. Так, по данным крупных исследований и метаанализов, потеря просвета сосуда чаще всего диагностируется именно после классической КЭАЭ [19, 20]. Одним из объяснений данной тенденции могут быть нарушения физических свойств кровотока после расширения ВСА заплатой. По результатам работ, изучавших компьютерное моделирование зоны реконструкции до и после различных видов КЭАЭ, было выявлено, что именно имплантация заплаты сопряжена с застойными пристеночными явлениями и турбулентностью кровотока в ВСА [21, 22]. Такая закономерность значительно повышает риск пристеночного тромбоза, гиперплазии неоинтимы и, как следствие, рестеноза [21, 22].
Другим фактором, провоцирующим потерю просвета сосуда, является сама заплата как инородный материал. Выраженный воспалительный ответ и так называемая реакция отторжения являются важными триггерами в комплексном процессе патологических изменений в зоне реконструкции [23]. По мнению ряда авторов, дополнительную силу этим изменениям придает генетическая предрасположенность. Наличие некоторых геномных вариаций способно усиливать гиперплазию неоинтимы и формирование рестеноза [24, 25]. Таким образом, существует когорта больных, заведомо обреченных на потерю просвета ВСА после операции.
Ограничением настоящей работы на сегодня является период наблюдения. Однако нами выявлена закономерность в виде роста числа рестенозов ВСА после классической КЭАЭ через 1 год после операции, несмотря на то что статистически значимые различия не достигнуты. Тем не менее, по данным мировой литературы, пик потери просвета сосуда наблюдается через 1,5—2 года после КАС и через 2—3 года после эверсионной КЭАЭ [16—18, 20, 23]. Во многом это связывают с прогрессированием атеросклероза прецеребральных артерий [23]. В отличие от более ранних рестенозов ключевую роль в формировании поздней потери сосуда играют как системные факторы риска (дислипидемия, курение, сахарный диабет и т.д.), так и генетические механизмы [20, 23—25]. Однако следует учесть, что именно российских рандомизированных проспективных исследований по этой теме недостаточно. Поэтому, по данным действующих национальных рекомендаций, выбор техники КЭАЭ зависит только от предпочтений хирурга, а КАС является лишь альтернативой [4].
Сегодня во многих сосудистых центрах существуют относительные показания к лечению асимптомного стеноза ВСА: «немой» инсульт, выявляемый при МСКТ головного мозга, контралатеральная окклюзия ВСА или стеноз более 50% при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки. Нами не обнаружено различий по частоте ишемических и геморрагических инсультов, повреждению ЧМН и смертности в обеих группах больных. В настоящем исследовании определена низкая частота периоперационного инсульта (менее 1,0% в обеих группах). Несмотря на то что мы получили оптимальные результаты лечения после КЭАЭ и КАС, реализация КЭАЭ при асимптомных стенозах ВСА более оправданна у пациентов с неотягощенным коморбидным фоном и прогнозируемой продолжительностью жизни более 5 лет.
Заключение
КАС и КЭЭ демонстрируют сопоставимые ближайшие и годовые результаты по частоте неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Острые нарушения мозгового кровообращения после данных видов реваскуляризации чаще всего носят неинвалидизирующий характер с регрессом симптоматики к моменту выписки из стационара. Отрицательная тенденция в виде нарастания частоты визуализации рестеноза после классической КЭАЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой из диэпоксиобработанного ксеноперикарда демонстрирует меньшую эффективность данного вида реконструкции в профилактике ОНМК.
Работа не имеет финансирования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.