Введение
Острый коронарный синдром (ОКС) включает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) по данным первоначальной электрокардиографии в 12 отведениях. В последние годы наблюдается увеличение частоты ИМбпST при уменьшении числа пациентов с классическим острым ИМ [1—3]. ИМбпST представляет собой острую ишемию миокарда, продолжительность которой приводит к некрозу миокарда [1—3].
В патогенезе острого ИМ участвуют многие факторы, и несколько исследований показали, что нарушение липидного обмена является одним из ключевых факторов в развитии этого заболевания. Дислипидемия — сильный и модифицируемый фактор риска развития ИМ. Дислипидемия, включающая увеличенный уровень триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) или пониженный уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), привлекает большое внимание клиницистов [4, 5].
Эпидемиологические исследования выявили уровень ХС-ЛПНП как независимый предиктор атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний [6]. Установлено, что повышенная концентрация ТГ и низкое содержание ХС-ЛПВП в комплексе увеличивают риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС с целевым уровнем ХС-ЛПНП (<2,1 ммоль/л) [5]. В большинстве исследований высокие уровни ХС-ЛПНП и холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) в плазме крови, высокие концентрации ТГ напрямую коррелируют с развитием ишемической болезни сердца (ИБС), в то время как низкий уровень ХС-ЛПВП отмечается как один из самых сильных независимых факторов риска развития коронарного атеросклероза [7, 8].
Появляющиеся данные все чаще свидетельствуют о том, что некоторые липидные показатели, например соотношение ТГ/ХС-ЛПВП, обладают преимуществами в стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с отдельными показателями, такими как ТГ, ОХС, ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП. Считается, что уровень соотношения ТГ/ЛПВП может лучше прогнозировать сосудистый риск, чем любой из них в отдельности [9—11]. Показано, что соотношение ТГ/ХС-ЛПВП является надежным предиктором ИМ, может предсказывать развитие ИБС и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а также отражает баланс между атерогенными и защитными липопротеинами [12]. В качестве факторов риска ИБС был предложен коэффициент атерогенности (КА), однако его клиническая значимость остается неизвестной. При оценке прогностической ценности КА в отношении частоты нежелательных сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин в течение 1 года наблюдения был сделан вывод, что не следует использовать его в качестве предикторов этих событий и однолетней смертности среди пожилых пациентов с ИМбпST [13].
Таким образом, растущая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире, в том числе в Азербайджане, подчеркивает значимость изучения взаимосвязей между нарушениями липидного обмена и повышенным сердечно-сосудистым риском.
Цель исследования — определение уровня липидов и их соотношений у пациентов с ИМбпST с различными уровнями тропонина T в крови.
Материал и методы
Обследовано 165 пациентов с ИМбпST, которые находились в стабильном состоянии. Все пациенты, принявшие участие в исследовании, выразили письменное согласие. Критерии включения: пациенты с соответствующими критериями ИМбпST (по данным ЭКГ), возраст 50—70 лет, пациенты с уровнем тропонина T в крови и превышающим его (0,952 нг/мл и выше), без ИМ в анамнезе и операций аортокоронарного шунтирования. Критерии исключения: гемодинамически нестабильные пациенты, повышение сегмента ST, пациенты с нестабильной стенокардией (уровень тропонина T 0,012—0,035 нг/мл), пациенты с блокадой ножек пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, желудочковая электрокардиостимуляция, пациенты, нуждающиеся в немедленной реваскуляризации коронарных артерий, наличие миокардита, эндокардита, сердечной недостаточности, почечной недостаточности, легочной гипертензии.
Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации.
У всех пациентов собран анамнез. Все пациенты прошли клиническое обследование и стандартную ЭКГ в 12 отведениях. Тестирование тропонина T проведено в сыворотке крови хемилюминесцентным иммунным анализом на микрочастицах через 6 ч после появления типичной ишемической боли в груди. Концентрация тропонина T определена с помощью анализатора кардиомаркеров Cobas H 232 («Roche», Германия) и тест-системы TNT-HS Roche Diagnostics (Германия) с использованием анализатора Cobas 6000 (e 601, «Roche», Швейцария). Определение липидных параметров в крови — ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПОНП, ТГ — проведено ферментативным методом в сочетании с твердофазной технологией на анализаторе Cholestech LDX (США). Коэффициент атерогенности (КА) рассчитан по формуле:
При проведении статистического анализа использована программа STATISTICA 16 («StatSoft», США). Статистический анализ полученных результатов включал среднее значение, стандартное и среднее отклонение, минимальные и максимальные значения. Данные были выражены целыми числами и в процентах. Для сравнения данных между группами использовались t-критерий и критерий χ2 с поправкой Йетса. Значимым считалось p≤0,05.
Результаты
Возраст пациентов колебался от 50 до 69 лет (средний — 61,8±4,5 года). Из 165 пациентов 113 (68,5%) были мужского пола и 52 (31,5%) — женского. Жалобы на боль в груди предъявляли 108 (65,4%) пациентов. Отягощенная наследственность по ИБС встречалась у 59 (35,7%) пациентов. Такие факторы риска ИМбпST, как сахарный диабет и гипертензия, отмечали 47 (28,5%) и 88 (53,3%) пациентов соответственно. ЭКГ-изменения выявлены у 131 (79,4%) пациента. среднее значение уровня тропонина T составило 0,46±0,32 нг/мл, который варьировался от 0,05 до 1,0 нг/мл (табл. 1).
Таблица 1. Показатели артериального давления, индекса массы тела и липидного профиля у пациентов с ИМбпST
| Переменная | Среднее | Стандартное отклонение | Мин. отклонение | Макс. отклонение |
| САД, мм рт.ст. | 134,66 | 17,22 | 122,0 | 160,0 |
| ДАД, мм рт.ст. | 86,20 | 10,40 | 74,0 | 100,0 |
| ИМТ, кг/м2 | 26,6 | 1,82 | 22,4 | 31,7 |
| Тропонин T, нг/мл | 0,46 | 0,32 | 0,05 | 1,0 |
| ОХС, мг/дл | 191,1 | 20,34 | 157,2 | 224,6 |
| ТГ, мг/дл | 188,5 | 21,10 | 100,2 | 266,0 |
| ХС-ЛПНП, мг/дл | 95,0 | 6,92 | 75,4 | 113,8 |
| ХС-ЛПВП, мг/дл | 35,7 | 7,68 | 32,5 | 49,8 |
| ХС-ЛПОНП, мг/дл | 40,7 | 4,15 | 22,2 | 43,9 |
| ОХС/ХС-ЛПВП | 5,36 | 1,65 | 4,4 | 6,2 |
| ТГ/ХС-ЛПВП | 5,34 | 1,77 | 3,8 | 5,3 |
| ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП | 2,70 | 1,0 | 1,8 | 3,9 |
| КА | 4,32 | 1,14 | 3,55 | 4,70 |
Примечание. Здесь и в табл. 3: САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ИМТ — индекс массы тела; ОХС — общий холестерин; ТГ — триглицериды; ХС-ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС-ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС-ЛПОНП — холестерин липопротеинов очень низкой плотности; КА — коэффициент атерогенности.
Согласно данным табл. 1, величина ИМТ в общей выборке колебалась от 22,4 до 30,7 кг/м2. При этом нормальный ИМТ был зафиксирован у 64 (38,8%) пациентов, избыточный вес — у 67 (40,6%), ожирение — у 34 (20,6%).
В соответствии с уровнем тропонина T обследованные пациенты были разделены на две группы: 1-я — 58 пациентов с концентрацией тропонина T в интервале 0,05—0,09 нг/мл; 2-я — 107 пациентов с уровнем тропонина T в интервале 0,18—1,0 нг/мл.
В табл. 2 представлены исходные характеристики пациентов групп исследования.
Таблица 2. Характеристики пациентов групп исследования
| Показатель | 1-я группа (n=58) | 2-я группа (n=107) | p |
| Средний возраст, годы | 56,5±1,46 | 62,8±1,01 | <0,001 |
| Мужчины/женщины, n (%) | 38 (65,5)/20 (34,5) | 75 (70,1)/32 (29,9) | 0,669 |
| Боль в груди, n (%) | 38 (65,5) | 70 (65,4) | 0,874 |
| Средний тропонин T, нг/мл | 0,07±0,01 | 0,67±0,18 | 0,001 |
| Сахарный диабет, n (%) | 21 (36,2) | 26 (24,3) | 0,151 |
| Гипертензия, n (%) | 31 (53,4) | 57 (53,3) | 0,888 |
| Средний ИМТ, кг/м2 | 26,4±1,04 | 27,7±1,26 | 0,427 |
| Активный курильщик, n (%) | 29 (50,0) | 56 (52,3) | 0,902 |
| Длительность ИБС, годы | 5,8±0,88 | 11,6±1,22 | <0,001 |
| Перенесенный ИМ, n (%) | 2 (3,4) | 6 (5,6) | 0,813 |
| Семейный анамнез по ИБС, n (%) | 14 (24,1) | 38 (35,5) | 0,185 |
| Коронарная реваскуляризация в анамнезе, n (%) | 5 (8,6) | 28 (26,2) | 0,013 |
| ЭКГ в 12 отведениях: | |||
| депрессия ST | 13 (20,6) | 27 (25,4) | 0,832 |
| инверсия зубца T | 20 (34,5) | 35 (32,7) | 0,955 |
| сочетание депрессии ST и инверсия зубца T | 10 (17,2) | 26 (24,3) | 0,395 |
| Липидснижающая терапия | 7 (12,1) | 21 (19,6) | 0,309 |
Из данных табл. 2 видно, что в отношении исходных данных между пациентами 1-й и 2-й групп значительных различий не было, за исключением среднего возраста, уровня тропонина T, длительности ИБС и коронарной реваскуляризации в анамнезе. Сравнительный анализ показал, что пациенты 1-й группы были значительно моложе (p<0,001), средний уровень тропонина T у них был значимо ниже (p=0,001). В этой группе значительно ниже была длительность ИБС (p<0,001) и в анамнезе реже встречалась коронарная реваскуляризация (p=0,013).
Показатели липидного обмена в группах исследования представлены в табл. 3.
Таблица 3. Средние уровни показателей липидного спектра в крови у пациентов групп исследования
| Переменная | 1-я группа (n=58) | 2-я группа (n=107) | t | p |
| ОХС, мг/дл | 186,0±9,10 | 212,8±10,0 | 1,98 | 0,049 |
| ТГ, мг/дл | 154,11±13,21 | 199,74±18,0 | 2,04 | 0,043 |
| ХС-ЛПНП, мг/дл | 93,52±10,87 | 109,38±11,04 | 1,02 | 0,307 |
| ХС-ЛПВП, мг/дл | 39,65±2,17 | 34,48±4,11 | 1,11 | 0,268 |
| ХС-ЛПОНП, мг/дл | 25,32±2,35 | 37,0±4,67 | 2,23 | 0,027 |
| ОХС/ХС-ЛПВП | 4,12±0,77 | 6,48±0,91 | 1,98 | 0,049 |
| ТГ/ХС-ЛПВП | 3,43±0,81 | 5,95±0,97 | 1,99 | 0,048 |
| ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП | 2,12±0,50 | 3,76±0,63 | 2,04 | 0,043 |
| КА | 3,0±0,73 | 5,21±0,94 | 1,86 | 0,065 |
Как показано в табл. 3, средние значения ОХС, ТГ, ХС-ЛПОНП и соотношения ОХС/ХС-ЛПВП, ТГ/ХС-ЛПВП, а также ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП были значительно выше во 2-й группе по сравнению с 1-й группой. Среднее значение сывороточного ХС-ЛПНП также было выше во 2-й группе по сравнению с 1-й группой, но, как видно, разница не была статистически значимой. Среднее значение сывороточного холестерина ЛПВП было ниже у пациентов 2-й группы, но существенной разницы не отмечалось. Коэффициент атерогенности был высоким у пациентов 2-й группы, однако различие с 1-й группой не было статистически значимым.
Обсуждение
Мы определили содержание липидов и их фракций у пациентов с ИМбпST с различной концентрацией в крови тропонина T. Согласно проведенному исследованию, уровень тропонина T (0,05±0,09 нг/мл) и (0,18±1,0 нг/мл) в крови отмечался у 35,2 и 64,8% пациентов соответственно. Параметры липидного профиля были выше у пациентов с высоким тропонином T в крови, причем уровень ОХС, ТГ, ХС-ЛПОНП, фракции ОХС/ХС-ЛПВП, ТГ/ХС-ЛПВП и ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП были значительно выше.
У пациентов с высоким сердечным тропонином T уровень ОХС, ТГ и ХС-ЛПОНП превышал таковой в группе пациентов с тропонином T в диапазоне 0,05—0,009 нг/мл в среднем на 12,6% (p=0,049), 22,8% (p=0,043) и 31,6% (p=0,027) соответственно. Можно полагать, что это связано с повышенным содержанием жирных кислот и нарушением выведения ХС-ЛПОНП из крови. Результаты настоящего исследования согласуются с данными исследования M. Zeller и соавт. [14], а также с эпидемиологическими, метааналитическими и генетическими исследованиями, которые подтверждают гипотезу о том, что высокий уровень ТГ в крови, независимо от состояния натощак, связан с повышенным риском развития острого ИМ [14—16]. Атерогенный эффект ТГ может быть обусловлен, главным образом, повышенным содержанием холестерина в крови [15, 16].
Считается, что уровень ХС-ЛПНП является основным показателем уровня липидов для оценки сердечно-сосудистого риска. В настоящем исследовании среднее значение ХС-ЛПНП у пациентов с высоким тропонином T было выше, чем у пациентов с уровнем тропонина T от 0,05 до 0,09 нг/мл, но разница не была значительной (p=0,307).
Наши результаты согласуются с данными других исследований [17—19]. Однако в этих исследованиях отмечаются значительно более высокие значения ХС-ЛПНП при ИБС по сравнению с контрольной группой. Средние значения уровня ХС-ЛПВП в сыворотке крови были низкими в группе с высоким уровнем тропонина T по сравнению с группой с уровнем тропонина T от 0,05 до 0,09 нг/мл, но статистически незначимо (p=0,268). Ряд исследователей обнаружили значительно более низкие уровни ХС-ЛПВП у пациентов с ИБС [13, 15—17]. Исследователи также отметили, что снижение уровня ХС-ЛПВП происходит только при обострении ОКС [13, 18, 20].
Считается, что высокий уровень ОХС и ХС-ЛПНП повышают риск острого ИМ, а ХС-ЛПВП является сильным защитным фактором [21].
Соотношение ОХС/ХС-ЛПВП при сравнении двух средних значений этой фракции в группе с уровнем тропонина T от 0,05 до 0,09 нг/мл и высоким уровнем тропонина T было выше в группе с высоким уровнем тропонина T на 36,4% (p=0,049). Наши результаты согласуются с данными литературы [18, 20]. До настоящего времени не существует единого мнения относительно рекомендуемого уровня ОХС/ХС-ЛПВП, но полагают, что соотношение >5 является сильным предиктором ИБС [22].
Соотношение ТГ/ХС-ЛПВП было повышено в группе пациентов с высоким тропонином T по сравнению с группой пациентов с уровнем тропонина T от 0,05 до 0,09 нг/мл на 42,3% (p=0,048), что сопоставимо с данными литературы [23, 24]. Соотношение ТГ/ХС-ЛПВП — более практичный и простой в использовании маркер атерогенности и является многообещающим в качестве привлекательного суррогатного показателя атерогенности липидного профиля плазмы [23]. Отмечается, что соотношение ТГ/ХС-ЛПВП имеет наиболее сильную корреляцию с риском сердечно-сосудистых заболеваний. У лиц с недиабетической стабильной стенокардией была выявлена значительная положительная связь между соотношением ТГ/ХС-ЛПВП и тяжестью коронарных поражений [24].
Повышенное соотношение ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП также было отмечено у пациентов с высоким тропонином T по сравнению с уровнем тропонина T от 0,05 до 0,09 нг/мл, разница составила 43,6% (p=0,043). Наши результаты схожи с данными ряда исследований [17, 18, 20].
Расчет КА показал его повышение у пациентов с высоким тропонином T по сравнению с величиной у пациентов с уровнем от 0,05 до 0,09 нг/мл, но различие было незначимым (p=0,06). Известно, что КА отражает степень атерогенности плазмы. Показано, что КА — это маркер, который позволяет прогнозировать риск развития атеросклероза и ИБС [25]. Исследование R. Quadir и соавт. [25] показало, что КА является независимым предиктором тяжести ИБС у пациентов с ОКС-ИМбпST. По данным этого исследования, КА был значительно повышен и ассоциировался с выраженной ИБС.
Заключение
На основании результатов проведенного исследования можно заключить, что у пациентов с ИМбпST с концентрацией тропонина T 0,67±0,18 нг/мл в крови в сравнении с пациентами с ИМбпST с концентрацией тропонина T 0,07±0,010 нг/мл уровень соотношений ОХС/ХС-ЛПВП, ТГ/ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП значимо выше. Оценка липидных параметров и их соотношения становится важной, так как они являются атерогенными факторами развития ИМ. Для более четкого понимания соотношений ОХС/ХС-ЛПВП, ТГ/ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП у пациентов с ИМбпST целесообразны дальнейшие исследования и в большей выборке.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.