Введение
Количество имплантируемых антиаритмических устройств (ААУ) заметно увеличилось за последние несколько лет в результате расширения показаний для установки имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) и кардиоресинхронизирующих устройств [1, 2]. Увеличение имплантаций ААУ неизбежно приводит к росту осложнений, которые можно разделить на связанные с электродом (дислокация, перелом электрода или повреждение его изоляции, нарушение детекции или стимуляции) и несвязанные с электродом (инфекция ложа ААУ, перфорация миокарда, пневмоторакс, гематома). Перфорация миокарда эндокардиальным электродом (ЭЭ) — нечастое, но потенциально опасное осложнение имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) или ИКД [3, 10]. По данным различных авторов, такое осложнение встречается в 0,1—0,8% случаев при установке ЭКС и у 0,6—5,2% больных при имплантации ИКД [3—7, 10]. Главными факторами риска перфорации миокарда являются: пожилой возраст, женский пол, индекс массы тела (ИМТ) менее 20 кг/м2, терапия стероидами, антикоагулятная терапия, ЭЭ с активной фиксацией [29].
В зависимости от времени выявления после имплантации перфорация ЭЭ делится на острую (в течение 24 ч), подострую (<1 мес) и позднюю (>1 мес).
Поздняя перфорация миокарда может стать жизнеугрожающей при отсутствии должной диагностики и отложенном лечения [8]. Такое осложнение нередко сопровождается болью в грудной клетке, стимуляцией диафрагмы и грудных мышц, одышкой, связанной с пневмо- и/или гемотораксом, пневмомедиастинумом, тампонадой перикарда, а также дисфункцией электрода при программировании устройства и рядом других неспецифических проявлений. В редких случаях такое осложнение протекает бессимптомно и является случайной находкой [34].
Оптимальная тактика ведения поздней перфорации миокарда остается дискутабельной. Ряд авторов определяют хирургическое лечение этой проблемы в качестве основного, особенно при миграции ЭЭ в полость перикарда или перфорации окружающих органов [8]. Согласно другим литературным данным, методом выбора при лечении этого осложнения является экстракция электрода в условиях общей анестезии в электрофизиологической лаборатории под контролем трансэзофагеальной эхокардиографии и при поддержке команды кардиохирургов [8—10, 34]. Однако у определенного количества пациентов такая методика неприменима ввиду высокого риска периоперационных осложнений.
Пациент Н., 50 лет, поступил в отделение кардиологии с основным диагнозом: «дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)». Радиочастотная катетерная абляция (РЧА) желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) из левого желудочка (ЛЖ) в условиях CARTO 3 от 14.04.14. Имплантация трехкамерного ИКД СРТ-Д (Lumax 340 HF-T) от 18.09.14 РЧА полиморфной ЖЭ в условиях CARTO 3 от 23.01.15. Осложнения: полная блокада левой ножки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II Б ст., III—IV функционального класса (ФК) по NYHA. Митральная недостаточность (МН) 2 ст. Электрический шторм от 10.05.17. Срабатывания ИКД в 2018, 2019 г. Пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ). С 2006 г. диагностирована ДКМП с фракцией выброса (ФВ) 33%, клиника ХСН и нарушений ритма. Весной 2014 г. выполнена РЧА ЖЭ в условиях Carto 3 без положительного результата, что послужило поводом для имплантации СРТ-Д. С середины октября 2014 г. вновь появились жалобы на перебои в работе сердца, снижение толерантности к физической нагрузке. При суточном мониторировании ЭКГ (ХМ-ЭКГ) выявлено значительное количество ЖЭ (27 518). По данным трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) ФВ 25%, конечный диастолический/систолический объем — 238/179 мл. 23.01.15 выполнена повторная РЧА полиморфной ЖЭ в условиях CARTO 3 с положительным эффектом. В 2017 г. больной отметил учащение эпизодов сердцебиений, пресинкопальных состояний, срабатывание ИКД. 10.05.17 по данным удаленного мониторинга выявлен электрический шторм. Больной экстренно вызван для госпитализации. Выполнена коронарография, данных за гемодинамически значимое поражение коронарного русла не выявлено. Данные ТТЭ без существенной динамики. Настоящее ухудшение с августа 2019 г. Увеличилась частота ЖЭ, эпизодов ЖТ. Появились боли в левой половине грудной клетки, левом подреберье, несвязанные с физической нагрузкой, снижение толерантности к физической нагрузке (III ФК по NYHA). В последующие 2 мес отмечены неоднократные срабатывания ИКД (шок), выполнена программация. 08.10.19 выявлен рецидивирующий пароксизм устойчивой ЖТ, шок ИКД. 14.10.19 выполнено перепрограммирование СРТ-Д. 05.12.19 больной госпитализирован в клинику с целью обследования, лечения, определения дальнейшей тактики лечения. Больному проведено инструментальное обследование. На рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции слева визуализирован ЭКС с тремя электродами. Нельзя исключить, что контактная часть дефибрилирующего электрода находится на самой границе тени сердца. Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки: в мягких тканях передней грудной стенки слева и кпереди от большой грудной мышцы определяется ЭКС с тремя электродами:
— дистальный конец первого электрода расположен в полости правого предсердия;
— второй электрод направляется в полость правого желудочка, определяются выраженные артефакты от металла в дистальных отделах, располагается по наружному контуру правого желудочка;
— третий электрод для левожелудочковой стимуляции входит в коронарный синус и находится в проекции базальных отделов боковой стенки левого желудочка (рис. 1 см. на цв. вклейке).
Рис. 1. Компьютерная томография больного до операции. Стрелкой показан перфорирующий эндокардиальный электрод.
В ходе междисциплинарного обсуждения кардиохирургом, кардиологом, аритмологом и анестезиологом принято решение о кардиохирургическом вмешательстве ввиду высокого операционного риска (перикардиального кровотечения и тампонады) при попытке трансвенозной экстракции дефибриллирующего электрода в условиях электрофизиологической лаборатории.
Анестезия — эндотрахеальный наркоз. Доступ к сердцу осуществлен посредством левосторонней передне-боковой торакотомии в V межреберье (рис. 2). Перикард вскрыт на протяжении 6 см, взят на держалки. Визуализирован дислоцированный эндокардиальный электрод ИКД, выступающий в полость перикарда на 2 см (рис. 3). После наложения гемостатического кисетного шва на прокладках в области входа электрода в стенку ПЖ для оптимальной мобилизации ЭЭ выполнено рассечение туннеля по ходу прохождения ЭЭ в правом желудочке (ПЖ), что позволило получить полную мобильность электрода, после чего выполнена репозиция в полость ПЖ. Контактная часть ЭЭ мобилизована (рис. 4) и фиксирована в миокарде при помощи лигатуры (рис. 5). Затянуты кисетные швы (рис. 6). При программации порог стимуляции составил 2,5 мА. Гемостаз. Шов перикарда. Послойное ушивание раны с установкой 2 дренажей (в перикардиальной и левой плевральной полостях). Асептическая наклейка (рис. 7).
Рис. 2. Передне-боковая торакотомия в V межреберье.
Рис. 3. Дислоцированный эндокардиальный электрод ИКД.
Рис. 4. Мобилизация контактной части эндокардиального электрода.
Рис. 5. Репозиция эндокардиального электрода в полость правого желудочка.
Рис. 6. Окончательный вид после репозиции эндокардиального электрода и устранения перфоративного отверстия.
Рис. 7. Окончательный вид послеоперационной раны.
Послеоперационный период не сопровождался значимыми осложнениями. Пациент в первые сутки переведен в отделение. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.
Обсуждение
В последние десятилетия потребность в удалении ЭЭ значительно выросла в связи с более широким спектром показаний к имплантации ААУ. Приблизительное количество электродов, требующих удаления, во всем мире в год составляет порядка 10—15 тыс. [14]. Ранее открытая хирургия была единственным способом удаления, однако технологическое развитие эндоваскулярных систем экстракции электродов позволяет в большинстве случаев быстро и безопасно выполнять удаление электродов.
Несмотря на преимущества данной методики, она не лишена риска больших интра- и послеоперационных осложнений [16]. К ним относятся: отрыв участка миокарда, повреждение трикуспидального клапана, тампонада сердца, повреждение магистральных сосудов, гемоторакс, пневмоторакс и эмболия легочной артерии. Описанные осложнения встречаются с частотой от 1,4 до 5,1% [14, 25].
W. Wang и соавт. [35] приводят данные о 140 пациентах, подвергшихся трансвенозной экстракции электрода (ТВЭЭ) при помощи лазерной системы. У 15 (10,7%) пациентов развился ряд осложнений, включая летальный исход (n=1), инсульт (n=1), тампонаду перикарда (n=1), пневмоторакс (n=1), спонтанное ретроперитонеальное кровотечение (n=1), гематому в месте доступа (n=4), 5 случаев повреждения венозной стенки бассейна верхней полой вены (ВПВ), потребовавших хирургической помощи, 1 случай поздней артериовенозной фистулы между левой общей сонной артерией и левой подключичной веной.
Согласно другому исследованию, включавшему экстракцию 5973 электродов, жизнеугрожающие внутригрудные кровотечения, потребовавшие экстренного лечения, встречались у 25 (0,8%) пациентов с госпитальной летальностью 36%. Наиболее частыми причинами являлись повреждение правого предсердия в зоне устья ВПВ, повреждение ВПВ, перфорация ПЖ.
Также в данном исследовании были выявлены предикторы осложнений, потребовавших экстренной хирургической помощи:
— длительное функционирование электрода;
— использование механических систем ТВЭЭ;
— необходимость в бедренном доступе;
— пожилой возраст;
— экстракция электрода в связи с инфекцией;
—хирургическое вмешательство в электрофизиологической лаборатории.
Эти данные свидетельствуют о том, что ТВЭЭ в ряде случаев является потенциально опасным вмешательством с возможным летальным исходом, несмотря на проведение экстренного кардиохирургического вмешательства при возникновении осложнений [12].
В ряде исследований ИМТ менее 25 кг/м2, женский пол, длительное время функционирования электрода, дефибриллирующий электрод с двумя шоковыми спиралями, лейкоцитоз и ТВЭЭ с помощью лазерных систем ассоциировались с большим числом осложнений [15—21], а опыт оператора по выполнению более 30 ТВЭЭ снижал вероятность осложнений [22, 23].
В достаточно большом многоцентровом исследовании, включавшем 2999 экстракций ЭЭ, было выявлено, что ИМТ менее 25 кг/м2, хроническая болезнь почек IV—V ст., ХСН ≥2 ФК по NYHA, МНО более 1,2, ТВЭЭ по поводу инфекции и экстракция дефибриллирующего электрода с двумя шоковыми спиралями являются достоверными предикторами 30-дневной летальности [24].
Согласно исследованию R. Hauser и соавт. [11], ТВЭЭ в ряде случаев сопровождается летальным исходом в результате катастрофического венозного кровотечения или перфорации миокарда, несмотря на экстренное хирургическое вмешательство.
Таким образом, несмотря на предпочтение эндоваскулярного метода экстракции электродов, кардиохирурги продолжают играть важную роль не только в случае безуспешных предшествующих попыток ТВЭЭ, имплантации и экстракции эпикардиальных электродов, но и при устранении редких, но неизбежных осложнений при трансвенозном удалении электродов.
Одной из общепринятых методик экстракции перфорирующего ЭЭ является его эндоваскулярное удаление под контролем ТЭЭ или ТТЭ с поддержкой кардиохирургической бригады, которая в случае необходимости произведет конверсию в срединную стернотомию [9, 26]. Отказ от ТВЭЭ у нашего пациента был обусловлен рядом факторов: сформированный перфорирующим ЭЭ туннель с ригидными стенками, который мог стать источником неконтролируемого кровотечения, а также высокий риск жизнеугрожающих нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде. Дополнительными критериями, определившими отказ от ТВЭЭ, являлись: возможность ТВЭЭ исключительно в электрофизиологической лаборатории, длительное время функционирования электрода, необходимость экстракции дефибриллирующего электрода с двумя шоковыми спиралями, наличие у пациента симптоматики ХСН 3 ФК по NYHA.
Выход перфорирующего ЭЭ за пределы перикарда, наличие выпота в полости перикарда, гемоторакс, нестабильная гемодинамики или внезапное нарастание описанных симптомов являются показаниями к открытому хирургическому вмешательству (стернотомия или торакотомия с отсечением дистального участка перфорирующего электрода и удаление оставшейся части ЭЭ трансвенозным доступом) [30, 32, 33]. Однако в ряде случаев от этой тактики отступают, например, при предшествующей неудачной попытке ТВЭЭ, необходимости других кардиохирургических вмешательств (коррекция клапанного порока, реваскуляризация миокарда). R. Azarrafiy и соавт. [13] сообщили о возможности мини-инвазивных доступов к электродам, подлежащих удалению. Они описывают 4 варианта доступа:
1. Трансатриальный доступ (правая мини-торакотомия) для удаления ЭЭ из правого предсердия.
2. Субксифоидальный доступ для удаления ЭЭ из правого желудочка.
3. Левосторонняя мини-торакотомия/торакоскопия для удаления электродов из верхушки сердца, перфорирующих коронарный синус или локализующихся в эпикарде ЛЖ.
4. Мини-стернотомия для пациентов с оставшимся сегментом электрода в безымянной вене, который не может быть удален любым другим методом.
Все оперативные вмешательства выполнялись в условиях гибридной операционной. При трансатриальном доступе (14 пациентов) выживаемость составила 100%, отсутствовали большие осложнения, в одном случае отмечена гематома в области вмешательства. При субксифоидальном доступе, выполненном у 11 больных, выживаемость составила 90,9%. Один пациент умер от сепсиса, несвязанного с вмешательством, в остальных случаях осложнений не было. В выборке из 19 пациентов с левой мини-торакотомией зафиксирован 1 летальный случай в результате желудочковой тахикардии в послеоперационном периоде. В одном случае мини-стернотомии послеоперационный период протекал без особенностей. Также этим коллективом авторов был разработан алгоритм по ведению таких пациентов (рис. 8).
Рис. 8. Алгоритм экстракции электродов.
C. Stouffer и соавт. [36] описывают использование мини-доступа у молодой пациентки при дислокации ЭЭ из правого предсердия в ЛЖ через открытое овальное окно. Пациентка отказалась от длительного приема варфарина и возможной ТВЭЭ. Под контролем ТЭЭ была выполнена передне-боковая инфрамаммарная (во избежание повреждения грудного импланта) торакотомия длиной 6 см. Искусственное кровообращение проводилось по схеме «бедренная артерия — бедренная вена». Вскрыто правое предсердие, визуализирован и удален ЭЭ, ушито открытое овальное окно. Ранний послеоперационный период протекал гладко.
J. Bashir и соавт. [27] также предлагают использовать мини-доступы в зависимости от исходных условий и характера осложнений:
— при повреждении ПЖ или правого предсердия — субксифоидальный доступ (10—15 см) с возможной конверсией в нижнюю срединную стернотомию;
— при повреждении ВПВ или правого предсердия у пациента с операцией на открытом сердце в анамнезе — торакотомия в III межреберье. Также авторы рекомендуют такой доступ после предшествующих операций на открытом сердце, когда правое предсердие и ВПВ изменены, а рестернотомия может сопровождаться определенными трудностями.
L. Bontempi и соавт. [14] делятся опытом одномоментных (двухэтапных) операций (ТВЭЭ и мини-торакотомия или торакоскопия) у пациентов высокого хирургического риска в случае изолированной ТВЭЭ. Мини-инвазивные доступы, осуществлявшиеся до эндоваскулярного удаления ЭЭ, позволяли контролировать целостность сосудов и миокарда и произвести незамедлительное лечение потенциально опасных осложнений.
Похожей тактики придерживаются J.-P. Chang и соавт. [28]. Одномоментное вмешательство (ТВЭЭ и субксифоидальный доступ для экспозиции диафрагмальной поверхности ПЖ) и/или правосторонняя мини-торакотомия (для экспозиции правого предсердия) были выполнены 13 пациентам высокого хирургического риска, нуждавшимся в удалении ЭКС с ЭЭ в связи с инфицированием стимулятора. Под контролем зрения определяли место активной фиксации ЭЭ посредством аккуратной тракции за ЭЭ со стороны ложа. На стенку ПЖ или правого предсердия превентивно накладывали кисетный шов для профилактики потенциального кровотечения при удалении ЭЭ. В 3 случаях (2 кровотечения из предсердия, 1 кровотечение из ПЖ) данный маневр позволил избежать потенциально опасных осложнений. Одновременно была выполнена имплантация новых эпикардиальных электродов 9 пациентам. Также авторы указывают на возможность рассмотрения хирургического лечения с использованием искусственного кровообращения (с полной или параллельной перфузией) у пациентов с наличием больших (более 10 мм) вегетаций в правых отделах сердца. Однако они указывают на необходимость взвешенного подхода в данном случае с оценкой риска тромбоэмболии легочной артерии и перфорации миокарда с риском системного воспалительного ответа и инсульта, ассоциированных с искусственным кровообращением.
В своей статье J. Laborderie и соавт. [31] делятся опытом по лечению 11 пациентов с подострой или поздней перфорацией миокарда ПЖ. Желудочковый ЭЭ был отсечен хирургами под визуальным контролем после стернотомии и лапаротомии у 1 пациента с подозрением на перфорацию желудка. Также у этого больного одномоментно была выполнена имплантация эпикардильных электродов. У остальных 10 пациентов процедура эндоваскулярного удаления ЭЭ была выполнена в гибридной операционной под контролем ТТЭ с возможностью перикардиоцентеза при поддержке команды кардиохирургов. У 9 пациентов процедура прошла без особенностей, однако 1 пациенту был выполнен перикардиоцентез в экстренном порядке, а также потребовалась кардиохирургическая помощь (выполнен субксифоидальный доступ с ушиванием перфорации).
Учитывая антропометрические данные представленного пациента (ИМТ 28,1 кг/м2), возраст больного (50 лет), сниженную систолическую функцию левого желудочка (ФВ ЛЖ 25%), отсутствие необходимости вмешательства на клапанном аппарате или коронарном русле, а также снижение потенциальных рисков инфекционных осложнений раны, длительности ИВЛ, продолжительности нахождения в отделении интенсивной терапии и длительности госпитализации, интенсивности послеоперационной боли обусловливали отказ от срединной стернотомии в качестве основного доступа. Принимая во внимание все вышеперечисленные факторы, мы выбрали тактику устранения перфорации с последующей репозицией ЭЭ из левой боковой торакотомии. Кроме того, именно репозиция ЭЭ, а не полное его удаление, позволила в данном случае предотвратить потенциальные жизнеугрожающие нарушения ритма в послеоперационном периоде, с которыми сталкивались другие авторы [13].
Заключение
Решение о способе оперативного вмешательства должно приниматься мультидисциплинарной командой, включающей в себя кардиолога, аритмолога, кардиохирурга и анестезиолога. Детальное комплексное предоперационное обследование с помощью рентгенографии/компьютерной томографии органов грудной клетки и ТТЭ для оценки экстракардиального расположения электрода и возможного повреждения окружающих органов позволяет определить оптимальный вариант доступа в каждом конкретном случае. Отсутствие предпосылок для удаления электрода (повреждение электрода, инфекция), возможность интраоперационной программации ААУ с определением параметрических данных (порога стимуляции, импеданса) позволяют рассматривать репозицию ЭЭ с устранением перфоративного отверстия в качестве альтернативы экстракции электрода.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.