Введение

Во многих работах предпринимались попытки идентификации факторов, ассоциированных с неблагоприятными исходами у больных, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) [1]. Одним из них является хроническая болезнь почек (ХБП), ассоциированная с повышенным риском летальности как в госпитальном, так и отдаленном периодах [2, 3]. Так, в одной из работ, включившей 12636 пациентов, частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий через 1 год после ОКС росла в соответствии с выраженностью нарушения функции почек и была максимальной при СКФ <15 мл/мин/1,73 м²: в 2,5 раз выше, чем при СКФ >90 мл/мин/1,73 м² [4].

В другом исследовании годичная летальность после ОКС составила 2,3; 9,4 и 24,2% при СКФ >60 мл/мин/ 1,73 м², 30—60 мл/мин/1,73м² и <30 мл/мин/1,73м². Больные со сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) были старше, имели более тяжелый соматический статус и в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) получили менее эффективную схему лечения: среди них наблюдалась меньшая частота реперфузионной терапии и ранней КАГ, использования блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, β-адреноблокаторов и статинов [5].

Кроме того, скомпрометированная функция почек определяет развитие сердечной недостаточности в постинфарктном периоде, риск которой, по некоторым данным, возрастает вдвое [6, 7]. В литературе имеются указания на то, что пациенты с ХБП зачастую не получают медикаментозной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями, что может быть объяснено ошибочной трактовкой противопоказаний к определенным классам лекарственных препаратов со стороны почек [8].

Цель исследования — проанализировать динамику фракции выброса в зависимости от функции почек и ее связь с отдаленными исходами у больных, перенесших острый коронарный синдром.

Материал и методы

В исследование включено 1607 пациентов (средний возраст 63,8±12,1 года, 64,9% мужчин), выписавшихся из РСЦ ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» в период с 01.01.2019 по 31.12.2020 год с диагнозами: «острый инфаркт миокарда» (I21), «повторный инфаркт миокарда» (I22), «нестабильная стенокардия» (I20.0). Среди выписавшихся пациентов анализировалась динамика фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в течение 1 года в зависимости от функции почек и летальность от всех и сердечно-сосудистых причин в подгруппах больных с различной выраженностью нарушения сократительной функции ЛЖ. Медиана времени наблюдения составила 42,3 [32,5; 48,4] месяца.

Нами была проанализирована медицинская документация, включая основные клинико-демографические характеристики: пол, возраст, статус курения, наличие или отсутствие соматических заболеваний, влияющих на прогноз: диабет, ХБП со снижением СКФ <60 мл/мин/1,73м², инсульт, ХОБЛ и онкологические заболевания в анамнезе.

Отдельно были проанализированы данные лабораторно-инструментальных методов обследования, включая ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию органов грудной клетки. Значения СКФ рассчитывались по формуле CKD-EPI, значения ФВ ЛЖ — по методу Симпсона.

Также были оценены особенности эндоваскулярного обследования и лечения: сроки проведения КАГ и тяжесть поражения коронарного русла, особенности чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) — факт проведения вмешательства, полнота реваскуляризации. Тяжесть поражения коронарного русла оценивали отдельно для каждой из магистральных коронарных артерий и отдельно для ствола левой коронарной артерии (ЛКА).

Факт наступления летального исхода оценивали на основании региональной базы свидетельств о смерти. Отдельно выделили смерть от всех причин и от сердечно-сосудистых причин.

Для проверки соответствия данных нормальному закону использовался критерий Шапиро—Уилка. При соответствии распределения данных нормальному закону данные представляли как среднее ± стандартное отклонение, при несоответствии — как медиана (25-й — 75-й процентили). Качественные признаки указывали как количество случаев в группе и процентное соотношение к общему количеству пациентов в указанной группе.

При нормальном распределении данных для попарных сравнений групп использовали t-критерий Стьюдента, при распределении, отличном от нормального — критерий Манна—Уитни. Для оценки показателей в динамике применяли критерий Уилкоксона. Для сопоставления групп по качественным признакам (пол, статус курения, подтипы ОКС) использовали критерий хи-квадрат. Для оценки отдаленной летальности использовали построение кривых Каплана—Мейера. Различия считали статистически значимыми при значении p<0,05. Для статистической обработки данных использовали программы Statistica 10,0 и MedCalc.

Результаты

Клиническая характеристика пациентов

Возраст пациентов, включенных в исследование, варьировал от 27 до 98 лет и в среднем составил 63,8±12,1 года. Большинство пациентов имели избыточный вес или: ИМТ составил в среднем 29 кг/м². Значения САД имели широкую вариабельность (минимально 50, максимально 240 мм рт.ст.), часть больных поступали в стационар в состоянии кардиогенного шока на фоне обширного поражения миокарда, ряд больных поступали с гипертоническим кризом.

Процентный состав различных типов ОКС распределился следующим образом: большинство больных перенесли ИМ с подъемом сегмента ST (50,8%), треть (31,4%) больных были выписаны с нестабильной стенокардий и меньшинство (17,8%) перенесли ИМ без подъема сегмента ST. В табл. 1 наглядно проиллюстрировано, что самым распространенным сопутствующим заболеванием оказался сахарный диабет, выявляемый более, чем у четверти пациентов. Различные формы ФП в анамнезе были у 14,1% больных. ХБП со снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73м² в сумме была отмечена у 11,3% пациентов. Менее распространенной сопутствующей патологией явились ОНМК (7,8% больных), ХОБЛ (3,4%) и онкологическое заболевание в анамнезе (1,68%).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов

Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ЧСС — частота сердечных сокращений, САД — систолическое артериальное давление, ОКС — острый коронарный синдром, ФП — фибрилляция предсердий, СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Значимых отклонений общегематологических показателей от референсных значений у большинства пациентов не отмечалось: среднее значение гемоглобина составило 139±20,1 г/л. Анализируемая когорта пациентов характеризовалась высокой распространенностью нарушений липидного обмена: среднее значение ЛНП составило 3,4±2,8 ммоль/л.

Медиана ФВ ЛЖ составила 48,3% [45,9; 52]. При этом процентное соотношение различных показателей глобальной сократимости распределилось следующим образом: 79 пациентов (4,9%) имели сниженную ФВ (<40%), большинство — 924 пациента (57,5%) имели умеренно сниженную ФВ (40-49%) и 604 пациента (37,6%) имели сохраненную ФВ ЛЖ (≥50%). У 8,34% пациентов во время стационарного лечения развилась острая СН, зафиксированная в виде нарушения легочной гемодинамики по данным рентгенографии органов грудной клетки (табл. 2).

Таблица 2. Лабораторно-инструментальная характеристика пациентов

Примечание. ОХС — общий холестерин, ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ФВ — фракция выброса, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, МКК — малый круг кровообращения.

Данные об охвате эндоваскулярным обследованием были получены из выписных эпикризов у 1522 пациентов, среди них 1516 пациентам (99,6%) была проведена КАГ, 6 пациентам (0,39%) КАГ не проводилась. Более чем четверть больных была подвергнута КАГ в отсроченном периоде — позднее 24 ч после начала ангинозного приступа.

У 10% пациентов, госпитализированных с ОКС, гемодинамически значимого поражения коронарных артерий не выявлено. Среди 90,2% больных со значимым поражением доминирующим типом было однососудистое, частота которого составила 40,3%. Изолированное поражение ствола ЛКА было выявлено у 8,3% пациентов. Двухсосудистое поражение коронарного русла было отмечено у 24,8% больных, трехсосудистое — у 16,8%.

Эндоваскулярное лечение было проведено 89,3% пациентам с выявленным ангиографически стенозированием коронарных артерий, 72% больных была проведена полная реваскуляризация (табл. 3).

Таблица 3. Ангиографическая характеристика пациентов

Примечание. КАГ — коронароангиография.

Клиническая характеристика больных в зависимости от выраженности нарушения функции почек

Следует отметить, что когорта больных с ХБП С3а и выше (группа 2) имела определенные клинические характеристики в сравнении с пациентами с СКФ >60 мл/мин/1,73м² (группа 1). Больные из этой группы были в среднем на 11 лет старше, среди них преобладали женщины. Также больные с нарушением функции почек характеризовались более тяжелым коморбидным фоном: среди них значительно чаще встречались СД (39,2% против 24,1%) и различные формы ФП (27,6% против 12,4%) в анамнезе. Средний уровень гемоглобина у больных с продвинутой ХБП составил 128,1 г/л, тогда как у больных без выраженного нарушения функции почек — 140,3 г/л (p<0,0001). Медиана ФВ ЛЖ у больных с ХБП С3а и выше была несколько ниже и составила 47,4% [43,5; 51,6] против 48,3% [45,9; 52] у больных без выраженной ХБП.

Данные об охвате эндоваскулярным обследованием были получены из выписных эпикризов у 1360 пациентов из группы 1 и 162 пациентов из группы 2. Больным без значимого нарушения функции почек чаще проводилось эндоваскулярное лечение инфаркт-связанной артерии, по остальным ангиографическим характеристикам группы значимо не отличались (табл. 4).

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов с выраженной ХБП и без нее

Примечание. ИМТ — индекс массы тела, СД — сахарный диабет, ФП — фибрилляция предсердий, ОХС — общий холестерин, ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ФВ — фракция выброса, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, КАГ — коронароангиография.

Анализ динамики ФВ при нарушении функции почек

Данные о динамике ФВ ЛЖ были получены у 716 пациентов. В общей группе медиана ФВ ЛЖ исходно составила 48% [45,9; 50,9], через год — 57% [49,8; 63], прирост составил 6,94% [0; 13,9], p<0,001. Исходные значения ФВ составили 48% [45,9; 50,9] у больных с СКФ >60 мл/мин/1,73м² и 47,8% [45; 52,1] при СКФ ниже указанного значения. У больных с ХБП С3а и выше отмечался прирост ФВ лишь на 1,1% [-4,8; 11] (p=0,07), тогда как при СКФ >60 мл/мин/1,73м² он составил 7,1% [0,4; 14,1] (p<0,001) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика ФВ у пациентов.

а — с СКФ >60 мл/мин/1,73м²; б — и ниже этого значения.

Оценка риска неблагоприятных исходов у пациентов с выраженной ХБП и без нее

Отдельно проанализированы риски неблагоприятных исходов у пациентов со сниженной функцией почек. Среди пациентов с СКФ <60 мл/мин/1,73м² значимых различий в риске смерти от всех причин среди больных с различной выраженностью систолической дисфункции ЛЖ отмечено не было (рис. 2, табл. 5).

Рис. 2. Отдаленная летальность от всех причин при различных значениях ФВ ЛЖ через 1 год у больных с ХБП С3а и выше.

1 — ФВ <40%, 2 — ФВ 40—49%, 3 — ФВ ≥50%.

Таблица 5. Отношения рисков смерти от всех причин между группами с различными значениями ФВ через 1 год у больных с ХБП С3а и выше

Примечание. Здесь и в табл. 6 и 7: ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.

При объединении подгрупп со значениями ФВ <40% + 40—49% ввиду их малочисленности были получены аналогичные результаты: риск смерти от всех причин при выраженной ХБП оказался сходным при ФВ ≥50% и ниже этого значения (ОР 1,48, 95% ДИ 0,54—4,03, p=0,43) (рис. 3).

Рис. 3. Отдаленная летальность от всех причин при различных значениях ФВ ЛЖ через 1 год у больных с ХБП С3а и выше.

1 — ФВ <50%, 0 — ФВ ≥50%.

Аналогичный тренд был получен и в отношении сердечно-сосудистой смертности. Риск смерти из-за сердечно-сосудистых причин у больных с ХБП оказался сопоставимым в объединенной группе ФВ <40% + 40—49% и при ФВ ≥50%: ОР 1,83, 95% ДИ 0,48—6,91, p=0,37 (рис. 4).

Рис. 4. Отдаленная летальность от сердечно-сосудистых причин при различных значениях ФВ ЛЖ через 1 год у больных с ХБП С3а и выше.

1 — ФВ <50%, 0 — ФВ ≥50%.

Из-за малого размера выборки пациентов со сниженной ФВ ЛЖ и ХБП для более достоверной оценки вклада ХБП в прогноз больных с различной выраженностью систолической дисфункции ЛЖ пациенты были разделены на две группы: с ФВ ЛЖ ≥50% и <50%. Были получены следующие результаты: у больных со снижением ФВ <50% риск смерти от всех причин у больных с ХБП в 5,2 раза (95% ДИ 3,45—7,95, p<0,0001) превышает таковой у больных без значимого нарушения функции почек (рис. 5).

Рис. 5. Отдаленная летальность от всех причин при ФВ ЛЖ <50%.

0 — нет выраженной ХБП, 1 — есть выраженная ХБП.

Аналогичная закономерность была продемонстрирована и для сердечно-сосудистой смертности: ее риск в когорте больных с ФВ <50% при выраженной ХБП возрастал в 7,18 раз (95% ДИ 4,03—12,74, p<0,0001) (рис. 6).

Рис. 6. Отдаленная летальность от сердечно-сосудистых причин при ФВ ЛЖ <50%.

0 — нет выраженной ХБП, 1 — есть выраженная ХБП.

У пациентов с сохраненной сократительной функцией ЛЖ ХБП также влияла на прогноз. Так, риск смерти от всех причин был в 6,53 раза выше (95% ДИ 2,94—14,51, p<0,0001), от сердечно-сосудистых причин — в 6,91 раз выше (95% ДИ 2,34—20,4, p=0,0005) у больных с СКФ <60 мл/мин/1,73м² в сравнении с больными с СКФ выше этого значения (рис. 7 и 8).

Рис. 7. Отдаленная летальность от всех причин при ФВ ЛЖ ≥50%.

0 — нет выраженной ХБП, 1 — есть выраженная ХБП.

Рис. 8. Отдаленная летальность от сердечно-сосудистых причин при ФВ ЛЖ ≥50%.

0 — нет выраженной ХБП, 1 — есть выраженная ХБП.

Примечательно, что у пациентов без выраженного нарушения функции почек (СКФ >60 мл/мин/1,73 м²) риск смерти от всех и сердечно-сосудистых причин нарастал обратно пропорционально снижению ФВ с статически значимой разницей между группами (рис. 9 и 10, табл. 6 и 7).

Рис. 9. Отдаленная летальность от всех причин при различных значениях ФВ ЛЖ через 1 год у больных без выраженной ХБП.

1 — ФВ <40%, 2 — ФВ 40—49%, 3 — ФВ ≥50%.

Рис. 10. Отдаленная летальность от сердечно-сосудистых причин при различных значениях ФВ ЛЖ через 1 год у больных без выраженной ХБП.

1 — ФВ <40%, 2 — ФВ 40—49%, 3 — ФВ ≥50%.

Таблица 6. Отношения рисков смерти от всех причин между группами с различными значениями ФВ через 1 год у больных без выраженной ХБП

Таблица 7. Отношения рисков смерти от всех причин между группами с различными значениями ФВ через 1 год у больных без выраженной ХБП

Обсуждение

Данные литературы свидетельствуют о тесной патогенетической взаимосвязи ХСН и ХБП. Широко известно, что ХСН зачастую осложняет течение ХБП как в связи с общностью факторов риска возникновения, включая СД, гипертонию, так и в результате нарушения перфузии почек. Кроме того, описана и обратная связь. Так, при ХБП отмечено негативное влияние на миокард накопленных уремических токсинов, свой вклад в прогрессирование СН при ХБП вносит также анемический синдром и провоспалительный статус [9].

Более высокий риск неблагоприятных исходов при нарушении функции почек можно объяснить несколькими факторами: у пациентов к ХБП зачастую отмечается более высокая распространенность многососудистого поражения коронарного русла и более выраженное прогрессирование атеросклероза. Эта когорта больных характеризуется менее типичной клинической картиной ИМ и меньшей частотой реваскуляризации, что приводит к более обширному поражению миокарда и более тяжелой систолической дисфункции. ХБП часто приводит к перегрузке объемом, вторичной АГ, анемии, хроническому воспалению и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [10].

В настоящей работе мы показали, что больные с ХБП демонстрируют более низкие значения гемоглобина и характеризуются бόльшим количеством сопутствующих заболеваний, таких как СД и ФП. Кроме того, они более, чем на 10 лет старше и в острую фазу ИМ им реже проводится эндоваскулярное лечение инфаркт-связанной артерии.

В крупное исследование PRESERVE, посвященное оценке вклада нарушения функции почек при ХСН, было включено 14579 больных с ХСН с ФВ ЛЖ ≥50% и 9762 — с ФВ ЛЖ <50%. Медиана времени наблюдения составила 22,1 месяца. В сравнении с пациентами с СКФ 60—89 мл/мин/ 1,73 м² больные с более низкими значениями СКФ имели более высокий риск смерти и госпитализаций по поводу ХСН. Так, например, при СКФ 15—29 мл/мин/ 1,73м² риск смерти возрастал вдвое, при СКФ <15 мл/мин/ 1,73м² — в 7 раз. Эта закономерность в работе была выявлена как при сохраненной, так и при сниженной ФВ ЛЖ [11].

Полученные нами данные близки к показателям, полученным у пациентов с очень тяжелым нарушением функции почек. Это можно объяснить особенностями выборки — в нашу работу включались больные, перенесшие ОКС и наблюдаемые непосредственного после индексного события, что a priori определяет повышенный риск неблагоприятного исхода. Кроме того, период наблюдения в проведенной работе практически вдвое превышал таковой в исследовании PRESERVE: медиана времени наблюдения составила 42 и 22 месяца соответственно.

В контексте взаимного влияния ХСН и ХБП заслуживают внимания результаты исследования Bansal N. с соавт. (2021), включившего 3791 пациента с ХБП. При ранжировании в зависимости от выраженности нарушения функции почек были получены следующие результаты. Риск госпитализации по поводу ХСН в течение двух лет наблюдения был в 1,7 раз выше у больных с СКФ 30—44 мл/мин/1,73 м² и в 2,2 раза выше при СКФ <30 мл/мин/1,73м² в сравнении с больными с СКФ >45 мл/мин/1,73м². При этом каждая последующая госпитализация по поводу ХСН увеличивала риск прогрессирования ХБП: он возрастал в 1,93 раза после 1 госпитализации (95% ДИ 1,4—2,67) и в 2,14 раз после второй и более госпитализаций (95% ДИ 1,3—3,54). Аналогичная закономерность была выявлена для общей смертности: риск возрастал в 2,2 раза (95% ДИ 1,71—2,84) и 3,06 раза (95% ДИ 2,23—4,18) соответственно [12].

Мы продемонстрировали, что у пациентов с ХБП риск как смерти от всех причин, так и сердечно-сосудистой смерти выше среди больных не только со сниженной, но и с умеренно сниженной ФВ ЛЖ. При этом больные с ФВ ≥50% и ХБП С3а и ниже не оказались в группе повышенного риска развития неблагоприятных событий в отсроченном периоде.

Проведенное исследование позволило несколько расширить понимание негативного влияния ХБП на прогноз больных после перенесенного ОКС. Исходные значения ФВ у пациентов с СКФ <60 мл/мин/1,73м² и выше этого значения были сопоставимы. При ХБП С3а и ниже значимого прироста ФВ в течение года наблюдения не отмечено, тогда как у больных без значимой ХБП он составил — 7,1%. Однако в настоящей работе в качестве показателя функции почек оценивалась только СКФ без учета других показателей, к примеру, альбуминурии.

Исследование не ставило своей целью многофакторный анализ, направленный на идентификацию ХБП как независимого предиктора неблагоприятного прогноза после ОКС, поскольку литература широко располагает такого рода данными. Мы сфокусировались на категоризации больных после ОКС на подгруппы с различной функцией почек и оценку динамики ФВ и неблагоприятных исходов в сформированных категориях больных.

В последние годы проведено несколько крупных исследований, в которых показано, что иНГЛТ-2 оказывают плейотропные эффекты не только в отношении сердечно-сосудистой системы, но и в отношении почек. Так, они замедляют темпы прогрессирования ХБП, уменьшают выраженность микроальбуминурии и ассоциированы с улучшением «почечных» исходов. В связи с этим эта группа препаратов была включена в рекомендации KDIGO по ХБП 2024 года [13]. Данная группа препаратов может быть точкой приложения у пациентов даже с начальным снижением ФВ, в особенности при наличии у них ХБП.

Заключение

Одной из причин негативного влияния ХБП на прогноз у больных после перенесенного ОКС может являться отсутствие положительной динамики ФВ в течение года наблюдения. У пациентов без выраженного нарушения функции почек риск неблагоприятного исхода нарастает обратно пропорционально снижению СКФ. При этом риск смерти от всех и сердечно-сосудистых причин при продвинутых стадиях ХБП не зависит от выраженности нарушения сократительной функции ЛЖ. Это актуализирует необходимость более прицельного амбулаторного наблюдения больных с тяжелой ХБП после стационарного лечения по поводу ОКС.

При этом в реальной клинической практике когорта больных с ХБП зачастую не получает адекватной кардио- и нефропротективной терапии, по большей части перекликающуюся в основных классах препаратов, из-за опасений по поводу гиперкалиемии и острого почечного повреждения, риск которых переоценен.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Щинова А.М., Потехина А.В., Проваторов С.И.

Сбор и обработка материала: Щинова А.М., Потехина А.В., Долгушева Ю.А., Шестова И.И., Ефремова Ю.Е.

Статистическая обработка: Щинова А.М., Потехина А.В., Осокина А.К.

Написание текста: Щинова А.М., Потехина А.В., Долгушева Ю.А.

Редактирование: Проваторов С.И.

Источник финансирования. Исследование выполнено в рамках темы государственного задания №124020500065-9.

Funding source. The research was carried out within the state assignment of Ministry of Health Of the Russian Federation No.124020500065-9.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.