Введение

На сегодняшний день вопрос оптимизации алгоритма диагностики хронического коронарного синдрома (ХКС) остается актуальным [5].

В 2024 г. представлено обновление клинических рекомендаций Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца» [1], в котором приоритетность нагрузочных тестов для диагностики ишемии миокарда отдавалась пациентам с более высокой вероятностью наличия стенокардии напряжения. При этом модификация модели Diamond—Forrester (DF model) для анализа предтестовой вероятности ИБС при обструкции коронарных артерий в зависимости от пола, возраста и клинической картины сохраняется в этом обновленном документе.

Новая модель клинической вероятности ХКС, основанная на оценке факторов риска (risk factors-weighted clinical likelihood — RF-CL), представлена в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов [5]. Именно вклад факторов риска в вероятность ХКС отличает модель RF-CL от модели Diamond—Forrester, в которой учитываются только клиническая картина, пол и возраст. По мнению авторов, более ранние модели переоценивали вероятность стенокардии: среди пациентов с типичной стенокардией и высокой предтестовой вероятностью ИБС только 20—30% пациентов обычно имеют ХКС [5].

Клинические проявления ишемии миокарда у пациентов с подозрением на ХКС, по результатам ряда исследований, широко варьируют: неангинозные боли не превышают 10%, атипичная стенокардия составляет от 57% до 78%, типичная стенокардия — от 10% до 25%, одышка при физической нагрузке — от 8% до 14%. Попытки анализа гендерных различий и особенностей клинических проявлений у таких пациентов были немногочисленными, но показали, что для женщин достоверно чаще характерна неангинозная боль, при этом одышка, атипичная стенокардия и типичная стенокардия встречались у мужчин и женщин с одинаковой частотой [2—4]. Таким образом, появление как новых клинических рекомендаций Российского кардиологического общества, так и клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов, несмотря на различия представленных моделей вероятности, предполагает персонализированный подход в диагностике ХКС [1, 5]. Учитывая наличие различий в клинических проявлениях при подозрении на ХКС у мужчин и женщин, а также низкую частоту верификации ишемии у всех этих больных, персонализированный подход, который предлагают клинические рекомендации ESC, является актуальным. Следовательно, оценка гендерных различий при использовании новой модели RF-CL у пациентов с подозрением на ХКС является необходимой и важной, что и является целью данного исследования.

Материал и методы

Проспективное исследование-регистр проводили в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ПМГМУ им. И.М. Сеченова (№27-24 от 07.11.2025).

Из 209 пациентов с подозрением на ХКС в исследование включен 131 участник (69 мужчин и 62 женщины), они были обследованы в Университетской клинической больнице №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с ноября 2024 г. по апрель 2025 г. в соответствии с критериями включения и исключения.

Критерии включения в исследование: возраст участников старше 40 лет, жалобы на боли, дискомфорт в области сердца и/или одышку давностью более 4 нед, а также любые другие клинические проявления, позволяющие предположить у пациента ХКС.

Критерии исключения: любая ранее известная форма ИБС, острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН), хроническая болезнь почек (ХБП) 4-й и 5-й ст., беременность, декомпенсация психических заболеваний, любая тяжелая сопутствующая патология или декомпенсация ранее известного хронического заболевания, нежелание пациента участвовать в исследовании или его отказ от дальнейшего участия.

Была использована модель RF-CL для расчета клинической вероятности обструктивной ИБС с анализом семейного анамнеза, статуса курения, дислипидемии (ДЛП), артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД) 2-го типа [5].

Статистический анализ

Демографические показатели, факторы риска, клинические характеристики, данные проведенных исследований и вмешательств оценивали с помощью критерия Стьюдента, точного критерия Фишера. Различия считали достоверными при уровне p<0,05.

Результаты

Все мужчины (n=69) и женщины (n=62) с подозрением на ХКС (n=131) были сопоставимы по возрасту и достоверно не различались по распространенности таких факторов риска, как СД 2-го типа и ДЛП. Однако курение среди мужчин было распространено чаще (p=0,033) (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика участников исследования (n=131)

Примечание. ГБ — гипертоническая болезнь; СД — сахарный диабет; ХБП — хроническая болезнь почек; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Гипертоническая болезнь (ГБ) 2-й ст. достоверно чаще диагностировалась у женщин по сравнению с мужчинами (13% против 45%, p<0,001); ГБ 3-й ст. чаще верифицировали у мужчин (74% против 45%, p<0,005). Распространенность ассоциированных клинических состояний, таких как ХБП и ХСН, достоверно не различалась.

При сравнении вариантов клинической картины ХКС у мужчин и женщин (рис. 1) доли типичной стенокардии (28% против 20%, p=0,39), атипичной стенокардии (21% против 25%, p=0,67) и неангинозных болей (31% против 23%, p=0,4) между группами достоверно не различались. При этом одышка у мужчин встречалась реже (39% против 66%, p=0,005).

Рис. 1. Клинические проявления ХКС у мужчин (n=69) и женщин (n=62), принявших участие в исследовании.

При использовании модели RF-CL у мужчин прослеживались более высокие средние значения этого показателя по сравнению с женщинами (21,6±12,6% и 8,2±5,9% соответственно, p<0,34), однако различие было статистически незначимо. Тем не менее наблюдались достоверные различия этого показателя по вероятности ХКС: умеренная (RF-CL>15—50%) для мужчин и женщин — 68% и 11% (p<0,001), низкая (RF-CL>5—15%) — 27% и 58% (p<0,001), очень низкая (RF-CL≤5%) — 4% и 31% (p<0,001) соответственно.

При анализе распределения вариантов нагрузочных стресс-тестов у мужчин и женщин (рис. 2) не выявлено достоверных различий в частоте проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда с нагрузкой (17% против 10% соответственно, p=0,21), однако стресс-эхокардиографию (стресс-ЭхоКГ) проводили преимущественно женщинам (58% против 76%, p=0,04). При этом нагрузочный тредмил-тест чаще проводили мужчинам (45% против 27% соответственно, p=0,046). Перфузионная компьютерная томография сердца была наименее востребованной диагностической методикой, она проведена лишь одному участнику исследования.

Таблица 2. Характеристики мужчин (n=62) и женщин (n=55) с положительными/сомнительными и отрицательными результатами стресс-тестов

Проведен анализ различий у мужчин и женщин по результатам нагрузочного тестирования в двух группах: группа 1 — положительный или сомнительный результат, группа 2 — отрицательный результат тестирования. Для женщин с отрицательным результатом тестирования была более характерна низкая (low) клиническая вероятность: положительный или сомнительный результат — 3 (27%), отрицательный результат — 28 (64%) (p=0,042) (табл. 2). При объединении женщин подгрупп с низкой и очень низкой вероятностью ХКС (low и very low) различия между группами с положительным/сомнительным и отрицательным результатами нагрузочного тестирования не наблюдались. Различия в клинической вероятности ХКС для мужчин в обеих группах не выявлены (см. табл. 2).

Рис. 2. Варианты нагрузочных тестов у мужчин и женщин с различными проявлениями ХКС.

Исходя из результатов нагрузочных тестов и клинической картины (положительный или сомнительный результат — 17, отрицательный результат с клинической картиной стенокардии напряжения — 2), коронароангиография (КАГ) была выполнена 19 (14%) пациентам, при этом стенозы не менее 70% обнаружены у 10 (8%) больных. Таким образом, обструктивное поражение коронарного русла было выявлено всего у 8% больных, которые подверглись обследованию по поводу предполагаемого ХКС. КАГ чаще проводили мужчинам по сравнению с женщинами (22% против 6% соответственно, p=0,014).

Обсуждение

Модель клинической вероятности, взвешенной по факторам риска (RF-CL), была использована у 131 участника исследования. Представленный анализ позволяет сделать лишь предварительные выводы, которые тем не менее могут быть актуальными для кардиологической практики.

Прежде всего, следует отметить, что при использовании RF-CL у мужчин получены более высокие значения этого показателя по сравнению с женщинами (21,6±12,6% и 8,2±5,9% соответственно), хотя различия не были статистически значимыми (p<0,34). Нельзя исключить, что использование модели на большей когорте может продемонстрировать достоверность различий.

Тем не менее даже на небольшой когорте были получены достоверные различия RF-CL в вероятности ХКС для обеих групп: умеренная (RF-CL>15—50%) для мужчин и женщин — 68% и 11% (p<0,001), низкая (RF-CL>5—15%) — 27% и 58% (p<0,001), очень низкая (RF-CL≤5%) — 4% и 31% (p<0,001) соответственно.

При этом RF-CL, которая сегодня начинает использоваться в кардиологической практике, может продемонстрировать более низкие значения предтестовой вероятности обструктивной формы ИБС по сравнению с моделью предтестовой вероятности Diamond—Forrester.

Исходя из результатов анализа, женщины с положительным и сомнительным результатами нагрузочных тестов имели очень низкую (very low) клиническую вероятность по сравнению с пациентками с отрицательным результатом. Возможно, малый размер выборки и низкая специфичность тредмил-теста, характерная для женщин, может объяснить такой результат.

Этот регистр продемонстрировал также недостаточную приверженность лечащих врачей новым рекомендациям [5]: об этом свидетельствует сам факт частого (около 30%) проведения нагрузочного тестирования у пациентов с очень низкой (very low) предтестовой вероятностью. При этом количество положительных результатов при использовании визуализирующих стресс-тестов (стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой) среди этих пациентов оказалась малым (n=1, 4,5%).

Частота проведения вариантов нагрузочных тестов у мужчин и женщин несколько различалась. Стресс-ЭхоКГ проводили достоверно чаще женщинам, нагрузочный тредмил-тест — мужчинам. Однако наименее востребованным исследованием в алгоритме диагностики ИБС была перфузионная КТ миокарда, что, вероятно, связано с краткостью раздела о микроваскулярной стенокардии в российских клинических рекомендациях «Стабильная ишемическая болезнь сердца» [1].

Кроме того, представляется интересным тот факт, что гендерные особенности клинических проявлений ХКС у участников представленного регистра не идентичны гендерным различиям, отмеченным в других исследованиях, где было показано, что для женщин более характерна неангинозная боль [4]. Представленное исследование-регистр продемонстрировало достоверно (p=0,005) более высокую распространенность одышки как клинического проявления ХКС у женщин по сравнению с мужчинами (66% против 39% соответственно).

Обращает на себя внимание, что лишь 17 (13%) пациентов из всех (n=131) участников исследования, которым был проведен нагрузочный тест, имели показания к КАГ. При этом только у 10 (8%) пациентов выявлены стенозы артерий более 70%.

Таким образом, результаты использования новой модели RF-CL на небольшой когорте демонстрируют необходимость ее применения на гораздо большей выборке, так как подчеркивают избыточное количество нагрузочных тестов при приверженности лечащих врачей традиционному алгоритму предтестовой вероятности Diamond—Forrester.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.