Введение

Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана M. Beaussier в 1770 г. По данным мировой литературы, встречаемость аневризм висцеральных артерий при аутопсиях составляет от 0,01 до 0,2%; из них АСА составляют 60—80% [1]. В 80% случаев развивается одна аневризма. Множественное поражение наблюдается у 20% больных [2].

АСА может не давать никакой симптоматики. Аневризмы этой локализации, в том числе большие, порой оказываются случайными находками при инструментальных обследованиях. Возможно острое течение с разрывом аневризмы без предшествующей симптоматики. Для АСА характерен феномен «неполного разрыва», наблюдаемый у 25% больных. Временная остановка кровотечения происходит за счет образования сдавливающей гематомы. В этот период большинство пациентов чувствуют улучшение состояния, однако через 1—2 сут разрыв становится полным, что вызывает повторный приступ «острого живота» и ухудшает прогноз для жизни [2].

По размерам АСА разделяются на небольшие (до 11 мм), средние (11—25 мм) и большие (25—50 мм). Аневризмы >50 мм считают гигантскими. По форме их можно разделить на мешотчатые, боковые, веретенообразные и ложные. АСА могут располагаться на основном стволе селезеночной артерии, ее ветвях и в местах сосудистых разветвлений. По уровню поражения АСА можно разделить на проксимальные, средние и дистальные. Частота разрывов АСА зависит от размера аневризмы (при диаметре >2 см — 9,6%, <2 см — 2%) [3].

Лечение может быть эндоваскулярным, включающим в себя эмболизацию или стентирование. Открытая хирургия состоит из органосохраняющих вмешательств или спленэктомии. Органосохраняющие операции включают резекцию аневризмы с сохранением кровотока, шунтирующие процедуры, пластику сосудистой стенки или перевязку артерии [2, 3—7].

Цель данной статьи — анализ собственного опыта хирургического лечения АСА.

Материал и методы

В РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского с 2015 по 2020 г. были пролечены 12 пациентов с АСА. Лечение проводилось в кардиохирургическом отделении №1 и отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения.

Перед операциями выполняли стандартное обследование пациентов. Основным диагностическим методом для верификации АСА и определения тактики лечения являлась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием. Характеристики пациентов представлены в таблице.

Характеристика АСА и видов реконструкции

Characteristics of splenic artery aneurysms and types of reconstruction

Большинство больных были среднего возраста (43,7±1,8 года). Аневризмы преимущественно локализовались в проксимальном отделе селезеночной артерии (СА). У 1 больного было 2 аневризмы в среднем и дистальном отделах СА. Таким образом, у 12 пациентов было 13 АСА. Диаметр АСА колебался от 20 до 92 мм. Семи больным были выполнены открытые хирургические вмешательства, из них 2 произведена резекция аневризмы и лигирование СА, остальным 5 — резекция аневризмы с пластикой стенки артерии или анастомозом конец в конец. Селезенку удалось сохранить во всех случаях. Пяти пациентам выполнено эндоваскулярное вмешательство: эмболизация аневризмы в 3 случаях и стентирование с сохранением дистального кровотока в 2 (см. таблицу).

Приводим 3 клинических наблюдения лечения больных с проксимальной и средней локализацией аневризм и различной хирургической тактикой.

Клинический пример №1

Больной Б., 70 лет, с диагнозом: гигантская АСА. Гипертоническая болезнь. Ишемическая болезнь сердца. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Аортальная недостаточность 2 ст.

С июля 2017 г. больной отмечал чувство тяжести в эпигастрии. При ультразвуком исследовании и КТ выявлена АСА с максимальным диаметром 82 мм. Больной воздерживался от хирургического лечения. При КТ от июля 2018 г. выявлена отрицательная динамика с увеличением диаметра АСА до 92 мм (рис. 1, а на цв. вклейке).

Рис. 1. Больной Б., 71 года. а — КТ АСА, стрелками указана аневризма; б — интраоперационное фото, 1 — АСА, 2 — полость аневризмы, стрелкой указан дистальный просвет СА; в — МРТ через 6 мес после операции, 3 — ложе аневризмы СА, 4 — селезенка; г — УЗИ через 7 мес после операции, 5 — СА, 6 — конечные ветви СА.

Fig. 1. Patient B., 71 years old. a — CT scan of splenic artery aneurysm (arrow); b — intraoperative image, 1 — ACA, 2 — aneurysm cavity, distal lumen of splenic artery (arrow); c — MRI in 6 months after surgery, 3 — splenic artery aneurysm bed, 4 — spleen; d — ultrasound in 7 months after surgery, 5 — splenic artery, 6 — terminal branches of splenic artery.

В кардиохирургическом отделении №1 были выполнены резекция АСА и лигирование СА через верхнесрединную частичную лапаротомию и малую сальниковую сумку. В соответствии с данными обследования максимальный диаметр аневризмы 92 мм. Выделены трифуркация чревного ствола, начальные отделы общей печеночной, левой желудочной артерий и СА, наложены зажимы, вскрыт просвет АСА. Проксимальный и дистальный просветы СА, открывающиеся в аневризматический мешок, ушиты 2 П-образными швами на тефлоновых прокладках полиэстеровой нитью 2/0 изнутри полости аневризмы (рис. 1, б на цв. вклейке).

В послеоперационном периоде в связи с интраоперационным повреждением поджелудочной железы, которая была интимно спаяна с капсулой АСА, выполнено чрескожное дренирование брюшной полости с эвакуацией жидкости под ультразвуковым контролем. На 10-е сутки пациент был выписан. При МРТ через 1 мес определяется ложе аневризмы, экстравазации контраста нет, паренхима селезенки не изменена (рис. 1, в на цв. вклейке).

По данным ультразвукового исследования брюшной полости, через 6 мес селезенка не уменьшена, контуры четкие, ровные, эхо-структура обычная, определяется кровоток в СА и ее конечных ветвях (рис. 1, г на цв. вклейке).

Клинический пример №2

Больная Б., 24 лет. При плановом ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлена АСА, диагноз подтвердился данными МСКТ.

По данным МСКТ, отмечается вариантная анатомия отхождения висцеральных ветвей от брюшной аорты. Чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия представлены одним стволом (чревномезентериальный ствол), от которого первой ветвью контрастируется левая долевая печеночная артерия, далее селезеночная артерия и правая долевая печеночная артерия. Мешотчатая АСА от устья артерии размерами 23×21×18 мм (рис. 2, в на цв. вклейке).

Рис. 2. МСКТ. а — до операции; б — после операции; 1 — АСА; 2 — СА; 3 — чревномезентериальный ствол.

Fig. 2. CT. a — before surgery; b — after surgery; 1 — splenic artery aneurysm; 2 — splenic artery; 3 — celiac-mesenteric trunk.

25.08.20 в кардиохирургическом отделении №1 выполнены резекция АСА, пластика чревномезентериального ствола с реимплантацией в него СА. Интраоперационно через малый сальник мобилизованы чревномезентериальный ствол от аорты, начальные отделы левой и правой долевых печеночных артерий, АСА диаметром 25 мм, расположенная тотчас у устья артерии, и часть СА дистальнее аневризмы на протяжении 3 см. После наложения зажимов произведена резекция аневризмы. Выполнена пластика чревномезентериального ствола полипропиленовой нитью 6/0 в области устья СА с последующей ее реимплантацией в чревномезентериальный ствол.

Послеоперационный период протекал без осложнений. По данным послеоперационной МСКТ, АСА не визуализируется. Чревномезентериальный ствол и его ветви проходимы, без дефектов заполнения. В области операции виден гиперденсный шовный материал (рис. 2, б на цв. вклейке).

Клинический пример №3

Больная Ш., 42 лет, с диагнозом АСА.

По данным МСКТ, обычная анатомия висцеральных ветвей аорты. СА диаметром 5,3 мм. В средней трети определяется мешотчатая аневризма размерами 31×25×26 мм с мелкими пристеночными тромботическими массами до 4 мм без оформленной шейки (рис. 3, а, ж на цв. вклейке).

Рис. 3. Больная Ш. а — МСКТ АСА (3D); б — исходная ангиография; в — суперселективная катетеризация селезеночной артерии при помощи микрокатетера; г — спиральная эмболизация участка селезеночной артерии дистальнее аневризмы; д — спиральная эмболизация участка селезеночной артерии проксимальнее аневризмы; е — финальная ангиограмма; ж — исходная КТ АСА; з — МСКТ после операции, тромбированная полость аневризмы после спиральной эмболизации.

Fig. 3. Patient Sh. a — 3D CT of splenic artery aneurysm; b — baseline angiography; c — superselective catheterization of the splenic artery using a microcatheter, d — spiral embolization of the splenic artery distal to the aneurysm; e — spiral embolization of the splenic artery proximal to the aneurysm, f — final angiography; g — preoperative CT of splenic artery aneurysm; h — postoperative CT, aneurysm thrombosis after spiral embolization.

02.09.20 в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения выполнена эмболизация СА микроспиралями по методике «сэндвич». Операцию выполняли под местной анестезией (раствор лидокаина 2% 2,0 мл). Пунктирована и катетеризирована левая лучевая артерия. Установлен интродьюсер 6 Fr. В устье СА установлен проводниковый катетер 5 Fr. При селективной ангиографии определены особенности анатомии СА и аневризмы. В дистальный (отводящий от аневризмы) сегмент СА проведен микрокатетер 2.8 Fr 150 cm (Rebar, «Medtronic»). Через просвет микрокатетера в отводящий и приводящий сегменты СА последовательно имплантированы микроспирали Concerto Helix («Medtronic») диаметрами 10, 12 и 14 мм. Длина спиралей 30 мм (n=5). После имплантации отмечены замедление кровотока в приводящем сегменте и отсутствие антеградного кровотока в отводящем сегменте СА (рис. 3, б—е на цв. вклейке).

Интродьюсер из левой лучевой артерии извлечен. На место пункции левой лучевой артерии наложена асептическая давящая повязка. Сатурация на большом пальце с наложенной повязкой 97%.

Послеоперационный период протекал без осложнений. По данным МСКТ, выполненной через 4 нед после операции, АСА тромбирована. Чревный ствол и его ветви проходимы без дефектов заполнения (рис. 3, з на цв. вклейке).

Обсуждение

Летальности в послеоперационном периоде не было. Осложнение отмечено только у 1 пациента с гигантской АСА после открытого хирургического вмешательства — повреждение поджелудочной железы, что потребовало дренирования брюшной полости и дополнительного лечения. Это осложнение является характерным при больших, долго существующих аневризмах СА, так как аневризматический мешок интимно срастается с капсулой поджелудочной железы, и манипуляции в этой зоне могут повлечь за собой повреждение капсулы. У остальных больных пребывание в стационаре после открытых вмешательств не превышало 7 сут, все были выписаны с первичным заживлением послеоперационных ран. После эндоваскулярного лечения послеоперационных осложнений не наблюдалось. Больные были выписаны на 2—3-й день после вмешательства.

К этиологическим факторам, лежащим в основе формирования АСА, исследователи относят атеросклероз, дисплазии, травмы, болезнь Бехчета, узелковый периартериит, хронический панкреатит, портальную гипертензию, беременность [1, 3, 7, 8]. При исследовании гистологических препаратов наших пациентов у всех были выявлены признаки фиброзно-мышечной дисплазии (ФМД). Наши данные подтверждают, что ведущим фактором в образовании АСА все-таки является ФМД. В наших наблюдениях изменения, характерные для ФМД, наблюдались во внутреннем и среднем слоях стенки СА, прилежащих к аневризматическому расширению. Эти изменения заключались в очаговом утолщении интимы в результате пролиферации клеточных элементов субэндотелиального слоя и миграции в интиму гладкомышечных клеток средней оболочки через участки фрагментации внутренней эластической мембраны. В средней оболочке выявлялся дефицит эластических мембран и волокон, гладкомышечные клетки располагались хаотично, утрачивалась их циркулярная ориентация. Нередко сохранялись лишь отдельные группы мышечных клеток, имеющих вид «замурованных» в фиброзной ткани (рис. 4, а на цв. вклейке). В зоне аневризматического расширения наблюдалось истончение артериальной стенки до 0,15±0,25 мм, внутренняя эластическая мембрана отсутствовала, средний слой склерозировался, в нем встречались лишь единичные гладкомышечные клетки (рис. 4, б на цв. вклейке). При длительном существовании аневризмы в ее стенке возникали дистрофические изменения в виде расширения зон фиброза, появления участков гиалиноза и кальциноза (рис. 4, в на цв. вклейке).

Рис. 4. Гистологическое исследование.

а — ФМД селезеночной артерии, окрашивание азокармином по Гейденгайну, ×200; б — истончение и склероз стенки артерии в области перехода в аневризму (стрелка), окрашивание азокармином по Гейденгайну, ×100; в — очаги кальциноза в стенке аневризмы, окрашивание гематоксилином и эозином, ×20.

Fig. 4. Histological examination.

a – fibromuscular dysplasia of splenic artery, Heidenhain AZAN staining, ×200; b — thinning and sclerosis of the artery wall within transition to aneurysm zone (arrow), Heidenhain AZAN staining, ×100; c – focal calcification of the aneurysm wall, hematoxylin and eosin staining, ×20.

Псевдоаневризмы возникают вследствие травматического повреждения сосудистой стенки в результате ятрогении, инфицирования, воспаления или васкулита. Наглядным примером является неблагоприятное воздействие ферментативной системы поджелудочной железы на окружающие ткани при панкреатите [9, 10].

Наличие АСА средних и больших размеров является показанием к хирургической реконструкции, так как разрыв тонкостенной аневризмы предрешен. Летальность при разрыве АСА, согласно статистическим наблюдениям, составляет >25% [11]. Особую группу пациентов составляют молодые женщины детородного возраста, на их долю приходится от 20 до 50% всех разрывов АСА [12, 13]. Вероятность разрыва аневризмы при беременности резко возрастает на III триместре и ассоциируется с 80% материнской летальностью и 90% летальностью плода [14, 15].

Эндоваскулярные методы лечения являются наименее травматичными, и возможность их использования следует рассматривать в первую очередь.

Сохранение проходимости СА возможно при имплантации покрытых стентов. Основным ограничивающим фактором такого лечения является извитость артерии. Однако последние исследования стент-графтов с низким профилем предлагают новые возможности, если диаметр самой артерии является адекватным. Классическая транскатетерная эмболизация аневризмы спиралями — еще один вариант, который используется для сохранения кровотока в артерии. Использование разъемных спиралей позволяет получить более точное их развертывание у пациентов с мешотчатыми аневризмами, которые имеют узкую шейку. Это значительно уменьшает риск смещения спиралей [3, 16, 17].

Естественный извитой ход СА, ее диаметр, состояние стенки и дистальное расположение аневризмы существенно ограничивают проведение стента, поэтому открытое хирургическое вмешательство часто выходит на первый план [2].

Современные методы лечения предусматривают малотравматичное хирургическое вмешательство с использованием высокотехнологичных инструментов (лапароскопические операции).

Открытая хирургическая операция позволяет выполнять более сложные реконструктивные операции на СА, такие как резекция аневризмы с последующим аутовенозным шунтированием, анастомозом конец в конец или пластикой стенки артерии. Извитость СА, которая характерна для фиброзно-мышечной дисплазии, позволяет при небольших аневризмах без натяжения восстановить артерию после резекции аневризмы, что было выполнено у 4 наших пациентов.

Мы всегда предпочитаем органосохраняющий подход. Имеется мнение, что при удалении селезенки существенно ничего не меняется. Тем не менее удаление селезенки является большим стрессом для организма, требующим определенной функциональной перестройки. В данной ситуации часть функций селезенки переходит к лимфатическим узлам и печени. Поэтому одним из осложнений после спленэктомии становится «перегруженность» печени и даже невозможность выполнения ею заместительных функций. Это проявляется в резком снижении иммунитета и, как следствие, сопротивляемости к многочисленным инфекционным заболеваниям.

Магистральный кровоток по СА после резекции аневризмы был восстановлен у 7 из 12 пациентов посредством открытых реконструкций или стентирования СА. Остальным было произведено лигирование СА или эмболизация АСА, при этом кровообращение в селезенке полностью компенсировалось за счет коллатералей. Существует мнение, что сохранение селезенки без реконструкции артериального сегмента может привести к инфаркту этого органа с последующим развитием абсцесса [3]. Селезенка имеет хорошее дополнительное кровоснабжение через коллатерали из левой желудочно-сальниковой артерии, левой желудочной артерии, через короткие артерии желудка и ветви поджелудочной артерии, которая сформирована ветвями чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Анастомозы этих ветвей с селезеночной артерией формируются в дистальных ее отделах. Это позволяет сохранить селезенку при лигировании основной артерии [2] (рис. 5).

Рис. 5. Кровообращение селезенки (схема).

Fig. 5. Circulation in human spleen (scheme.)

Таким образом, АСА является патологией, требующей быстрого радикального вмешательства при имеющихся показаниях в связи с высокой вероятностью внезапного разрыва и возможностью летального исхода. Вид хирургической реконструкции зависит от размеров, локализации АСА и анатомических особенностей самой СА. Расположение аневризмы в проксимальном или среднем отделе артерии позволяет сохранить селезенку независимо от вида реконструкции, включая лигирование СА, за счет хорошего коллатерального кровообращения. Когда АСА локализуется в области ворот селезенки, спасти орган не всегда представляется возможным.

При отсутствии противопоказаний следует воспользоваться эндоваскулярными методами лечения, а именно стентированием АСА или ее эмболизацией. Открытая хирургическая операция более травматична, но обладает более широкими возможностями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.