Введение
Внедрение и совершенствование хирургических методов лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и диффузным поражением (ДП) коронарных артерий (КА) активно ведется с 80-х годов XX века. При этом ДП ассоциируется с повышенной летальностью, сложностью вмешательств и худшими результатами реваскуляризации миокарда. Неблагоприятный прогноз в послеоперационном периоде у этой категории больных объясняется еще и значительным увеличением среднего возраста пациентов, направляемых на операцию, возросшим числом предварительных стентирований КА и увеличением количества больных сахарным диабетом (СД) с длительным анамнезом, что обусловливает различия в группах сравнения [1, 2].
Основной причиной худших результатов КШ считается неполная реваскуляризация, которая является следствием тяжелого поражения КА и невозможности выполнения стандартной техники формирования анастомозов. Использование дополнительных хирургических методик, таких как коронарная эндартерэктомия (КЭАЭ), пролонгированная шунтпластика (onlay flap) и шунтирование артерий диаметром менее 1,5 мм расширяет возможности коронарной хирургии, однако результаты этих вмешательств недостаточно изучены и не внедрены в широкую клиническую практику [3, 4].
Для изучения эффективности тактики полной микрохирургической коронарной реваскуляризации нами проведено изучение годовых результатов КШ у больных с ДП коронарного русла по сравнению с пациентами с локальными поражениями в относительно однородных группах, псевдорандомизированных по значимым клиническим параметрам.
Материал и методы
Выполнено одноцентровое проспективное исследование с ретроспективной псевдорандомизацией. В исследование включены все больные с клиникой стенокардии напряжения II—IV функционального класса (ФК) по классификации CCS и многососудистым поражением КА, перенесшие плановое изолированное КШ в период с января 2018 г. по июль 2019 г. Из исследования были исключены больные согласно следующим критериям: тяжелая хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III—IV ФК по NYHA, снижение фракции выброса левого желудочка <35%, наличие злокачественных новообразований, хронической болезни почек 3Б ст. и более (скорость клубочковой фильтрации <45 мл/мин/м2 по CKD-EPI), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) II—IV ст. по классификации GOLD. Кроме того, в исследование не вошли больные с сочетанными и перенесенными операциями на сердце, гемодинамически значимым стенозами брахиоцефальных артерий, требующими одноэтапной реваскуляризации, а также больные, отказавшиеся от контрольного обследования на отдаленном этапе. Также не учитывали пациентов, перенесших КШ без искусственного кровообращения (ИК).
Таким образом, в исследование включено 428 больных, которые были разделены на две группы. В 1-ю группу включены больные с ДП КА (n=246), 2-ю группу сформировали больные с локальными поражениями КА (n=182). Признаки диффузного поражения коронарного русла определяли на основании данных коронароангиографии и интраоперационной оценки с использованием градуированных интракоронарных зондов. Анализ данных проводили 3 независимых эксперта. Использована совокупность критериев из рекомендаций American Heart Association/American College of Cardiology и исследования SYNTAX, в которых к ДП коронарного русла относится стенозирующий атеросклероз КА длиной более 2 см различной степени тяжести, расположенный дистальнее основного значимого стеноза или окклюзии, при диаметре дистального сегмента менее 2 мм на протяжении 75% длины оцениваемого сосуда. Риск операции оценивали по шкале Американского общества торакальных хирургов (STS score) [5].
В группе с ДП пациенты были старше (66,5±5,4 против 64,5±4,5 года, p<0,001), у них чаще отмечали артериальную гипертензию (АГ) (220 (89,4%) против 145 (79,7%) пациентов, p=0,006), сахарный диабет (СД) (79 (32,1%) и 38 (20,9%) больных, p=0,012), мультифокальный атеросклероз (85 (34,6%) и 40 (22,0%) пациентов, p=0,005), ХСН I—II ФК (62 (25,2%) и 31 (17,3%) больной, p=0,045), а также чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) в анамнезе (77 (31,3%) и 41 (22,5%) больной, p=0,049). Кроме того, при расчете результатов по шкале Syntax score пациенты с ДП достоверно чаще имели тяжелое поражение и показатель превышал 32 балла (210 (85,4%) и 118 (64,8%) пациентов, p<0,001). Таким образом, группы больных различались по ряду клинических и ангиографических признаков.
С целью получения клинически сопоставимых групп была выполнена псевдорандомизация (propensity score matching). Выполнен расчет необходимого объема выборки по формуле Лера (мощность исследования 80% и уровень значимости 0,05) с учетом результатов исследований, выполненных ранее (стандартизованная разность составила 0,33). Минимальный размер каждой группы составил 145 пациентов. Изучаемые клинические и демографические параметры (n=15) были включены в ряд конфаундеров. Далее по данным конфаундерам выполнена псевдорандомизация. Для каждой группы задано количество больных (148). Целевым для достаточного сходства в парах считали программное значение PS 0,1 (допуск соответствия). Отмечена эффективность устранения дисбаланса клинических и ангиографических характеристик. Таким методом было скомпенсировано неравномерное распределение конфаундеров между группами (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных после псевдорандомизации
Table 1. Clinical characteristics of patients after propensity score matching
| Параметр | 1-я группа, n=148 (%) | 2-я группа, n=148 (%) | p-критерий |
| Мужской пол, n | 116 (78,3) | 119 (80,4) | 0,77 |
| Возраст, лет | 66,1±5,8 | 65,2±4,8 | 0,15 |
| Ожирение (ИМТ >30 кг/м2), n | 38 (25,7) | 36 (24,3) | 0,89 |
| Артериальная гипертензия, n | 138 (93,2) | 130 (87,8) | 0,16 |
| Сахарный диабет, n | 51 (34,5) | 38 (25,7) | 0,13 |
| ХОБЛ I ст., n | 8 (5,4) | 5 (3,4) | 0,57 |
| Мультифокальный атеросклероз, n | 44 (29,7) | 40 (27,0) | 0,7 |
| ОНМК в анамнезе, n | 8 (5,4) | 6 (4,0) | 0,79 |
| ПИКС, n | 100 (67,6) | 94 (63,5) | 0,54 |
| ЧКВ, n | 42 (28,4) | 40 (27,0) | 0,9 |
| ФВ ЛЖ, % | 57,4±4,7 | 57,5±4,8 | 0,86 |
| ХСН I—II ФК по NYHA, n | 35 (23,6) | 29 (19,6) | 0,48 |
| СКФ, мл/мин | 85,0±10 | 84,8±13,5 | 0,88 |
| Syntax score >32, n | 121 (81,8) | 118 (79,7) | 0,77 |
| STS score, балл | 0,8 [0,6—0,9] | 0,8 [0,6—0,8] | 1,00 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Большинство больных были мужского пола в возрасте 65 лет и старше. В группе больных с ДП встречаемость АГ и СД была выше, однако разница не достигала достоверных различий. Риск оперативного вмешательства по шкале STS score в обеих группах был невысоким.
Хирургическая тактика
Для снижения влияния технических факторов все операции, вошедшие в исследование, были стандартизованы и выполнены под эндотрахеальной анестезией через срединную стернотомию в условиях умеренной гипотермии (34°C) и ИК. Для кардиоплегии использован раствор «Кустодиол». Все операции выполнены двумя бригадами сердечно-сосудистых хирургов ОССХ ФГБУ «НМИЦ кардиологии», имевшими равный стаж и опыт КШ. В обеих группах дистальные анастомозы наложены с использованием интраоперационного микроскопа и нитей 8-9/0 с иглами 6,5 мм. Всем пациентам проводили полную анатомическую реваскуляризацию миокарда (шунтирование всех пораженных эпикардиальных сосудов диаметром более 1,5 мм, а также шунтирование и/или реконструкция как минимум 1 сосуда в каждой зоне кровоснабжения основных трех коронарных ветвей независимо от тяжести поражения артерии). Во всех случаях левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) использована для шунтирования бассейна передней нисходящей артерии (ПНА), правая внутренняя грудная артерия применялась по показаниям у пациентов моложе 60 лет без ожирения и СД. В качестве кондуитов чаще использовали аутовенозные трансплантаты из больших подкожных вен нижних конечностей. При отсутствии пригодных вен использовали лучевые артерии.
Все больные получали рекомендуемую терапию антиагрегантами и статинами. После эндартерэктомии дополнительно применяли гепарин с переходом на варфарин в течение 6 мес (целевые значения МНО 2,0—3,0).
Результаты
В группе ДП значительно чаще требовались секвенциальные анастомозы, шунтпластика и эндартерэктомия. Помимо этого ДП ассоциировалось с большим числом дистальных анастомозов с артериями мелкого диаметра (<1,5 мм) и большим средним количеством анастомозов с достижением статистически значимой разницы (табл. 2). Из 22 эндартерэктомий 18 выполнены по закрытой методике. В 4 случаях потребовалась открытая пролонгированная артериотомия.
Таблица 2. Характеристики операций
Table 2. Characteristics of surgery
| Параметр | 1-я группа, n=148 (%) | 2-я группа, n=148 (%) | p-критерий |
| ЛВГА—ПНА, n | 148 (100) | 148 (100) | 1,00 |
| Использование ПВГА, n | 12 (8,1) | 18 (12,2) | 0,34 |
| Среднее количество дистальных анастомозов, n | 4,3±0,5 | 3,6±0,3 | <0,001 |
| Секвенциальные анастомозы, Y-образные анастомозы, n | 50 (33,8) | 13 (8,8) | <0,001 |
| Общее число дистальных анастомозов, n | 637 | 533 | — |
| Дистальное шунтирование КА диаметром <1,5 мм, n | 208/637 (32,7) | 32/533 (6,0) | <0,001 |
| Пролонгированная (>20 мм) ангиопластика шунтом, n | 187/637 (29,4) | 34/533 (6,4) | <0,001 |
| Стандартные анастомозы с КА диаметром >1,5 мм, n | 242/637 (38,0) | 467/533 (87,6) | <0,001 |
| Эндартерэктомия, n | 21/637 (3,3) | 1/533 (0,2) | <0,001 |
Примечание. ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия, ПНА — передняя нисходящая артерия, ПВГА — правая внутренняя грудная артерия, КА — коронарные артерии.
КШ у больных с ДП сопровождалось более длительной ишемией миокарда, временем ИК и частой необходимостью в использовании кардиотоников (табл. 3). Объем восполняемой сепаратором крови кровопотери также был выше в 1-й группе, что ожидаемо сопровождалось более высокой частотой рестернотомий, а также чаще требовало трансфузий эритроцитарной массы. Данные различия, вероятно, обусловлены агрессивной антитромботической терапией и тяжестью перенесенного оперативного вмешательства.
Таблица 3. Интраоперационные показатели
Table 3. Intraoperative characteristics
| Параметр | 1-я группа, n=148 (%) | 2-я группа, n=148 (%) | p-критерий |
| Ишемия миокарда, мин | 63±11 | 44±6 | <0,001 |
| Длительность ИК, мин | 95±21 | 75±18 | <0,001 |
| Использование донорской эритроцитарной массы, n | 26 (17,6) | 8 (5,4) | 0,001 |
| Объем реинфузии эритроцитов, мл | 526±92 | 394±35 | <0,001 |
| Рестернотомия по поводу кровотечения, n | 5 (3,4) | 1 (0,7) | 0,21 |
| Потребность в кардиотониках, n (%) | 30 (20,3) | 14 (9,5) | 0,01 |
Необходимостью частого применения сложных методик в группе ДП объясняется повышение частоты периоперационного инфаркта миокарда: в группе ДП диагностировано 5 (3,4%) случаев, включая 1 фатальный, однако статистически значимых различий не обнаружено (табл. 4). Частота других неблагоприятных событий, таких как острое нарушение мозгового кровообращения, острая почечная недостаточность, нарушения ритма сердца, а также госпитальная летальность не различались в обеих группах.
Таблица 4. Госпитальные результаты
Table 4. In-hospital results
| Параметр | 1-я группа, n=148 (%) | 2-я группа, n=148 (%) | p-критерий |
| Госпитальная летальность, n | 1 (0,7) | 0 | 1,00 |
| Периоперационный инфаркт миокарда, n | 5 (3,4) | 1 (0,7) | 0,21 |
| ОНМК, n | 0 | 0 | 1,00 |
| Впервые зарегистрированный пароксизм фибрилляции предсердий, n | 36 (24,3) | 30 (20,3) | 0,49 |
| Почечная недостаточность (плазмаферез), n | 1 (0,7) | 1 (0,7) | 1,00 |
Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
Годовые достоверные данные получены у 146 и 143 пациентов обеих групп соответственно (табл. 5). Полученные результаты показывают, что частота рецидива стенокардии у пациентов с ДП выше, чем в группе локального поражения. Тем не менее разница не достигла статистической достоверности. Частота коронарных событий (инфаркт миокарда и повторная реваскуляризация) и общая летальность не различались в обеих группах. Количество летальных исходов по сердечно-сосудистым причинам было также одинаковым. Причиной смерти были повторные инфаркты миокарда.
Таблица 5. Клинические результаты КШ через 1 год после операции
Table 5. Long-term outcomes in a year after CABG
| Параметр | 1-я группа, n=146 (%) | 2-я группа, n=143 (%) | p-критерий |
| Рецидив стенокардии, n | 12 (8,2) | 7 (4,9) | 0,34 |
| Инфаркт миокарда de novo, n | 8 (5,5) | 6 (4,2) | 0,79 |
| Повторные вмешательства, n | 2 (1,4) | 0 | 0,5 |
| Кардиальная летальность, n | 2 (1,4) | 2 (1,4) | 1,00 |
| Общая летальность, n | 4 (2,7) | 3 (2,1) | 1,00 |
По данным анализа кривых Каплана-Мейера, статистически значимой разницы в частоте кардиальных событий и общей летальности не выявлено (рис. 1, 2). Выживаемость в обеих группах составила 96,3 и 97,1% соответственно. Свобода от кардиальных событий в 1-й и 2-й группах была 84,6 и 89,4% соответственно.
Рис. 1. Кривая Каплана—Мейера для рецидива кардиальных событий.
Fig. 1. Kaplan—Meier freedom from recurrent cardiac events.
Рис. 2. Кривая Каплана—Мейера для выживаемости.
Fig. 2. Kaplan—Meier survival curve.
Больным с верифицированным рецидивом стенокардии на фоне антиангинальной терапии была выполнена коронарошунтография. Часть больных (n=3) отказались от исследования в связи с эффективностью терапии. В итоге было выполнено 10 контрольных коронарных ангиографий в исследуемой группе и 6 процедур в группе сравнения. По данным шунтографии у большинства пациентов преимущественно отмечалась окклюзия аутовенозного шунта к правой коронарной артерии (ПКА), причем в половине случаев у данных пациентов интраоперационно была выполнена КЭАЭ. В то же время не зарегистрировано ни одного случая дисфункции шунта после КЭАЭ из ПНА. В группе с проксимальными поражениями выявлены окклюзии аутовенозных шунтов к огибающей артерии в 2 случаях, к диагональной артерии, ПКА и артерии тупого края — по одному случаю.
Обсуждение
Пациенты с ДП коронарного русла относятся к группе больных, у которых полная реваскуляризация путем стентирования обычно не представляется возможной. Именно эти больные преимущественно поступают в клинику для КШ [6—8]. Для достижения реваскуляризации дистального русла у таких пациентов крайне важно использование эффективных хирургических методик. Одной из таких методик является коронарная эндартерэктомия, безопасность которой в ранние сроки является предметом дискуссии [9, 10].
Основным препятствием, ограничивающим рутинное выполнение КЭАЭ при диффузном коронарном атеросклерозе, является увеличение риска периоперационного инфаркта миокарда и, как следствие, кардиальной летальности в связи с тромбозом в участке деэндотелизации [10, 11]. В настоящий момент нет единого мнения по антитромботической терапии после КЭАЭ, и используются преимущественно индивидуальные протоколы лечения [11].
Другими важными аспектами, влияющими на раннее послеоперационное течение, несомненно, являются хирургическая техника, использование различных методик КЭАЭ. «Открытая» КЭАЭ с последующей шунтпластикой с применением внутренней грудной артерии (ВГА) (onlay-patch), аутовены или их сочетания показала лучшие результаты и меньший риск осложнений [12—15].
В нашем исследовании в большинстве случаев выполняли «закрытую» КЭАЭ с использованием «открытого» метода при неполном удалении атеросклеротических формаций. Выживаемость и свобода от рецидива стенокардии в нашей работе были близки к результатам иностранных исследований [16—18]. Кондуиты из аутоартерии при формировании анастомозов с КА после КЭАЭ показали себя лучше, чем аутовенозные графты, что подтверждается в исследованиях зарубежных авторов. Аналогично, применение ЛВГА в качестве шунта для диффузно пораженной КА эффективно как при сопутствующей КЭАЭ, так и без нее [19—21].
В представленной серии наблюдений мы ограничились стандартной терапией аспирином и профилактическим использованием гепарина до активизации у пациентов без эндартерэктомии. При необходимости эндартерэктомии прибавляли 6-месячную антикоагулянтную терапию. В литературе приводятся результаты метаанализа имеющихся исследований КШ и КЭАЭ. Использование режимов антитромботической терапии варьирует от двойной антиагрегантной терапии аспирином и клопидогрелом до пожизненной монотерапии варфарином [21, 22]. Выполнение коронарной шунтпластики также сопровождается усилением антитромботической терапии [23, 24]. Согласно международным клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2019 г., добавление второго антитромботического препарата к аспирину следует рассмотреть при наличии высокого риска ишемических событий, который может быть обусловлен диффузным многососудистым поражением КА при условии низкого или умеренного риска кровотечений [24].
Микрохирургическая техника представляется методом выбора у пациентов с ДП КА, поскольку позволяет расширить возможности КШ, обеспечивая лучшую визуализацию и тем самым большую точность при формировании дистальных анастомозов с КА мелкого диаметра и пролонгированных пластических реконструкциях шунтами в случае дистального поражения коронарного бассейна. Кроме того, микрохирургическая техника облегчает выполнение КЭАЭ.
Наши данные впервые продемонстрировали, что полная реваскуляризация у пациентов с ДП в нивелированных по прогностически значимым характеристикам группах позволяет достичь удовлетворительных отдаленных результатов операций, сопоставимых с исходами у пациентов после КШ с локальным поражением КА.
Заключение
Наше исследование свидетельствует о целесообразности полной реваскуляризации миокарда, несмотря на большую продолжительность и сложность вмешательств. Выполнение операции у таких пациентов требует высокой квалификации и соответствующего опыта хирурга. Микрохирургическая техника является важным вспомогательным инструментом при сложных методиках реконструкции КА.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.