Введение

Открытое овальное окно (ОО) — это отверстие в средней части межпредсердной перегородки с клапаном (дубликатура эндокарда), находящимся в левом предсердии (ЛП). У плода ОО необходимо для сообщения между предсердиями, после рождения оно постепенно закрывается в течение года [1].

В 15—35% случаев ОО остается открытым [2—4], но это не влияет на внутрисердечную гемодинамику, так как давление крови в ЛП выше, чем в правом предсердии (ПП), площадь поверхности клапана больше площади окна и он плотно закрывает его. Вместе с тем при повышении давления в ПП может отмечаться возобновление функции ОО, что иногда сопровождается клиническими проявлениям, в частности, парадоксальными эмболиями (ПДЭ) (миграция тромба, реже воздуха или жира, из венозной системы через ОО в ЛП с последующей эмболией в большой круг кровообращения) [5, 6].

Пациентка Ч., 65 лет, доставлена в клинику 28.04.19 с жалобами на одышку, боль, чувство онемения и отсутствие движений в левой руке.

В анамнезе закрытый перелом нижней трети большеберцовой кости месяц назад, в связи с чем ранее была наложена гипсовая повязка. Одышка возникла внезапно, за неделю до поступления в клинику (21.04.19), при работе с инсектицидами. В местной больнице эту одышку связали с «острым отравлением химическими соединениями». Несмотря на интенсивную дезинтоксикационную терапию, одышка не регрессировала, а 28.04.19 у пациентки также внезапно возникла боль и онемение левой руки, что и послужило поводом для перевода больной в нашу клинику.

При поступлении состояние тяжелое. В сознании, продуктивному контакту доступна. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, цианоз губ. Дыхание в легких ослабленное, везикулярное, насыщение артериальной крови кислородом при дыхании атмосферным воздухом 86%. Частота дыхательных движений 30 мин–1, хрипов нет. Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье, край печени на 2 см ниже реберной дуги. Периферических отеков нет. Левая рука бледная, холодная, малоподвижная, пульсация в зоне лучевой и локтевой артерий отсутствует, артериальное давление (АД) на ней не определяется. Справа АД 160/90 мм рт.ст., пульс ритмичен, ЧСС 100 мин–1.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 82 уд./мин, электрическая ось сердца отклонена влево (угол α — 41°), ширина QRS 0,07 с, в отведениях V1—V3-отрицательные зубцы Т с глубиной инверсии до 3—4 мм, в V1 и V4 — элевация сегмента ST (до 1—1,5 мм) с двухфазными зубцами Т в V4, V5 и изоэлектричным в отведении V6.

По данным ультразвукового исследования сосудов верхних конечностей в левой плечевой артерии выявлен тромб, окклюзирующий ее просвет. Под местной анестезией с помощью баллонного катетера Фогарти тромб был извлечен, что полностью восстановило дистальный кровоток в левой руке.

При ультразвуковом допплеровском сканировании вен нижних конечностей обнаружен тромбоз подколенной вены справа без флотации тромбов.

В процессе дальнейшего обследования пациентке выполнена трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), по данным которой выявлена дилатация правых камер сердца, открытое ОО с лентообразным изоэхогенным подвижным образованием, частично пролабирующим в диастолу в правый (ПЖ) и левый желудочки (ЛЖ), а также повышение давления в легочной артерии (ЛА) до 45 мм рт.ст. (рис. 1—3).

Эти находки более четко визуализировались при трансэзофагеальной ЭхоКГ (рис. 4).

По результатам полученных диагностических данных с учетом жалоб больной, анамнестических сведений и результатов проведенных исследований на состоявшемся консилиуме было предположено, что у больной на фоне перелома правой большеберцовой кости возник тромбоз подколенной вены справа с рецидивирующей эмболией. Первичное поражение ЛА привело к повышению давления в ПП и реканализации ОО, а затем миграции тромба в артериальный кровоток через ЛП и ЛЖ с тромбоэмбологенной окклюзией левой плечевой артерии. Крупный фрагмент тромба закрепился в открытом ОО, свободные концевые сегменты которого пролабировали в диастолу как в полость ПЖ, так и в полость ЛЖ.

В связи с этим пациентке были назначены ривароксабан, ингаляции кислорода, антибактериальные средства, венотоники. Гипсовая повязка была снята, а на нижние конечности надето компрессионное белье. Спустя три недели ее состояние улучшилось, одышка уменьшилась, насыщение артериальной крови кислородом при дыхании атмосферным воздухом достигло 95—97%, повысилась переносимость физической нагрузки. Однако риск повторных тромбоэмболических событий оставался высоким, учитывая крупные размеры и высокую подвижность фрагментов тромба в камерах сердца. В связи с этим было принято решение о тромбэктомии из полостей сердца и ЛА.

В предоперационном периоде пациентке выполнена коронароангиография (стенотических поражений коронарных артерий не выявлено), ангиопульмонография (были обнаружены многочисленные тромботические массы в различных зонах ЛА), а в нижнюю полую вену был имплантирован кава-фильтр.

03.06.19 в ходе операции с искусственным кровообращением (ИК) были выполнены тромбэктомия из ПП и ЛП, ствола и ветвей ЛА и пластика открытого ОО.

После продольной стернотомии и перикардиотомии подключен аппарат искусственного кровообращения (АИК) по схеме «восходящая аорта-ПП». Начало ИК. Гипотермия до 18 °С. Фармакохолодовая антеградная кардиоплегия («Кустодиол»). ЛЖ дренирован через верхнюю правую легочную вену. Правая атриотомия. В полости ПП визуализируется тромб длиной до 10 см (рис. 5), фиксирующийся к открытому ОО, который был удален единым блоком (рис. 6). Атриосептотомия. Из полости ЛП удалены многочисленные фрагменты тромба. Остановка ИК, начало циркуляторного ареста. Из левой ветви ЛА удалены многочисленные фрагменты тромба (рис. 7). В течение 3 мин выполнена ревизия правой ветви ЛА, удалены мелкие старые тромбы. Возобновление ИК, конец циркуляторного ареста. Согревание больной. Герметизация полостей сердца. ПП ушито с прокладками. Сердечная деятельность восстановлена разрядом дефибриллятора с последующей навязкой ритма ЭКС с ЧСС 80 уд./мин. Гемодинамика стабильная. Стандартное завершение операции.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Рана заживала первичным натяжением. Состояние пациентки значительно улучшилось. Расширение двигательного режима переносила удовлетворительно, одышка и явления сердечной недостаточности постепенно регрессировали, давление в ЛА и правых отделах сердца нормализовалось. 19.06.19 она была выписана из клиники в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжения приема ривароксабана, венотоников, ношения компрессионного белья и наблюдения у сосудистого хирурга.

Обсуждение

Венозные тромбоэмболические события, включая тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию ЛА (ТЭЛА), во всем мире являются третьим по частоте встречаемости кардиоваскулярным осложнением, уступая лишь инфаркту миокарда и инсульту [7]. В эпидемиологических исследованиях отмечается, что ежегодная заболеваемость ТЭЛА варьируют в диапазоне 39—115 случаев на 100 тыс. населения, а ТГВ — 53—162 случаев на 100 тыс. [8]. Клинические проявления острой ТЭЛА неспецифичны и в большинстве случаев характеризуются появлением одышки, боли в грудной клетке, пре- или синкопального состояния и кровохарканья [9, 10]. У 59% больных, умерших в результате ТЭЛА, этот диагноз был выставлен посмертно, и лишь 7% умерших пациентов знали о своем заболевании при жизни [11]. Высокая частота летальных исходов, неспецифические клинические проявления этого заболевания, низкий уровень осведомленности о своем состоянии у большинства пациентов определяют повышенную настороженность со стороны врачей любой специальности в отношении возможности столкнуться с проявлениями ТЭЛА в клинической практике.

Описанный выше случай интересен, на наш взгляд, следующими особенностями. Во-первых, изначально был выставлен ошибочный диагноз. У 65-летней пенсионерки с перенесенным переломом большеберцовой кости справа и наложенной гипсовой повязкой на голень внезапное развитие одышки врачи расценили как «острое отравление химическими соединениями». Мы не располагали подробными данными первичного осмотра на момент обращения больной в местную больницу (имелись ли тахикардия, явления ТГВ, кровохаркание и т.д.), но анамнестические данные об иммобилизации конечности в течение последних четырех недель (согласно шкале Wells), возраст (65 лет), операция или перелом в течение последнего месяца (согласно Женевской шкале клинической вероятности ТЭЛА [12]) пусть и с невысокой вероятностью, но могли навести врачей на предположение о возможности тромбоэмболического события.

Во-вторых, у нашей больной при ЭхоКГ было обнаружено открытое ОО, что не является редкостью и по аутопсийным данным встречается в 15—35% случаев [2]. Открытое ОО является своего рода проводником для миграции венозного тромба в системную артериальную циркуляцию. В конце XIX века немецкие врачи J. Cohnheim и M. Litten [13] описали триаду, включающую в себя ТГВ, открытое ОО и системную эмболизацию, которая позже стала известна как ПДЭ. В 1988 г. P. Lechat и соавт. [14] высказали предположение, что, с учетом высокой распространенности латентного венозного тромбоза, ПДЭ через открытое ОО может быть ответственной за развитие инсультов намного чаще, чем ранее предполагалось. Таким образом, сочетание венозного тромбоза и открытого ОО может быть причиной нарушений мозгового кровообращения, в частности криптогенного инсульта [13, 15]. Открытое ОО может обнаруживаться в 40% случаев «эмболических инсультов неопределенного генеза» [15].

В-третьих, при ПДЭ довольно часто отмечаются окклюзии артерий конечностей. J. Travis и соавт. [16], исследовавшие особенности ПДЭ у 13 больных, выявили локализацию эмболов в артериях верхних конечностях в 4 случаях (31%). В нашем случае на фоне изначально ошибочного диагноза появление жалоб и объективных данных, свидетельствующих об остро возникшей ишемии левой руки, с одной стороны, значительно осложнило постановку диагноза, с другой — способствовало быстрому переводу больной в специализированную клинику, где был поставлен точный диагноз и проведено успешное лечение. Кроме артерий конечностей, местами ПДЭ являются церебральные, коронарные, мезентериальные, почечные и селезеночная артерии [17]. Описаны случаи ПДЭ одновременно нескольких артерий, включая эмболизацию артерий обеих верхних конечностей (левой аксиллярной и проксимального отдела правой плечевой артерий) [18—20].

И, наконец, следует отметить решающую роль ЭхоКГ, выполненной в нескольких режимах, включая использование трансэзофагеального доступа, в постановке окончательного диагноза. Применение чреспищеводных высокочастотных ультразвуковых датчиков, расположенных в непосредственной близости к сердцу, позволяет получить более полную информацию о локализации интракардиального тромба, его особенностях, размерах, оценить состояние внутрисердечных перегородок и клапанного аппарата сердца [21].

Таким образом, у больной после перелома правой большеберцовой кости возник тромбоз подколенной вены с рецидивирующей эмболией в ЛА, что привело к повышению давления в ПП, открытию ОО, миграции тромба и эмболии левой плечевой артерии с ее окклюзией. Можно только предполагать, какую роль в этом случае сыграл факт открытого ОО. Возможно, крупный фрагмент тромба длиной до 10 см, извлеченный при операции, при повышенном давлении в ПП закрепился в ОО и не попал в ЛА, тем самым снизив вероятность более тяжелого течения ТЭЛА. С другой стороны, до удаления крупного тромба хирургическим способом существовала высокая вероятность ПДЭ в другие артерии, в том числе церебральные, коронарные, висцеральные с непредсказуемым клиническим течением и исходом. Полагаем, что осведомленность врачей об особенностях ПДЭ, включая возможные места тромбоэмболической окклюзии, поможет предпринять своевременные и адекватные мероприятия по диагностике и лечению этого состояния.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.