Пациенты с фибрилляцией предсердий старческого возраста. Результаты трехлетнего наблюдения

Европейские эксперты отмечают, что фибрилляция предсердий (ФП) остается наиболее распространенным нарушением ритма у взрослых. Она встречается примерно в 10 раз чаще других наджелудочковых тахиаритмий [1—3]. Распространенность ФП растет во всем мире, это связано в том числе со старением населения [4—7]. В настоящее время ФП затрагивает около 33,5 млн человек по всему миру [5]. Изучение ФП остается актуальным, так как этот вид аритмии ассоциирован с высокой заболеваемостью и смертностью.

У пациентов с ФП пожилого и старческого возраста риск возникновения инсульта значительно выше по сравнению с молодыми больными. Это отражено в шкале оценки риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов с ФП (CHA2DS2-VASc), где пациенты в возрасте >75 лет имеют более высокий балл (n=2) [8].

В последнее время качество лечения и профилактики ТЭО при ФП значительно улучшилось. При этом все равно одной из основных причин ТЭО остается неадекватное назначение оральных антикоагулянтов (ОАК) при ФП [9]. Необходимо отметить, что у пациентов пожилого и старческого возраста с ФП врачи в недостаточной степени выполняют международные и национальные рекомендации по лечению. Это связано с высоким риском кровотечений у пожилых пациентов, полипрагмазией, синдромом старческой астении, нарушением когнитивных функций. Некоторые исследования продемонстрировали, что антикоагулянтную терапию среди пожилых пациентов с ФП получает менее 50% больных. Даже когда пациентам пожилого и старческого возраста назначают антикоагулянтную терапию, в большинстве случаев дозы препаратов занижены [10].

Новизна исследования. Впервые в результате трехлетнего наблюдения проведена оценка тактики ведения и изучены ближайшие и отдаленные исходы у больных с ФП старческого возраста.

Цель исследования — оценка тактики ведения и изучение ближайших и отдаленных исходов у больных старческого возраста с ФП в реальной клинической практике.

На базе университетской клинической больницы №1 Сеченовского Университета было проведено ретроспективно-проспективное исследование пациентов с ФП неклапанной этиологии. Были проанализированы более 500 историй болезней за период с августа 2015 г. по апрель 2016 г. Отобрано 234 пациента с ФП неклапанной этиологии.

Диагноз ФП устанавливали на основании данных электрокардиографии (ЭКГ) или при наличии пароксизмов ФП по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Ретроспективная часть исследования включала в себя анализ антикоагулянтной и антиаритмической терапии, анализ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их факторов риска. Ретроспективная часть исследования была описана ранее [11].

В проспективной части исследования при телефонном контакте с пациентом или его родственниками (в случае смерти пациента) проводили сбор информации о наличии сердечно-сосудистых событий (ССС) и отдаленных исходах за период наблюдения. Регистрировали информацию о принимаемых лекарственных препаратах. Затем вся зарегистрированная информация была внесена в базу данных.

Далее была проанализирована структура фатальных и нефатальных ССС и прогностически значимых факторов риска. Проведен детальный анализ клинико-анамнестических данных, сердечно-сосудистых рисков (ССР) и исходов. Также проанализирована проводимая антикоагулянтная и антиаритмическая терапия и ее влияние на исходы.

Для оценки влияния факторов на выживаемость проведен регрессионный анализ по Коксу с определением относительного риска (ОР) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ), log-rank-критерия и его значимости. Для оценки дожития пациентов построены кривые Каплана—Мейера.

В исследование были включены 234 пациента. Доля мужчин и женщин составила по 50%. Медиана возраста — 72 [65; 79] года. Далее пациенты были разделены на три группы в зависимости от возраста: пациенты младше 60 лет — 1-я группа (n=31), от 60 до 74 лет — 2-я группа (пациенты пожилого возраста, n=100), 75 лет и старше — 3-я группа (пациенты старческого возраста и долгожители, n=103).

Описаны основные характеристики и различия пациентов в зависимости от возраста (демографические данные, факторы риска ССЗ, ТЭО и кровотечений, эхокардиографические показатели). Была оценена частота выявления различных стадий хронической болезни почек (ХБП) у пациентов с ФП. Также оценили назначение антикоагулянтной и антиаритмической терапии как на догоспитальном этапе, так и при выписке из стационара в различных возрастных группах [11].

Медиана времени наблюдения составила 2,9 [2,7; 3,2] года. За время исследования 42 пациента умерли, произошли 9 нефатальных инсультов и 3 нефатальных инфаркта миокарда (ИМ). На рис. 1 показана смертность от всех причин в различных возрастных группах (p<0,001).

Рис. 1. Смертность за период наблюдения в обеих группах.

Серый цвет — умершие больные, темно серый цвет — выжившие больные.

Gray color — dead, dark gray color — survivors.

Поскольку смертность среди пациентов старческого возраста наибольшая, в данной статье мы рассмотрим именно эту группу пациентов (103 человека).

Влияние различных факторов на риск смертности в группе пациентов старческого возраста продемонстрировано в табл. 1.

Таблица 1. Влияние сопутствующих ССЗ на смертность и относительный риск смерти у пациентов старческого возраста с ФП

Примечание. АГ — артериальная гипертензия, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ИМ — инфаркт миокарда, СД 2 типа — сахарный диабет 2-го типа, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, АКШ — аортокоронарное шунтирование, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; здесь и далее жирным шрифтом выделены группы, достоверно различающиеся по соответствующему параметру согласно внутригрупповому анализу по Вилкоксону (p<0,05).

Достоверное влияние на смертность в группе пациентов с ФП старческого возраста оказали наличие стенокардии напряжения (p=0,008), постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) (p=0,01) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) (p<0,001). Все эти заболевания у умерших пациентов встречались значительно чаще. Для остальных ССЗ достоверных различий выявлено не было.

На ОР смертности достоверное влияние оказали ПИКС в анамнезе (ОР 3,285, 95% ДИ 1,573—6,861, p=0,002), острый ИМ без подъема сегмента ST (ОР 25,856, 95% ДИ 4,422—151,190, p<0,001). Также на ОР смертности в группе пациентов старческого возраста достоверно повлияло наличие ХСН (ОР 4,353, 95% ДИ 1,710—11,079, p=0,002).

Из табл. 2 следует, что достоверное влияние на смертность оказали снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (p=0,049) и наличие блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) (p=0,021). При этом на ОР смертности, помимо БЛНПГ (ОР 2,685, 95% ДИ 1,213—5,944, p=0,015) и снижения ФВ ЛЖ (ОР 0,962, 95% ДИ 0,928—0,996, p=0,029), также повлияли индексированный объем левого предсердия (ЛП) (объем ЛП был достоверно больше у умерших пациентов (ОР 1,029, 95% ДИ 1,013—1,046, p<0,001)) и систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) (ОР 1,025, 95% ДИ 1—1,051, p=0,049).

Таблица 2. Данные эхоКГ и ЭКГ и их влияние на смертность и ОР смерти в группе пациентов старческого возраста с ФП

Примечание. ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, ПП — правое предсердие, БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса.

Среди включенных в исследование пациентов у всех отмечено снижение функции почек ввиду ХБП. По данным табл. 3 на смертность пациентов старческого возраста достоверно влияло только наличие ХБП 4 ст. (p=0,016). У умерших пациентов ХБП 4 ст. встречалась значительно чаще. Соответственно, уровень креатинина крови у умерших пациентов был достоверно выше (p<0,001), а скорость клубочковой фильтрации — ниже (p=0,002). На ОР смерти также влияло наличие ХБП 4 ст. (ОР 3,828, 95% ДИ 1,585—9,246, p=0,003), уровень креатинина (ОР 1,009, 95% ДИ 1,004—1,014, p<0,001) и скорость клубочковой фильтрации (ОР 0,968, 95% ДИ 0,945—0,991, p<0,001).

Таблица 3. Влияние показателей почечной функции и наличия ХБП на смертность и относительный риск смерти в группе пациентов старческого возраста

Из табл. 4 следует, что умершие пациенты достоверно реже принимали какие-либо антикоагулянтные препараты (p<0,001), в том числе варфарин (p=0,031), что повлияло и на смертность, и на относительный риск смерти (ОР 0,268, 95% ДИ 0,120—0,601, p=0,001).

Таблица 4. Влияние антикоагулянтной и антиагрегантной терапии на смертность и относительный риск смерти в группе пациентов старческого возраста

По данным табл. 5 видно, что достоверное влияние на смертность среди антиаритмических препаратов было выявлено только у дигоксина (p=0,021). Умершие пациенты принимали дигоксин значительно чаще, чем выжившие. На ОР смерти среди антиаритмических препаратов также достоверно повлиял только прием дигоксина (ОР 8,355, 95% ДИ 3,025—23,075, p<0,001).

Таблица 5. Влияние антиаритмических препаратов на смертность и относительный риск смерти в группе пациентов старческого возраста

Из табл. 6 следует, что достоверное влияние на смертность в группе пациентов старческого возраста оказали диуретики (p<0,001). Точно также они оказали влияние и на ОР смерти (ОР 4,568, 95% ДИ 2,210—9,443, p<0,001). Умершие пациенты принимали диуретики значительно чаще. При этом выжившие пациенты достоверно чаще принимали сартаны (p=0,018), что повлияло и на ОР смерти (ОР 0,219, 95% ДИ 0,052—0,922, p=0,038).

Таблица 6. Влияние других препаратов на смертность и относительный риск смерти в группе пациентов старческого возраста

Примечание. иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Из табл. 7 видно, что на смертность и ОР смерти достоверно повлияло наличие ИМ у умерших пациентов (ОР 3,3, 95% ДИ 1,2—9,3, p=0,022), а также сочетание ХСН, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и ПИКС в анамнезе, которое встречалось у 90,3% умерших.

Таблица 7. Конечные точки и смертность

По результатам однофакторного регрессионного анализа был проведен пошаговый многомерный регрессионный анализ. В исходную модель были включены факторы, имевшие значительное влияние на смертность.

В результате многомерного регрессионного анализа выявлены следующие независимые предикторы отдаленной летальности во всей группе больных (табл. 8).

Таблица 8. Предикторы отдаленной летальности

Для оценки качества полученной регрессионной модели проведен ROC-анализ (рис. 2). Площадь под ROC-кривой составила 82,3% (95% ДИ 75,2—89,5, p=0,00026). Полученные результаты ROC-анализа демонстрируют хорошее качество полученной модели, что позволяет объяснить отдаленную летальность факторами, присутствующими в данной модели.

Рис. 2. ROC-анализ.

На рис. 3 представлена кривая Каплана—Мейера для группы пациентов старческого возраста. В первый год выживаемость пациентов относительно высока. В течение первых 2 лет выживаемость пациентов не опускается ниже 75%. Значительное снижение кривой отмечено после 900 дня.

Рис. 3. Кривая выживаемости Каплана—Мейера для пациентов старческого возраста.

Наше исследование посвящено описанию портрета больного с ФП пожилого и старческого возраста. В исследование вошли 234 пациента. В данной статье мы рассматриваем проспективную часть исследования и группу пациентов старческого возраста. Такие исследования позволяют оценивать частоту встречаемости сопутствующих заболеваний у больных, качество лечения и его влияние на конечные точки. Также возможно оценить влияние различных факторов на смертность и относительный риск смерти, выявить независимые предикторы отдаленной летальности.

Общая характеристика пациентов, их распределение по приему различных препаратов, включая антикоагулянтную, антиагрегантную и антиаритмическую терапию, были описаны ранее [11]. В этом исследовании мы опишем влияние различных факторов на смертность и относительный риск смерти в ходе трехлетнего наблюдения за пациентами с ФП старческого возраста.

Ведение пациентов старческого возраста с ФП имеет свои особенности из-за процессов старения и наличия множества сопутствующих заболеваний. В нашем исследовании из сопутствующих заболеваний достоверное влияние на смертность (p<0,001) и ОР смерти (ОР 4,353, 95% ДИ 1,710—11,079, p=0,002) оказала ХСН. По данным исследования RE-LY, ХСН является независимым предиктором общей смертности и обладает самой высокой предсказательной значимостью в отношении сердечно-сосудистой смертности у пациентов с ФП [12]. Соответственно, снижение ФВ ЛЖ также влияет на смертность (p=0,049) и относительный риск смерти (ОР 0,962, 95% ДИ 0,928—0,996, p=0,029), как и наличие ХСН, так как эти показатели взаимосвязаны. Также достоверное влияние на смертность оказало наличие стенокардии напряжения (p=0,008) и ПИКС в анамнезе (p=0,01). При этом на относительный риск смерти, помимо стенокардии напряжения и ПИКС, оказал влияние ИМ без подъема сегмента ST (ОР 25,856, 95% ДИ 4,422—151,190, p<0,001). Наши результаты соответствуют данным крупного метаанализа, который включал 278 854 пациентов. Наличие ИМ в анамнезе у пациентов с ФП ассоциировалось с возрастанием риска смерти на 40% [13].

Обращает на себя внимание, что наличие БЛНПГ у пациентов с ФП старческого возраста повлияло как на смертность (p=0,021), так и на относительный риск смерти (ОР 2,685, 95% ДИ 1,213—5,944, p=0,015). Данные о влиянии БЛНПГ на смертность у пациентов с ФП очень ограничены.

У пациентов с ХБП наименее благоприятный прогноз при ФП: риск инсульта повышается в 2,35 раза, ХСН в 2,18 раза, онкологических заболеваний в 1,85 раза, сахарного диабета в 1,67 раза [14]. У наших пациентов наличие почечной дисфункции также достоверно оказало влияние на смертность. Так, ХБП 4 ст. у умерших пациентов встречалась достоверно чаще (p=0,016). Соответственно, повышение уровня креатинина крови (p<0,001) и снижение СКФ (p=0,002) оказали влияние на смертность. Относительный риск смерти также зависел от показателей функции почек: креатинина крови (ОР 1,009, 95% ДИ 1,004—1,014, p<0,001) и СКФ (ОР 0,968, 95% ДИ 0,945—0,991, p<0,001).

С одной стороны, у больных с ФП в старших возрастных группах отсутствие антитромботической терапии повышает риск инсульта и смерти, а с другой стороны, назначение антикоагулянтов повышает риск кровотечения [15]. Совсем недавно были опубликованы данные ретроспективного исследования, проведенного в Китае. Исследование посвящено применению новых пероральных антикоагулянтов (НОАК) (n=403) и варфарина (n=284) у пациентов с ФП со средним возрастом 83 года [16]. Из общего числа пациентов, принимавших НОАК, 158 больных получали ривароксабан, 141 — дабигатран, 104 — апиксабан. В ходе 1—2-летнего наблюдения было зафиксировано 19 ТЭО и 18 больших кровотечений. В данном исследовании было продемонстрировано явное преимущество использования НОАК у пациентов старческого возраста с ФП. В группе НОАК были достоверно ниже риск ТЭО, больших и внутричерепных кровотечений и общая смертность по сравнению с группой варфарина. Также был проведен субанализ данного исследования, который оценивал использование адекватных и неоправданно сниженных доз НОАК. Было выявлено, что число тромбоэмболий было выше у пациентов, получавших сниженные дозировки различных НОАК, несмотря на отсутствие значимых различий между подгруппами в отношении общей смертности. Авторы работы делают вывод о том, что применение НОАК у пожилых пациентов улучшает прогноз, но обращают внимание на необходимость использования отработанных режимов дозирования препаратов.

В нашем исследовании прием любых антикоагулянтных препаратов достоверно снижал общую смертность и относительный риск смерти. Среди умерших пациентов антикоагулянтную терапию принимали всего 20 человек (64,5%), при этом среди выживших больных этот показатель составил 93,1% (n=67, p<0,001).

Из антиаритмических препаратов достоверное влияние на смертность (p=0,021) и относительный риск смерти (ОР 8,355, 95% ДИ 3,025—23,075, p<0,001) оказал дигоксин. Такая связь может быть объяснена тем, что дигоксин назначают пациентам с изначально худшим прогнозом в связи с наличием ХСН и постоянной формы ФП. Различий по другим антиаритмическим препаратам выявлено не было.

Сердечные гликозиды используются в кардиологии уже более 240 лет. Однако спектр применения этих препаратов, в частности дигоксина, в последние годы существенно сузился, так как существует ряд исследований, в которых была показана связь между приемом дигоксина и повышением смертности [17, 18]. Несмотря на это, у сердечных гликозидов сохранилась определенная ниша применения. Наиболее распространено применение дигоксина при сочетании ХСН и ФП: среди таких пациентов доля принимающих дигоксин достигает 30—50% [19]. Однако данные противоречивы. Один из метаанализов, объединивший несколько нерандомизированных исследований, продемонстрировал, что дигоксин не увеличивает смертность больных с ХСН и ФП [20].

У пациентов старческого возраста с ФП выявлено отрицательное влияние диуретиков на смертность (p<0,001) и относительный риск смерти (ОР 4,568, 95% ДИ 2,210—9,443, p<0,001). С другой стороны, в группе пациентов старческого возраста были наиболее тяжелые пациенты, которые чаще принимали диуретики из-за сопутствующей ХСН. Также известно, что диуретики могут вызывать гипокалиемию, которая вызывает эктопическую активность предсердий и сокращает продолжительность потенциала действия предсердий, обеспечивая электрофизиологическую основу для индукции ФП [21].

Нами было выявлено, что из 32 умерших пациентов 28 (90,3%) человек имели сочетание ХСН, ОНМК и ПИКС, что повлияло как на смертность (p<0,001), так и на относительный риск смерти (ОР 5,5, 95% ДИ 1,627—18,597, p=0,006).

Был проведен однофакторный регрессионный анализ. Далее по его результатам был проведен пошаговый многомерный регрессионный анализ. В результате этого анализа выявлены независимые предикторы отдаленной летальности во всей группе: возраст (ОР 1,058, 95% ДИ 1,018—1,100, p=0,004), уровень креатинина крови (ОР 1,007, 95% ДИ 1,002—1,012, p=0,007), ХСН IV класса по NYHA (ОР 3,131, 95% ДИ 1,434—6,833, p=0,004), индексированный объем ЛП (ОР 1,017, 95% ДИ 1,005—1,029, p=0,007). Для оценки качества модели был применен ROC-анализ. Его результаты демонстрируют хорошее качество полученной модели, что позволяет объяснить отдаленную летальность факторами, присутствующими в данной модели.

Таким образом, наше исследование больных с ФП старческого возраста позволило выявить характерные особенности течения заболевания и сопоставить их с данными, полученными в других регистрах. Были оценены отдаленные исходы и влияние различных факторов на смертность и относительный риск смерти.

На отдаленные исходы у пациентов старческого возраста с ФП повлияли возраст, наличие сопутствующих ССЗ (стенокардия напряжения, ПИКС и ХСН), изменения внутрисердечной гемодинамики и размеров полостей сердца по данным эхокардиографии (увеличение индекса объема ЛП), наличие более тяжелой стадии ХБП, а также назначение препаратов, связанных с более тяжелым течением заболевания (диуретики и дигоксин).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.