Введение

Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, первое место в структуре причин смерти занимают болезни системы кровообращения — 49,9% или 653,7 на 100 тыс. населения [1]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является лидирующей причиной смертности и снижения продолжительности полноценной жизни. Между тем, согласно Рекомендациям по лечению стабильной ИБС Европейского общества кардиологов (2019 г.), главная задача для лечащего врача пациента с ИБС — улучшить качество повседневной жизни и кардиальный прогноз [2].

Качество жизни является интегральным показателем, характеризующим субъективное восприятие различных аспектов состояния пациента — физическое, психологическое, эмоциональное и социальное [3]. Качество жизни подразумевает способность людей нормально осуществлять свою повседневную деятельность и включает поддержание физической мобильности и независимости, достаточной энергии для самообслуживания, социальных контактов, эмоциональной стабильности, отсутствия боли или других симптомов дискомфорта, а также адекватного сна и отдыха [4, 5]. С целью изучения качества жизни применяют опросник SF36 (Short Form), который является наиболее распространенным методом изучения качества жизни. Опросник SF-36 позволяет дать количественную характеристику физического и ментального компонентов качества жизни. Он содержит 36 пунктов, которые сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование (Physical Functioning — PF), ролевая деятельность (Role — Physical Functioning — RP), телесная боль (Bodily pain — BP), общее здоровье (General Health — GH), жизнеспособность (Vitality — VT), социальное функционирование (Social Functioning — SF), эмоциональное состояние (Role — Emotional — RE) и психическое здоровье (Mental Health — MH). Результаты представляются в виде оценок в баллах, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни [4, 6].

Коронарное шунтирование (КШ) — один из наиболее эффективных методов хирургического лечения ИБС, целями которого служат улучшение кровоснабжения миокарда, устранение ангинозных приступов, снижение риска инфаркта миокарда, предупреждение хронической сердечной недостаточности, улучшение качества жизни и ее продолжительности. Однако данное вмешательство, особенно с применением искусственного кровообращения (ИК), ассоциируется с рядом неврологических осложнений [7—9]. Наиболее травмирующими мозг событиями являются инсульты и транзиторные ишемические атаки, а также послеоперационный делирий [9]. Для снижения частоты неблагоприятных неврологических событий разработаны методы интраоперационной защиты головного мозга, оказавшие положительное влияние на тяжелые неврологические исходы, и акцент начал смещаться в сторону более мягких, но наименее изученных нейропсихиатрических осложнений, таких как послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД), депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство. Эти расстройства оказывают значительное влияние на качество жизни в послеоперационном периоде и потенциально сводят на нет его ожидаемое улучшение после успешной операции [7]. В настоящее время продемонстрировано, что для большей части пациентов, подвергшихся КШ, послеоперационное когнитивное снижение является обратимым, и большинство пациентов возвращаются к исходному когнитивному статусу между 3 и 12 месяцами после вмешательства [10, 11]. Однако у 40—50% пациентов когнитивное снижение сохраняется спустя 5—7 лет и более после КШ [11, 12].

На сегодняшний день имеется ряд работ, посвященных исследованию оценки качества жизни после хирургического вмешательства на сердце и магистральных сосудах [13—15]. По данным некоторых исследований, большая часть пациентов отмечает улучшение качества жизни через 1 год после КШ [5, 16], в том числе пожилые больные [13]. Однако, несмотря на улучшение качества жизни, более 60% пациентов ощущают неуверенность в себе и зависимость от окружающих их людей, а примерно у каждого второго пациента имеются признаки когнитивных нарушений [17]. Предполагается, что развитие ПОКД в раннем послеоперационном периоде может привести к ухудшению качества жизни не только в госпитальном, но и в отдаленном послеоперационном периоде КШ.

В связи с этим целью настоящего исследования стало изучение влияния стойкой ПОКД на показатели качества жизни пациентов, перенесших КШ, в отдаленном послеоперационном периоде (через 1 год).

Материал и методы

Пациенты

В исследование были включены пациенты, госпитализированные в кардиологическое отделение с целью предоперационной подготовки к плановой прямой реваскуляризации миокарда. После подписания добровольного информированного согласия в исследование вошли 100 пациентов мужского пола со стабильной ИБС. Средний возраст пациентов составил 57,3±5,8 года. Диагноз ИБС устанавливался на основании критериев ВОЗ (наличие ангинозных приступов, данные анамнеза, инструментальных методов обследования, включавших электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХОКГ), коронароангиографию (КАГ)). Функциональный класс (ФК) стенокардии оценивали по классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов (CCS, 1976). Функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) был определен с помощью классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964).

Критерии включения: возраст от 45 до 75 лет; мужской пол; праворукость; согласие пациента на проведение исследования; отсутствие критериев исключения.

Критерии исключения: возраст менее 45 лет или старше 76 лет; наличие тяжелых нарушений ритма (фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Лауну), ХСН II Б и выше; сочетание ИБС с клапанными пороками сердца; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, ухудшающих психический и соматический статус — хронические обструктивные болезни легких, печеночная недостаточность, онкопатология, обострение хронических воспалительных заболеваний, сахарного диабета; почечная недостаточность, неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ); злоупотребление алкоголем и прием психоактивных веществ; заболевания центральной нервной системы, черепно-мозговые травмы; любые эпизоды перенесенного нарушения мозгового кровообращения; сумма баллов по шкале MMSE менее 24 (краткая шкала оценки психического статуса, Mini-mental State Examination), по шкале FAB менее 11 (батарея лобной дисфункции, Frontal Asstssment Battery), по шкале Бека более 8; стенозы внутренних сонных артерий (ВСА) ≥50%; наличие лакунарных кист головного мозга по данным спиральной компьютерной томографии; отказ пациента от начала или продолжения исследования.

Все пациенты проходили лечение на момент первичного и повторного обследований с помощью базисной и симптоматической терапии, соответствующей общим принципам лечения ИБС, АГ, ХСН (РКО 2012, 2013 гг. и ESC 2013, 2019 г.): β-блокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, дезагреганты. Исходные клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1. Количественные данные в таблице представлены в виде медианы, 25 и 75 квартилей (Me [Q25-Q75]).

Таблица 1. Исходные клинико-анамнестические характеристики пациентов, перенесших КШ, с наличием и отсутствием ПОКД

Нейропсихологическое исследование

Всем пациентам в дополнение к стандартному предоперационному обследованию было проведено расширенное нейропсихологическое тестирование в предоперационном периоде (3—5 дней до КШ) и через 1 год после вмешательства. Первичная оценка состояния когнитивных функций производилась с помощью скрининговых нейропсихологических шкал (MMSE и FAB) и являлась основанием для включения/невключения в исследование. Также оценивалось наличие депрессивных симптомов с помощью опросника BDI-II, выраженность ситуативной и личностной тревожности с помощью опросника Спилбергера—Ханина. Расширенная оценка когнитивного статуса с определением снижения когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде (ПОКД) проводилась с помощью программного психофизиологического комплекса «Статус ПФ». Наличие ПОКД определялось при снижении 20% когнитивных показателей из используемой тестовой батареи на 20% по сравнению с предоперационным уровнем (критерий 20%—20%) [18]. По результатам повторного нейропсихологического исследования в отдаленном послеоперационном периоде КШ (через 1 год после вмешательства) все пациенты были разделены на две группы: с наличием (n=57) и отсутствием стойкой ПОКД (n=43). Частота развития стойкой ПОКД составила 57%.

Также были получены интегральные показатели когнитивного статуса в трех когнитивных доменах (нейродинамика, кратковременная память и внимание) и суммарный интегральный показатель когнитивного статуса (КС) методом оценки Евклидова расстояния пациента до эталонных значений [19].

Оценка качества жизни

Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36, содержащий 36 пунктов, которые сгруппированы в 8 шкал. Результаты оценивались в баллах таким образом, что более высокая оценка указывала на более высокое качество жизни.

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета Statistica 10.0 («StatSoft», США). Показатели качества жизни и количественные клинико-анамнестические показатели были представлены в виде Me (Q25—Q75), качественные — в виде частоты встречаемости n (%). Для установления различий между зависимыми переменными использовали непараметрический критерий Вилкоксона для парных сравнений, для независимых переменных — критерий Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Для выяснения особенностей связи качества жизни и характеристик когнитивного статуса у пациентов, перенесших КШ, использовали корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена и метод линейной множественной регрессии. В статистических моделях показатели качества жизни через 1 год после КШ рассматривали как зависимые переменные, а показатели когнитивного статуса (сумма баллов по шкалам MMSE и FAB, интегральные показатели нейродинамики, внимания и кратковременной памяти) − как независимые. Использовали пошаговую процедуру включения (Forward stepwise).

Результаты исследования

Через 1 год после КШ в исследуемой выборке не было зафиксировано значимых неблагоприятных кардиоваскулярных событий (смерть, инсульт, инфаркт, повторная незапланированная реваскуляризация миокарда). Клинические характеристики исследуемой группы через 1 год после КШ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Клинико-анамнестические характеристики пациентов через 1 год после КШ в зависимости от наличия ПОКД

В отдаленном послеоперационном периоде КШ (через 1 год после вмешательства) в общей выборке пациентов выявлены более высокие показатели качества жизни по шкалам: «Общее здоровье» (p=0,02), «Физическое функционирование» (p=0,000005), «Ролевая деятельность» (p=0,00002), «Эмоциональное функционирование» (p=0,046), «Болевой синдром» (p=0,0004) и «Жизнеспособность» (p=0,028), что соответствует работам других авторов [15].

Далее проведен анализ изменений показателей качества жизни через год после КШ в зависимости от наличия или отсутствия у пациентов стойкой ПОКД.

Исходно и через 1 год после оперативного вмешательства в группах с наличием и отсутствием стойкой ПОКД не выявлено статистически значимых различий по показателям различных шкал качества жизни (p>0,05). Однако в группе без стойкой ПОКД отмечалось улучшение показателей по большему числу шкал, чем в группе с ПОКД. В группе без ПОКД зафиксировано послеоперационное улучшение показателей по шкалам «Общее здоровье», «Физическое функционирование», «Ролевая деятельность», «Болевой синдром», «Жизнеспособность» и «Психическое здоровье» (табл. 3). В группе со стойкой ПОКД статистически значимое улучшение показателей достигнуто только по шкалам «Физическое функционирование», «Ролевая деятельность», «Болевой синдром».

Таблица 3. Изменения показателей качества жизни через 1 год после КШ в зависимости от наличия ПОКД

Примечание. n/s — различия недостоверны.

Также были проанализированы изменения интегральных характеристик когнитивного статуса через 1 год после КШ в группах с наличием и отсутствием стойкой ПОКД. Обнаружено, что при сопоставимых когнитивных показателях перед операцией через 1 год после КШ в группе стойкой ПОКД отмечены значимо худшие показатели как по отдельным когнитивным доменам, так и суммарного КС по сравнению с пациентами без ПОКД (табл. 4). Внутригрупповые послеоперационные изменения показателей отличались следующими особенностями: в группе без ПОКД наблюдалось выраженное улучшение всех когнитивных показателей по сравнению с дооперационными, тогда как у пациентов со стойкой ПОКД положительные изменения наблюдались для интегрального показателя нейродинамики и суммарного КС.

Таблица 4. Изменения интегральных показателей когнитивного статуса у пациентов через 1 год после КШ в зависимости от наличия ПОКД

Для установления взаимосвязей между показателями качества жизни и характеристиками когнитивного статуса через 1 год после КШ был проведен корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента Спирмена. С целью повышения статистической значимости корреляционного анализа и уменьшения вероятности ошибки, связанной с множественностью сравнений, анализировались показатели в общей группе пациентов. Получены статистически значимые положительные корреляции между суммарным показателем КС и качеством жизни по шкалам «Физическое функционирование» и «Жизнеспособность» (r=0,31, p=0,002 и r=0,25, p=0,015 соответственно). Интегральные показатели памяти и внимания также были положительно ассоциированы с показателем по шкале «Физическое функционирование» (r=0,22, p=0,03 и r=0,32, p=0,002 соответственно). Также выявлены положительные ассоциации между интегральными показателями внимания и нейродинамики и значениями шкалы «Жизнеспособность» (r=0,21, p=0,04 и r=0,22, p=0,03 соответственно).

Следующим этапом был проведен регрессионный анализ для изучения особенностей связи качества жизни и характеристик когнитивного статуса в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов после КШ. В отдельных статистических моделях в качестве зависимых переменных выступали показатели качества жизни через 1 год после КШ по шкалам «Физическое функционирование», «Жизнеспособность», «Общее здоровье» и «Психическое здоровье», отобранные в ходе предварительного анализа. Независимые предикторы во всех моделях включали сумму баллов по шкалам MMSE и FAB, интегральные показатели нейродинамики, внимания и кратковременной памяти через 1 год после КШ.

Наиболее достоверная модель была получена для показателя качества жизни по шкале «Физическое функционирование» и включала интегральные показатели памяти, внимания и нейродинамики, причем показатели кратковременной памяти и внимания были основными предикторами. Данная модель объясняла примерно 15% дисперсии показателя качества жизни, связанного с возможностью выполнения физических нагрузок (табл. 5). Несколько менее значимой была модель для показателя «Жизнеспособность», здесь объяснялось около 10% дисперсии показателя. Как можно видеть в табл. 5, лучшие показатели когнитивных функций были ассоциированы с лучшим качеством жизни.

Таблица 5. Итоги регрессии для зависимых переменных «Физическое функционирование» и «Жизнеспособность» через 1 год после КШ

Модели для показателей «Общее здоровье» и «Психическое здоровье» не показали статистически значимых предикторов.

Обсуждение

Полученные в настоящем исследовании результаты позволили продемонстрировать, что снижение когнитивного статуса в отдаленном послеоперационном периоде КШ негативно сказывается на показателях качества жизни. Необходимо отметить, что по ряду показателей («Общее здоровье», «Жизнеспособность» и «Психическое здоровье») статистически значимое улучшение достигнуто только в группе без стойкой ПОКД. Кроме того, в регрессионных моделях было показано, что для всех пациентов более высокий уровень когнитивных показателей ассоциирован с более высоким качеством жизни, связанным с возможностью выполнения физических нагрузок, и уровнем жизненного тонуса.

В проведенных ранее исследованиях с использованием опросника SF-36 у пациентов после кардиохирургических вмешательств также было показано увеличение физического компонента качества жизни с несколько меньшим улучшением ментального компонента [20—22]. В другом исследовании физический компонент качества жизни через 1 год после операции увеличился в меньшей степени, в то время как увеличение качества жизни по ментальному компоненту было более заметным [16]. Установлено, что когнитивный дефицит значимо влияет на качество жизни, снижая способности к получению новых навыков, а также социальные и профессиональные показатели [23]. Значение когнитивного статуса для качества жизни было продемонстрировано в работе M. Beresnevaitė и соавт. [24], где реабилитационная программа, сочетающая в себе релаксационные тренировки и методы когнитивной реструктуризации, применявшаяся в течение 9-месячного периода, показала значительное улучшение качества жизни в группе пациентов, перенесших КШ. Более значимое улучшение было достигнуто в ментальном компоненте качества жизни, в частности, эмоциональном и социальном функционировании, уровне жизнеспособности и общего психического здоровья. Положительное воздействие когнитивной реабилитации на качество жизни пациентов, перенесших КШ, отмечено и в исследовании S. Ajtahed и соавт. [23]. Использование компьютеризированной программы когнитивной реабилитации привело не только к улучшению некоторых функций внимания и рабочей памяти, но и было ассоциировано с улучшением качества жизни.

Одна из основных целей реваскуляризации миокарда — не только продление жизни, но и улучшение функциональной мобильности, качества жизни и поддержание независимого социально-экономического статуса пациентов. Это зависит не только от успешного выполнения кардиохирургического вмешательства, но и в том числе от состояния когнитивных функций в послеоперационном периоде. Однако в клинической практике зачастую происходит недооценка такого распространенного осложнения кардиохирургии, как ПОКД.

Данное исследование имеет свои ограничения. В первую очередь они касаются самой анкеты SF-36. Качество жизни, измеряемое с помощью опросника SF-36, отражает индивидуальное восприятие пациентом и его реакцию на состояние своего здоровья и немедицинские аспекты своей жизни, что может влиять на качество получаемых ответов. Другим ограничением является то, что показатели качества жизни, связанные со здоровьем, многоплановы и зависят от множества факторов, которые могут быть в недостаточной степени учтены в данной методике оценки качества жизни.

Заключение

В нашем исследовании установлено, что через 1 год после КШ в группе без стойкой ПОКД отмечалось улучшение показателей по шкалам опросника SF-36, характеризующих как физический, так и ментальный компоненты качества жизни, в отличие от пациентов с наличием послеоперационного когнитивного дефицита, у которых улучшение показателей было достигнуто только по физическому компоненту здоровья. Также показано, что для всех пациентов более высокий уровень когнитивных показателей ассоциирован с более высоким качеством жизни, связанным с возможностью выполнения физических нагрузок, и уровнем жизненного тонуса. Полученные данные о влиянии состояния когнитивных функций в отдаленном послеоперационном периоде на качество жизни пациентов, перенесших КШ, могут быть полезны для оценки преимуществ и рисков отдельных видов кардиохирургических вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.