В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смертности у всех категорий взрослого населения не только в Российской Федерации, но и за рубежом [1]. Манифестацией ишемической болезни сердца (ИБС) зачастую является острый инфаркт миокарда, а последний — основной причиной смерти во всем мире [2]. Продолжающаяся ишемия миокарда во время острого коронарного синдрома (ОКС) является основной «ловушкой» в данной патологии в связи с тем, что она приводит к неизбежной гибели вовлеченного участка миокарда с формированием жизнеугрожающих аритмий и/или снижением сократительной способности сердца [3]. Таким образом, основной стратегией лечения данной группы пациентов является как можно более быстрое восстановление коронарного кровотока.
В последнее десятилетие прогноз у пациентов с ОКС улучшился, в первую очередь, в связи с широким внедрением сосудистых центров и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [4]. Тем не менее существуют ситуации, в которых необходимо выполнение открытой хирургической реваскуляризации миокарда по экстренным или срочным показаниям. К ним относятся продолжающаяся ишемия миокарда, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию или успешное ЧКВ, неудачное ЧКВ, кардиогенный шок, наличие трехсосудистого поражения коронарных артерий или поражения ствола левой коронарной артерии [5].
Оптимальное время и способ оперативного лечения до сих пор обсуждаются. Современные рекомендации предлагают выполнять незамедлительное коронарное шунтирование (КШ) в случаях очевидного или неизбежного ухудшения гемодинамики (гемодинамической нестабильности) и предлагают откладывать оперативное вмешательство на 3—7 дней у гемодинамически стабильных пациентов [6]. Однако смертность и частота осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда после КШ в последнее десятилетие остается высокой. Одни одноцентровые исследования показывают удовлетворительные результаты экстренного коронарного шунтирования [7], в то время как в других исследованиях летальность варьирует от 1,6 до 32% для стандартного экстренного коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (ИК) [8].
С одной стороны, операции в условиях ИК позволяют улучшить полноту реваскуляризации миокарда [9]. С другой стороны, недостатком данной стратегии является развитие более выраженного системного воспалительного ответа. Более того, кардиоплегическая остановка сердца может неблагоприятно повлиять на глобальную ишемию миокарда в уже поврежденной сердечной мышце [10]. Таким образом, использование операций на работающем сердце может иметь преимущество при остром коронарном синдроме в связи со снижением отрицательных влияний ИК. Несмотря на наличие ряда работ, показывающих преимущество off-pump хирургии при ОКС, клинический опыт в данной области остается ограниченным, и необходимы дальнейшие исследования с целью оценки безопасности и потенциальных преимуществ данной методики, особенно у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии (стЛКА).
Цель исследования — оценить ближайшие результаты операций на работающем сердце у пациентов с поражением стЛКА при остром и хроническом коронарном синдроме.
Материал и методы
Проведено проспективное исследование хирургического лечения 194 пациентов с атеросклеротическим поражением стЛКА в период с января 2012 г. по декабрь 2019 г. в отделении кардиохирургии ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница». Всем пациентам выполнена операция на работающем сердце (off-pump). Пациенты были разделены на две группы исходя из диагноза ИБС: первой группе пациентов (n=112) выполнялась операция при ОКС, второй группе (n=82) — при ПИКС.
Критерии включения: поражение стЛКА более 50% в сочетании с поражением двух и более коронарных артерий.
Критерии исключения: стабильная ИБС без острого инфаркта миокарда в анамнезе, сочетанное поражение клапанов сердца, возраст более 85 лет, фракция выброса (ФВ) менее 30%, кардиогенный шок.
Всем пациентам перед оперативным лечением проводилось стандартное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включая коронарографию, эхокардиографию, ультразвуковое дуплексное исследование сосудов шеи, верхних и нижних конечностей.
С целью оценки тяжести коронарного русла использовалась шкала SYNTAX Score. Для оценки риска неблагоприятного исхода КШ использовалась шкала Euroscore II. Для оценки функциональных показателей миокарда и миокардиального резерва оценивались показатели ФВ и конечно-диастолического объема (КДО) до и после оперативного лечения.
Техника операции. Доступ во всех случаях выполнялся через срединную стернотомию. В качестве кондуитов использовались большая подкожная вена, лучевые артерии, левая и правая внутренние грудные артерии. У всех пациентов при операциях на работающем сердце использовался стабилизатор миокарда Octopus, при необходимости — держатель верхушки Starfish. После артериотомии устанавливался внутрипросветный шунт в коронарную артерию для адекватного кровоснабжения миокарда. Шунтировались артерии диаметром более 1,5 мм со стенозом более 50%. Артерия считалась непригодной для КШ при маленьком диаметре артерии (менее 1,5 мм), диффузном и дистальном поражении. При нестабильности гемодинамики в процессе позиционирования сердца производилась конверсия на ИК.
Пациенты с ОКС были разделены на три группы исходя из сроков оперативного лечения: до 7 сут, 7—14 сут, 14—28 сут после возникновения ОКС. В первую группу включено 17 (15,2%) больных, во вторую — 36 (32,1%) пациентов, в третью — 59 (52,7 %) больных.
Конечными точками послужили основные интраоперационные и ранние послеоперационные исходы, включающие госпитальную смертность, время оперативного лечения, количество дистальных анастомозов, объем кровопотери после операции, частоту использования вазопрессорной поддержки после оперативного лечения, длительность ИВЛ, частоту трансфузии компонентов крови, длительность нахождения в отделении реанимации, послеоперационные осложнения.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) и Excel. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Основные демографические и предоперационные показатели пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Демографические и предоперационные показатели
| Параметр | Группа ОКС (n=112) | Группа ПИКС (n=82) | p-критерий |
| Возраст, годы | 63,3±9,1 | 62,5±7,6 | 0,07 |
| Мужской пол, n (%) | 88 (79) | 71 (87) | 0,15 |
| ИМТ, кг/м2, median (Q1-Q3) | 27,8 (25,6; 30,8) | 29 (26,4; 31,6) | 0,14 |
| Гипертоническая болезнь, n (%) | 107 (95) | 77 (94) | 0,61 |
| Гиперлипидемия, n (%) | 11 (14) | 12 (11) | 0,54 |
| Сахарный диабет 2 типа, n (%) | 26 (23) | 13 (16) | 0,2 |
| Почечная недостаточность, n (%) | 5 (4) | 4 (5) | 0,89 |
| ХОБЛ, n (%) | 3 (4) | 4 (3,57) | 0,97 |
| Значимый стеноз сонной артерии, n (%) | 16 (14) | 16 (19) | 0,33 |
| Значимый стеноз артерий нижних конечностей, n (%) | 9 (8) | 12 (15) | 0,14 |
| Инсульт в анамнезе, n (%) | 5 (4) | 4 (5) | 0,89 |
| Cтенокардия напряжения 3 ФК, n (%) | 0 | 68 (83) | — |
| Стенокардия напряжения 4 ФК, n (%) | 0 | 11 (13) | — |
| Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, n (%) | 43 (38) | — | — |
| Инфаркт миокарда c подъемом сегмента ST, n (%) | 13 (12) | — | — |
| Нестабильная стенокардия, n (%) | 56 (50) | — | — |
| Степень поражения стЛКА, % median (Q1-Q3) | 75 (60; 90) | 70 (60; 80) | 0,12 |
| Количество пораженных коронарных артерий, n, median (Q1-Q3) | 3 (2; 3) | 3 (2; 3) | 0,66 |
| SYNTAX Score, median (Q1-Q3) | 32 (28; 36) | 33 (29; 38) | 0,18 |
| Euroscore II, median (Q1-Q3) | 3,08 (2,13; 4,8) | 2,4 (2; 3,3) | 0,003 |
| Фракция выброса <30%, n (%) | 1 (1) | 1 (1) | 0,82 |
| Фракция выброса 30—50%, n (%) | 41 (45) | 52 (63) | 0,01 |
| Фракция выброса >50%, n (%) | 60 (54) | 29 (35) | 0,01 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
Группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии. Euroscore II был значимо выше в первой группе (3,08 vs 2,4, p=0.003). По тяжести поражения коронарного русла пациенты статистически не различались.
При сравнении функциональных показателей миокарда выявлена более низкая ФВ во второй группе у пациентов с ПИКС, при этом ФВ от 30 до 50% наблюдалась у 63% больных во второй группе и у 45% в первой группе (p=0,01). Показатель КДО был несколько выше во второй группе (126,24±38,43 vs 119,69±33,96 мл, p=0,11).
Превентивная установка внутриаортального баллонного контрпульсатора (ВАБК) производилась у 52 (46,4%) больных в первой группе и 14 (17%) пациентов во второй группе (p=0,00002). Основными показаниями к превентивной установке ВАБК являлось наличие субокклюзии стЛКА и ангинозного синдрома в покое (табл. 2).
Таблица 2. Превентивная имплантация ВАБК
| Параметр | Группа ОКС (n=52) | Группа ПИКС (n=14) |
| Степень поражения стЛКА, % | 85 (80; 95) | 80 (80; 90) |
| Субокклюзия стЛКА, n (%) | 46 (88) | 13 (93) |
| Ангинозный синдром в покое, n (%) | 37 (71) | 8 (57) |
| Ангинозный синдром в покое + субокклюзия стЛКА, n (%) | 34 (65) | 7 (50) |
Среднее время операции в первой группе составило 182,8±38,2 мин, во второй группе — 190,7±38,9 мин (p=0,22). Среднее количество дистальных анастомозов составило 2,1±0,7 и 2,2±0,6 соответственно (p>0,05). Полнота реваскуляризации в первой группе достигла 83%, во второй — 85,4% (p=0,66). Основными причинами неполной реваскуляризации явились диффузное поражение коронарных артерий и нестабильность гемодинамики при позиционировании сердца с целью шунтирования системы огибающей артерии. Бимаммарное шунтирование незначительно чаще выполнялось в группе ОКС (12 (10,7%) vs 5 (6,1%), p=0,26), при этом 15 из 17 операций выполнялись в последние два года (у 18,4% и 22,9% пациентов в 2018 и 2019 гг.). Чаще выполнялось композитное бимаммарное коронарное шунтирование по типу Т- или У-графта (82,4%), реже — изолированно правой и левой ВГА (17,7%).
Основные послеоперационные характеристики представлены в табл. 3.
Таблица 3. Течение послеоперационного периода и осложнения
| Параметр | Группа ОКС (n=112) | Группа ПИКС (n=82) | p-критерий |
| Кровопотеря по дренажам, мл | 400,6±185,2 | 461,6±284,5 | 0,15 |
| Койко-день в реанимации, сут | 1,4±1,0 | 1,4±1,2 | 0,55 |
| Длительность ИВЛ, ч | 10,5±5,8 | 9,9±6,1 | 0,44 |
| Использование вазопрессорной поддержки, n (%) | 46 (42,6) | 21 (26,3) | 0,02 |
| Почечная недостаточность, n (%) | 3 (2,7) | 6 (7,3) | 0,13 |
| Желудочно-кишечное кровотечение, n (%) | 2 (1,8) | 0 | 0,22 |
| Периоперационный инфаркт миокарда, n (%) | 1 (0,9) | 2 (2,4) | 0,39 |
| Легочные осложнения, n (%) | 5 (4,5) | 4 (4,9) | 0,89 |
| Повторные операции, n (%) | 5 (4,5) | 2 (2,4) | 0,45 |
| Госпитальная летальность, n (%) | 4 (3,6) | 2 (2,4) | 0,65 |
При оценке послеоперационных показателей выявлено значительно более частое использование вазопрессорной поддержки в первой группе (p=0,02). По остальным показателям статистических различий выявлено не было. Стоить отметить, что в обеих группах отсутствовали случаи острого нарушения мозгового кровообращения. Госпитальная летальность в первой группе составила 3,6% (4 пациента), во второй — 2,4% (2 пациента) (p=0,65). При сроке операции до 7 сут после возникновения ОКС летальных исходов выявлено не было, в группе КШ в интервале 7—14 сут умер 1 пациент, 14—28 сут — 3 пациентов. Статистически значимых различий в частоте послеоперационных осложнений в разные сроки оперативного вмешательства при ОКС выявлено не было. Путем логистического регрессионного анализа были выявлены основные факторы риска летальности в группе ОКС — возраст пациентов (ОШ 1,19, 95% ДИ 1,02—1,38, p=0,02) и значение Euroscore II (ОШ 1,33, 95% ДИ 1,08—1,64, p=0,007).
При оценке функциональных показателей миокарда (табл. 4) выявлено значительное увеличение ФВ и снижение КДО левого желудочка после оперативного лечения в обеих группах. При сравнении КДО до операции не было выявлено статистически значимых различий в обеих группах, однако после оперативного лечения имелась тенденция к уменьшению объемных показателей в группе ОКС (p=0,005).
Таблица 4. Динамика эхокардиографических показателей до и после оперативного лечения
| Группа | ФВ до операции, % | ФВ после операции, % | р-критерий | КДО до операции, мл | КДО после операции,мл | р-критерий |
| ОКС (n=112) | 50,6±9,8 | 55,6±8,9 | <0,05 | 119,7±33,9 | 105,6±26,4 | <0,05 |
| ПИКС (n=84) | 47,8±9,4 | 52,2±15,8 | <0,05 | 126,2±38,4 | 116,8±29,9 | <0,05 |
| р-критерий | 0,046 | 0,0004 | 0,11 | 0,005 |
Обсуждение
С каждым годом увеличивается количество пациентов с ОКС. При этом основным методом восстановления коронарного кровотока при остром инфаркте миокарда остается стентирование инфаркт-ответственной артерии [4]. В последнем крупном регистре ACSIS показано увеличение числа процедур стентирования у пациентов с многососудистым поражением с 16,8% в 2008—2010 гг. до 37,1% в 2013—2016 гг., соответственно. При этом доля КШ снизилась с 12,7% до 9,7% (p<0,001). Несмотря на это, при многососудистом поражении, поражении стЛКА и неудачной попытке ЧКВ приоритетным остается КШ, поскольку оно позволяет улучшить отдаленные результаты у данных пациентов [5]. Несмотря на очевидную пользу КШ, до сих пор ведутся споры об оптимальной хирургической тактике и эффективности операций на работающем сердце при ОКС.
В нашем исследовании госпитальная смертность была незначимо выше в группе ОКС и составила 3,6%, при этом ОКС не был фактором риска ранней смертности у пациентов с поражением стЛКА (ОШ 1,48, 95% ДИ 0,26—8,38, p=0,65). Данные результаты сопоставимы с результатами исследований в метаанализе, проведенным Harling и соавт., в котором летальность у пациентов с ОКС при операциях на работающем сердце варьировала от 1,65% до 12% [11]. В одном из последних исследований A. Neumann и соавт. [12] показали снижение госпитальной летальности при операциях на работающем сердце до 2,1%. В большинстве исследований операции на работающем сердце превосходят или сопоставимы со стандартной методикой. Удовлетворительные результаты операций на работающем сердце связаны, в первую очередь, с использованием внутрипросветных шунтов и сохранением нативного кровотока в коронарных артериях. Это позволяет снизить локальную ишемию и реперфузионное повреждение миокарда, возникающие при кардиоплегической остановке сердца. Во-вторых, отсутствие ИК приводит к снижению воспалительного ответа и степени оксидативного стресса, который исходно присутствует у пациентов с ОКС и связан с выбросом интрелейкина-6 и оксида азота [13,14].
При логистическом регрессионном анализе выявлены основные факторы риска летальности у пациентов с поражением стЛКА и ОКС (возраст и шкала EuroScore II). Несмотря на то, что шкала EuroScore II в некоторых исследованиях показала низкую корреляцию с летальностью в экстренной кардиохирургии [15], в нашей группе пациентов с ОКС она явилась фактором риска госпитальной смертности.
В последних рандомизированных исследованиях ROOBY, CORONARY и GOPCABE не было выявлено разницы в частоте инсультов при операциях на работающем сердце и стандартной методике КШ. В нашем исследовании не было ни одного случая инсульта в раннем послеоперационном периоде, что может косвенно говорить о безопасности off-pump хирургии при ОКС в плане развития неврологических осложнений. Кроме того, с 2018 г. мы стали активно внедрять технику «no-touch aorta» с использованием двух внутренних грудных артерий и секвенциального шунтирования во всех случаях, где это возможно. Мы считаем, что использование данной стратегии может объяснить полученные результаты.
Основным недостатком операций на работающем сердце является позиционирование сердца при формировании дистальных анастомозов с системой огибающей артерии, особенно у пациентов с ОКС. Это может приводить к уменьшению полноты реваскуляризации миокарда. L. Harling и соавт. [11] отметили значимое снижение индекса и полноты реваскуляризации миокарда при операциях на работающем сердце, однако частота повторных вмешательств и смертность в отдаленном периоде не различалась. A. Neumann и соавт. [12] не выявили разницы в числе дистальных анастомозов у пациентов с ОКС, при этом полнота реваскуляризации миокарда составила 91,7% при операциях на работающем сердце и 87,2% при стандартной методике (p=0,368). В нашем исследовании полнота реваскуляризации при ОКС составила 83%, что сопоставимо с другими литературными данными.
Еще одним недостатком операций на работающем сердце является конверсия на ИК, которая может приводить к значительному ухудшению ближайших послеоперационных результатов [16]. В нашем исследовании не было ни одного случая конверсии на ИК, что, вероятнее всего, связано с превентивным использованием ВАБК у пациентов с критическим сужением стЛКА и наличием ангинозных болей в покое. Основными положительными эффектами ВАБК являются улучшение коронарного кровотока в диастолу и субэндокардиальной перфузии, а также снижение постнагрузки на левый желудочек, что особенно важно у пациентов с ОКС. Некоторые авторы также указывают на положительный эффект ВАБК с целью снижения частоты конверсий на ИК [17, 18]. Несмотря на это, вопрос превентивного использования ВАБК до сих пор остается открытым и требует дальнейших исследований.
При оценке функциональных показателей сердца и миокардиального резерва выявлены более низкая ФВ во второй группе перед операцией (p=0,046) и значительно меньшее нарастание ФВ после операции (p=0,0004). Это, возможно, говорит о большем объеме гибернирующего жизнеспособного миокарда у пациентов с ОКС. В таком случае промедление с реваскуляризацией ведет к неминуемой гибели кардиомиоцитов, и, соответственно, ухудшается восстановление адекватной функции сердца. Кроме того, при оценке объемных показателей сердца (КДО) выявлено значимое уменьшение данного параметра в группе ОКС после операции по сравнению со второй группой, что говорит о более выраженном ишемическом ремоделировании сердца у пациентов с ПИКС.
Заключение
1. Операции на работающем сердце у пациентов с поражением стЛКА позволяют добиться хороших ближайших результатов как при остром, так и при хроническом коронарном синдроме.
2. Основными факторами риска госпитальной летальности при ОКС явились возраст и значение EuroScore II.
3. Внедрение операций на работающем сердце при остром коронарном синдроме сопровождалось отсутствием неврологических осложнений в исследуемой группе.
4. Превентивное использование ВАБК у пациентов с субокклюзией стЛКА и ранней постинфарктной стенокардией в покое способствовало снижению степени интраоперационной гемодинамической нестабильности у пациентов с поражением стЛКА и отсутствию конверсии на ИК.
5. Операции на работающем сердце при ОКС приводили к значимому увеличению сократительной способности сердца и способствовали более эффективному обратному ремоделированию миокарда левого желудочка.
Заключение
Операции на работающем сердце безопасны и эффективны у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии и острым коронарным синдромом и позволяют значительно улучшить функциональные показатели миокарда по сравнению с операциями при хроническом коронарном синдроме.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ил.Н. Староверов
Сбор и обработка материала — Ив.Н. Староверов, С.О Чураков
Статистическая обработка — О.М. Лончакова
Написание текста — С.О. Чураков
Редактирование — Ил.Н. Староверов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.