Введение

Острый коронарный синдром (ОКС) включает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) по данным первоначальной электрокардиографии в 12 отведениях. В последние годы наблюдается увеличение частоты ИМбпST при уменьшении числа пациентов с классическим острым ИМ [1—3]. ИМбпST представляет собой острую ишемию миокарда, продолжительность которой приводит к некрозу миокарда [1—3].

В патогенезе острого ИМ участвуют многие факторы, и несколько исследований показали, что нарушение липидного обмена является одним из ключевых факторов в развитии этого заболевания. Дислипидемия — сильный и модифицируемый фактор риска развития ИМ. Дислипидемия, включающая увеличенный уровень триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) или пониженный уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), привлекает большое внимание клиницистов [4, 5].

Эпидемиологические исследования выявили уровень ХС-ЛПНП как независимый предиктор атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний [6]. Установлено, что повышенная концентрация ТГ и низкое содержание ХС-ЛПВП в комплексе увеличивают риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС с целевым уровнем ХС-ЛПНП (<2,1 ммоль/л) [5]. В большинстве исследований высокие уровни ХС-ЛПНП и холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) в плазме крови, высокие концентрации ТГ напрямую коррелируют с развитием ишемической болезни сердца (ИБС), в то время как низкий уровень ХС-ЛПВП отмечается как один из самых сильных независимых факторов риска развития коронарного атеросклероза [7, 8].

Появляющиеся данные все чаще свидетельствуют о том, что некоторые липидные показатели, например соотношение ТГ/ХС-ЛПВП, обладают преимуществами в стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с отдельными показателями, такими как ТГ, ОХС, ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП. Считается, что уровень соотношения ТГ/ЛПВП может лучше прогнозировать сосудистый риск, чем любой из них в отдельности [9—11]. Показано, что соотношение ТГ/ХС-ЛПВП является надежным предиктором ИМ, может предсказывать развитие ИБС и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а также отражает баланс между атерогенными и защитными липопротеинами [12]. В качестве факторов риска ИБС был предложен коэффициент атерогенности (КА), однако его клиническая значимость остается неизвестной. При оценке прогностической ценности КА в отношении частоты нежелательных сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин в течение 1 года наблюдения был сделан вывод, что не следует использовать его в качестве предикторов этих событий и однолетней смертности среди пожилых пациентов с ИМбпST [13].

Таким образом, растущая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире, в том числе в Азербайджане, подчеркивает значимость изучения взаимосвязей между нарушениями липидного обмена и повышенным сердечно-сосудистым риском.

Цель исследования — определение уровня липидов и их соотношений у пациентов с ИМбпST с различными уровнями тропонина T в крови.

Материал и методы

Обследовано 165 пациентов с ИМбпST, которые находились в стабильном состоянии. Все пациенты, принявшие участие в исследовании, выразили письменное согласие. Критерии включения: пациенты с соответствующими критериями ИМбпST (по данным ЭКГ), возраст 50—70 лет, пациенты с уровнем тропонина T в крови и превышающим его (0,952 нг/мл и выше), без ИМ в анамнезе и операций аортокоронарного шунтирования. Критерии исключения: гемодинамически нестабильные пациенты, повышение сегмента ST, пациенты с нестабильной стенокардией (уровень тропонина T 0,012—0,035 нг/мл), пациенты с блокадой ножек пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, желудочковая электрокардиостимуляция, пациенты, нуждающиеся в немедленной реваскуляризации коронарных артерий, наличие миокардита, эндокардита, сердечной недостаточности, почечной недостаточности, легочной гипертензии.

Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации.

У всех пациентов собран анамнез. Все пациенты прошли клиническое обследование и стандартную ЭКГ в 12 отведениях. Тестирование тропонина T проведено в сыворотке крови хемилюминесцентным иммунным анализом на микрочастицах через 6 ч после появления типичной ишемической боли в груди. Концентрация тропонина T определена с помощью анализатора кардиомаркеров Cobas H 232 («Roche», Германия) и тест-системы TNT-HS Roche Diagnostics (Германия) с использованием анализатора Cobas 6000 (e 601, «Roche», Швейцария). Определение липидных параметров в крови — ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПОНП, ТГ — проведено ферментативным методом в сочетании с твердофазной технологией на анализаторе Cholestech LDX (США). Коэффициент атерогенности (КА) рассчитан по формуле:

При проведении статистического анализа использована программа STATISTICA 16 («StatSoft», США). Статистический анализ полученных результатов включал среднее значение, стандартное и среднее отклонение, минимальные и максимальные значения. Данные были выражены целыми числами и в процентах. Для сравнения данных между группами использовались t-критерий и критерий χ² с поправкой Йетса. Значимым считалось p≤0,05.

Результаты

Возраст пациентов колебался от 50 до 69 лет (средний — 61,8±4,5 года). Из 165 пациентов 113 (68,5%) были мужского пола и 52 (31,5%) — женского. Жалобы на боль в груди предъявляли 108 (65,4%) пациентов. Отягощенная наследственность по ИБС встречалась у 59 (35,7%) пациентов. Такие факторы риска ИМбпST, как сахарный диабет и гипертензия, отмечали 47 (28,5%) и 88 (53,3%) пациентов соответственно. ЭКГ-изменения выявлены у 131 (79,4%) пациента. среднее значение уровня тропонина T составило 0,46±0,32 нг/мл, который варьировался от 0,05 до 1,0 нг/мл (табл. 1).

Таблица 1. Показатели артериального давления, индекса массы тела и липидного профиля у пациентов с ИМбпST

Примечание. Здесь и в табл. 3: САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ИМТ — индекс массы тела; ОХС — общий холестерин; ТГ — триглицериды; ХС-ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС-ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС-ЛПОНП — холестерин липопротеинов очень низкой плотности; КА — коэффициент атерогенности.

Согласно данным табл. 1, величина ИМТ в общей выборке колебалась от 22,4 до 30,7 кг/м². При этом нормальный ИМТ был зафиксирован у 64 (38,8%) пациентов, избыточный вес — у 67 (40,6%), ожирение — у 34 (20,6%).

В соответствии с уровнем тропонина T обследованные пациенты были разделены на две группы: 1-я — 58 пациентов с концентрацией тропонина T в интервале 0,05—0,09 нг/мл; 2-я — 107 пациентов с уровнем тропонина T в интервале 0,18—1,0 нг/мл.

В табл. 2 представлены исходные характеристики пациентов групп исследования.

Таблица 2. Характеристики пациентов групп исследования

Из данных табл. 2 видно, что в отношении исходных данных между пациентами 1-й и 2-й групп значительных различий не было, за исключением среднего возраста, уровня тропонина T, длительности ИБС и коронарной реваскуляризации в анамнезе. Сравнительный анализ показал, что пациенты 1-й группы были значительно моложе (p<0,001), средний уровень тропонина T у них был значимо ниже (p=0,001). В этой группе значительно ниже была длительность ИБС (p<0,001) и в анамнезе реже встречалась коронарная реваскуляризация (p=0,013).

Показатели липидного обмена в группах исследования представлены в табл. 3.

Таблица 3. Средние уровни показателей липидного спектра в крови у пациентов групп исследования

Как показано в табл. 3, средние значения ОХС, ТГ, ХС-ЛПОНП и соотношения ОХС/ХС-ЛПВП, ТГ/ХС-ЛПВП, а также ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП были значительно выше во 2-й группе по сравнению с 1-й группой. Среднее значение сывороточного ХС-ЛПНП также было выше во 2-й группе по сравнению с 1-й группой, но, как видно, разница не была статистически значимой. Среднее значение сывороточного холестерина ЛПВП было ниже у пациентов 2-й группы, но существенной разницы не отмечалось. Коэффициент атерогенности был высоким у пациентов 2-й группы, однако различие с 1-й группой не было статистически значимым.

Обсуждение

Мы определили содержание липидов и их фракций у пациентов с ИМбпST с различной концентрацией в крови тропонина T. Согласно проведенному исследованию, уровень тропонина T (0,05±0,09 нг/мл) и (0,18±1,0 нг/мл) в крови отмечался у 35,2 и 64,8% пациентов соответственно. Параметры липидного профиля были выше у пациентов с высоким тропонином T в крови, причем уровень ОХС, ТГ, ХС-ЛПОНП, фракции ОХС/ХС-ЛПВП, ТГ/ХС-ЛПВП и ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП были значительно выше.

У пациентов с высоким сердечным тропонином T уровень ОХС, ТГ и ХС-ЛПОНП превышал таковой в группе пациентов с тропонином T в диапазоне 0,05—0,009 нг/мл в среднем на 12,6% (p=0,049), 22,8% (p=0,043) и 31,6% (p=0,027) соответственно. Можно полагать, что это связано с повышенным содержанием жирных кислот и нарушением выведения ХС-ЛПОНП из крови. Результаты настоящего исследования согласуются с данными исследования M. Zeller и соавт. [14], а также с эпидемиологическими, метааналитическими и генетическими исследованиями, которые подтверждают гипотезу о том, что высокий уровень ТГ в крови, независимо от состояния натощак, связан с повышенным риском развития острого ИМ [14—16]. Атерогенный эффект ТГ может быть обусловлен, главным образом, повышенным содержанием холестерина в крови [15, 16].

Считается, что уровень ХС-ЛПНП является основным показателем уровня липидов для оценки сердечно-сосудистого риска. В настоящем исследовании среднее значение ХС-ЛПНП у пациентов с высоким тропонином T было выше, чем у пациентов с уровнем тропонина T от 0,05 до 0,09 нг/мл, но разница не была значительной (p=0,307).

Наши результаты согласуются с данными других исследований [17—19]. Однако в этих исследованиях отмечаются значительно более высокие значения ХС-ЛПНП при ИБС по сравнению с контрольной группой. Средние значения уровня ХС-ЛПВП в сыворотке крови были низкими в группе с высоким уровнем тропонина T по сравнению с группой с уровнем тропонина T от 0,05 до 0,09 нг/мл, но статистически незначимо (p=0,268). Ряд исследователей обнаружили значительно более низкие уровни ХС-ЛПВП у пациентов с ИБС [13, 15—17]. Исследователи также отметили, что снижение уровня ХС-ЛПВП происходит только при обострении ОКС [13, 18, 20].

Считается, что высокий уровень ОХС и ХС-ЛПНП повышают риск острого ИМ, а ХС-ЛПВП является сильным защитным фактором [21].

Соотношение ОХС/ХС-ЛПВП при сравнении двух средних значений этой фракции в группе с уровнем тропонина T от 0,05 до 0,09 нг/мл и высоким уровнем тропонина T было выше в группе с высоким уровнем тропонина T на 36,4% (p=0,049). Наши результаты согласуются с данными литературы [18, 20]. До настоящего времени не существует единого мнения относительно рекомендуемого уровня ОХС/ХС-ЛПВП, но полагают, что соотношение >5 является сильным предиктором ИБС [22].

Соотношение ТГ/ХС-ЛПВП было повышено в группе пациентов с высоким тропонином T по сравнению с группой пациентов с уровнем тропонина T от 0,05 до 0,09 нг/мл на 42,3% (p=0,048), что сопоставимо с данными литературы [23, 24]. Соотношение ТГ/ХС-ЛПВП — более практичный и простой в использовании маркер атерогенности и является многообещающим в качестве привлекательного суррогатного показателя атерогенности липидного профиля плазмы [23]. Отмечается, что соотношение ТГ/ХС-ЛПВП имеет наиболее сильную корреляцию с риском сердечно-сосудистых заболеваний. У лиц с недиабетической стабильной стенокардией была выявлена значительная положительная связь между соотношением ТГ/ХС-ЛПВП и тяжестью коронарных поражений [24].

Повышенное соотношение ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП также было отмечено у пациентов с высоким тропонином T по сравнению с уровнем тропонина T от 0,05 до 0,09 нг/мл, разница составила 43,6% (p=0,043). Наши результаты схожи с данными ряда исследований [17, 18, 20].

Расчет КА показал его повышение у пациентов с высоким тропонином T по сравнению с величиной у пациентов с уровнем от 0,05 до 0,09 нг/мл, но различие было незначимым (p=0,06). Известно, что КА отражает степень атерогенности плазмы. Показано, что КА — это маркер, который позволяет прогнозировать риск развития атеросклероза и ИБС [25]. Исследование R. Quadir и соавт. [25] показало, что КА является независимым предиктором тяжести ИБС у пациентов с ОКС-ИМбпST. По данным этого исследования, КА был значительно повышен и ассоциировался с выраженной ИБС.

Заключение

На основании результатов проведенного исследования можно заключить, что у пациентов с ИМбпST с концентрацией тропонина T 0,67±0,18 нг/мл в крови в сравнении с пациентами с ИМбпST с концентрацией тропонина T 0,07±0,010 нг/мл уровень соотношений ОХС/ХС-ЛПВП, ТГ/ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП значимо выше. Оценка липидных параметров и их соотношения становится важной, так как они являются атерогенными факторами развития ИМ. Для более четкого понимания соотношений ОХС/ХС-ЛПВП, ТГ/ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП у пациентов с ИМбпST целесообразны дальнейшие исследования и в большей выборке.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.