Влияние лучевой артерии на отдаленные результаты коронарного шунтирования

Лучевая артерия (ЛА) в качестве одного из кондуитов для коронарного шунтирования (КШ) была впервые использована французским кардиохирургом A. Carpentier еще в 1971 г. [1]. В настоящее время в зависимости от формирования проксимального анастомоза возможно два варианта ее применения: от аорты либо в составе композитного шунта [2]. Однако ввиду выраженного мышечного слоя ЛА склонна к спазму в отличие от внутренней грудной артерии, которая относится к эластическому типу [3]. Спазм проявляется в послеоперационном периоде ангиографическим феноменом string-sing, что до сих пор вызывает дискуссию в отношении ее использования [4]. Из плюсов, относящихся не только к ЛА, но и ко всем артериальным кондуитам, стоит отметить тот факт, что они обладают некоторым кардиопротективным эффектом за счет как морфологической схожести с артериями сердца, так и своего функционального статуса, который выражен в продукции ими вазоактивных веществ [5, 6]. Современные данные свидетельствуют о структурных изменениях ЛА, которая используется в позиции коронарного шунта: прогрессивно увеличивается ее просвет, часть выраженного мышечного слоя редуцируется, превращая кондуит из мышечного в мышечно-эластический тип, а также уменьшается гиперреактивность сосудистой стенки [7]. Вышеуказанные свойства отражаются на клинических результатах, в том числе на отдаленном послеоперационном периоде. В одной из последних крупных работ, проведенной A. Royse и соавт. [8], была показана предельно длительная выживаемость, которая составила 21 год.

Цель нашего исследования — оценка отдаленных результатов КШ с применением ЛА.

За период 2004—2018 гг. в исследование были включены 174 пациента после реваскуляризации миокарда с использованием ЛА (группа КШ с ЛА) и стандартного КШ, включавшего только левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА) и большую подкожную вену (БПВ) (группа КШ без ЛА). Исследование носило ретроспективный характер. Применялся метод сплошной выборки пациентов, у которых использовалось КШ с ЛВГА, БПВ и ЛА, а также формирование группы контроля из пациентов с КШ с ЛВГА и БПВ за тот же период времени. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от вида хирургической процедуры. Первая группа включает 93 (53,4%) пациентов, которым было выполнено КШ с ЛА, вторая группа (КШ без ЛА) — 81 (46,6%) больного, которому выполняли маммарокоронарный анастомоз и аутовенозное шунтирование. Средний период наблюдения 10,8±2,7 года. Мужчины составили 146 (83,9%) больных из общей выборки, женщины — 28 (16,1%). Средний возраст больных 59,5±5,0 (от 47 до 81) года.

Исходно все пациенты имели гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (≥50% для ствола левой коронарной артерии и ≥70% для других сегментов коронарных артерий). Среди обследованных I функциональный класс (ФК) стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов (CCS) выявлен у 16 (9,2%) пациентов, II ФК — у 46 (26,4%), III ФК — у 102 (58,6%), IV ФК — у 10 (5,8%). Средний ФК стенокардии напряжения составил 2,8±0,7.

Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе имели 64 (36,7%) пациента. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполнялось у 19 (10,9%) пациентов. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе имели 8 (4,5%) больных.

Хроническую сердечную недостаточность (ХСН) I ст. по Василенко—Стражеско имели 135 (77,5%) пациентов, IIa ст. — 38 (22%), II б ст. — 1 (0,5%). III стадия не наблюдалась ни у одного больного. ХСН I ФК по Нью-Йоркской классификации имел 31 (17,8%) пациент, II ФК — 114 (65,5%), III ФК — 29 (16,7%). IV класс не отмечен ни у одного пациента. Предоперационная фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в среднем составила 56,6±7,5%.

Учитывая, что атеросклероз является мультифокальным заболеванием, проводился также анализ наличия изменений в других сосудистых бассейнах. Значимое (>50%) поражение артерий нижних конечностей встречалось у 43 (24,7%) пациентов, экстракраниальных артерий — у 68 (39%), висцеральных артерий — у 2 (1,2%).

Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялась оценка липидного профиля. Дислипидемию имели 42 (24,1%) пациента. Сахарный диабет (СД) встречался у 30 (17,2%) пациентов. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) имелась у 3 (1,7%) пациентов.

В качестве хирургической коррекции ИБС проводилось КШ с использованием как артериальных, так и венозных кондуитов. Секвенциальное шунтирование применялось у 7 (4%) пациентов, Y-образный графт — у 17 (9,7%). ЛА забирали открытым способом с левой верхней конечности в едином блоке с окружающими тканями, избегая при этом повреждения поверхностного лучевого нерва. Проксимальный анастомоз между ЛА и аортой формировали в 91 (97,8%) случае.

При анализе протоколов операций также оценивали условия проведения вмешательств (на работающем сердце — off-pump, с использованием искусственного крово-обращения (ИК) — on-pump, с использованием параллельного ИК — off-clamp), длительность ИК, время пережатия аорты. У 156 (89,7%) пациентов КШ выполнялось в условиях ИК, у 15 (8,6%) — на работающем сердце, у 3 (1,7%) — в условиях параллельного ИК. Средняя длительность ИК составила 105,5±22,5 мин, среднее время пережатия аорты — 71,0±16,7 мин, средний индекс реваскуляризации — 3,0±0,4.

Аневризму ЛЖ имели 5 (2,9%) пациентов, что потребовало КШ в сочетании с аневризмэктомией и вентрикулопластикой.

Конечными точками исследования в отдаленном послеоперационном периоде стали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как смерть пациента от сердечно-сосудистых катастроф, инсульт, ИМ, незапланированная повторная реваскуляризация миокарда. Кроме этого, в качестве вторичных точек оценивали ФВ ЛЖ и ФК стенокардии, а также строили кривые выживаемости после процедур.

Формирование базы данных проводили в среде Microsoft Office Excel 2010 («Microsoft Corporation»). Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica v.8.0.360.0 («StatSoft Inc.»). Использовали методы описательной статистики. Для количественных переменных данные представляли в формате M±SD, где M — среднее значение, SD — стандартное отклонение, а также Me±Q в случае распределения, отличного от нормального, где Me — медиана, Q — квартильное отклонение. Для качественных показателей использовали процентное отношение. Кроме этого, для оценки выживаемости пациентов в отдаленном послеоперационном периоде были построены актуарные кривые.

У пациентов первой (КШ с ЛА) и второй (КШ без ЛА) групп был выполнен анализ различий по основным клинико-анамнестическим и инструментальным показателям, оцененным в предоперационном периоде.

Исходные показатели окклюзионно-стенотического поражения, согласно протоколам коронароангиографий (КАГ), были сходными в обеих группах (табл. 1).

Таблица 1. Параметры предоперационной КАГ

Не выявлено межгрупповых различий по среднему возрасту, половой принадлежности, выраженности стенокардии, распространенности СД, дислипидемии, ОНМК, ЧКВ в анамнезе, поражению висцерального бассейна, ФВ ЛЖ. Однако группы различались по классу ХСН, который был исходно выше в группе КШ без ЛА (2,0±1,0 против 2,2±0,3, p=0,0001), частоте постинфарктного кардиосклероза, преобладавшего в первой группе (50,5% против 21,0%, p=0,0001). Также группы различались по встречаемости поражения брахиоцефальных артерий (38 (40,9%) против 30 (37,0%) больных, p=0,041) и артерий нижних конечностей (27 (29,0%) против 16 (19,8%) пациентов, p=0,012). Последнее достоверно чаще наблюдали в группе с использованием ЛА (табл. 2).

Таблица 2. Основные характеристики пациентов в обеих группах

В ходе анализа протоколов операций достоверных различий по количеству Y-образных и секвенциальных графтов, продолжительности ИК, времени пережатия аорты, количеству операций, проведенных на параллельном ИК, off-pump или с ИК, сочетаний КШ с вентрикулопластикой ЛЖ, а также индексу реваскуляризации миокарда не выявлено (табл. 3).

Таблица 3. Интраоперационные показатели в обеих группах

На госпитальном этапе в обеих группах отмечались схожие показатели ранних послеоперационных осложнений (табл. 4).

Таблица 4. Ранние послеоперационные осложнения в обеих группах

При анализе отдаленного послеоперационного периода значимых различий в частоте ОНМК, повторной незапланированной реваскуляризации миокарда и кардиальной летальности выявлено не было. Однако ИМ чаще отмечался в группе КШ без ЛА (3 (3,2%) и 9 (11,1%) пациентов соответственно, p=0,040). По ФК стенокардии и ФВ ЛЖ группы не различались.

Количество выполненных КАГ в отдаленные сроки достоверно различалось в обеих группах (28 (30,1%) и 42 (51,9%) соответственно, p=0,004). Несмотря на это, явных различий по поражению коронарных артерий и окклюзиям шунтов выявлено не было (табл. 5).

Таблица 5. Послеоперационные показатели в отдаленном периоде в обеих группах

Достоверных межгрупповых различий в отдаленной выживаемости также не выявлено (см. рисунок).

Актуарные кривые отдаленной выживаемости в обеих группах.

В настоящее время использование ЛА не является настолько рутинным, насколько это справедливо в отношении БПВ в качестве второго кондуита после ЛВГА. Согласно современным европейским рекомендациям, существует очерченный круг показаний в отношении КШ, где в качестве кондуита может выступать ЛА. Так, указанная артерия может быть рекомендована к использованию вместо БПВ, если имеется высокий процент стеноза целевой коронарной артерии [9]. Несмотря на это, некоторые исследователи показывают, что применять ЛА можно значительно шире. O. Shapira [10] в своей небольшой обобщающей работе говорит о том, что ЛА является одним из лучших кондуитов вместо БПВ и второй внутренней грудной артерии, так как использование бимаммарного КШ всегда сопряжено с риском стернальных осложнений и ограничивается пациентами без таких факторов риска, как СД, ожирение, ХОБЛ. В другом крупном метаанализе M. Gaudino и соавт. [11] доказали, что применение ЛА в качестве второго кондуита превосходит БПВ по части снижения смертности на 26% в течение 6,6 года наблюдения. Еще в одном исследовании при сравнении ЛА и правой внутренней грудной артерии отдаленные результаты в группах оказались сопоставимыми, а также лучше, чем в случае использования БПВ [12].

Похожие работы неоднократно проводились и в России, однако ни одна из них не была крупной. Например, еще в 2009 г. М.Д. Алшибая и соавт. [13] исследовали отдаленные результаты использования ЛА при аортокоронарном шунтировании у 50 больных и показали, что ЛА является кондуитом выбора при прямой реваскуляризации миокарда в случае хронического течения ИБС у некоторых категорий пациентов. В нашей небольшой работе мы впервые провели анализ того, как использование ЛА в ходе КШ может влиять на отдаленные результаты, а также определили выживаемость пациентов.

В ходе сравнения двух групп по большинству клинико-анамнестических показателей, а также исходному поражению коронарных артерий оказалось, что они достоверно не отличались. Однако до операции ФК ХСН был выше в группе КШ без ЛА, а в группе КШ с ЛА преобладал постинфарктный кардиосклероз, что в определенной мере уравнивало степень тяжести пациентов. С другой стороны, в группе с применением ЛА достоверно чаще встречалось поражение брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. Данный факт может свидетельствовать о том, что больные в первой группе имели более выраженный системный атеросклероз. Это могло отразиться на отдаленном периоде, однако результаты оказались лучше ожидаемых.

Интраоперационные и технические факторы были сопоставимы в обеих группах, а ранний послеоперационный период также не отличался ни по количеству осложнений, ни по ранней летальности.

Средний период наблюдения, как было сказано выше, составил 10,8±2,7 года, что продемонстрировало продолжительное ведение такой когорты пациентов и одновременно показало увеличение вероятности наступления различных сердечно-сосудистых катастроф. В отдаленном послеоперационном периоде группа КШ с ЛА не уступала группе КШ без ЛА и была сопоставима с ней как по большим кардиоваскулярным событиям, так и по вторичным точкам в виде ФК стенокардии и ФВ ЛЖ. Вместе с тем ИМ развивался достоверно чаще у пациентов без использования ЛА, что позволило косвенно предположить отсутствие в этой группе некоторого кардиопротективного эффекта используемой аутоартерии, о котором все чаще говорят исследователи [2, 5, 6]. Интересно отметить, что в абсолютных цифрах ИМ преобладал в ранние сроки после операции и, возможно, был связан с известным феноменом string-sign. Однако в последующем ситуация изменилась на противоположную, и количество ИМ в отдаленном периоде стало достоверно больше в группе КШ без ЛА. В современных работах отмечается важная роль терапии для профилактики спазма ЛА, что, безусловно, позволяет минимизировать те побочные феномены и эффекты уже на раннем послеоперационном этапе, которых опасаются хирурги, применяя указанный кондуит [14].

Важной находкой нашего исследования стал факт сопоставимой выживаемости пациентов в обеих группах в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволило сделать вывод, что ЛА не уступает БПВ в качестве второго или третьего кондуита после внутренней грудной артерии и может быть использована в равной степени. Однако многочисленные работы, несмотря на все обнадеживающие результаты, имеют противоречивый характер и требуют дальнейшего изучения с привлечением фундаментальных методов исследования.

Кроме этого, нужно отметить, что исследование носит ретроспективный характер, а количество КАГ в отдаленные сроки достоверно различается в группах и не охватывает всей выборки пациентов. Несомненно, это является ограничением и недостатком проведенного исследования и указывает на необходимость дальнейшего проспективного анализа такой группы больных.

Имеющиеся данные позволяют сделать вывод о том, что отдаленные результаты КШ с использованием ЛА сопоставимы с результатами в группе стандартного подхода (одна ЛВГА и БПВ) в отношении больших кардиоваскулярных событий. Кроме этого, группы достоверно не различаются по ФК стенокардии и ФВ ЛЖ, а выживаемость в отдаленном периоде также сопоставима. Несмотря на удовлетворительные результаты реваскуляризации миокарда с использованием ЛА, ее возможный кардиопротективный эффект за счет особенностей артериального кондуита, требуются дальнейшие исследования в этом направлении с учетом ограничений данного исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.