Введение
Ожирение является серьезной медико-социальной и экономической проблемой современного общества. У 25% населения экономически развитых стран мира масса тела превышает норму на 15% [1]. Как известно, регуляция отложения и мобилизация жира в жировых депо осуществляются посредством сложного нейрогуморального механизма, включающего подкорковые образования и железы внутренней секреции с участием вегетативной нервной системы [1, 2]. Общим симптомом всех форм ожирения является избыточная масса тела [3, 4]. Результаты эпидемиологических исследований показали, что у лиц с ожирением имеются те или иные метаболические нарушения [5]. В 10—40% случаев имеют место нарушения углеводного обмена, липидного профиля, уровня артериального давления (АД), у 10—27% лиц с нормальной массой тела выявляются инсулинорезистентность и дислипидемия [6]. Профилактические мероприятия необходимы лицам с ожирением в возрасте старше 40 лет, особенно при малоподвижном образе жизни [7, 8].
Цель исследования — выполнить анализ влияния программы коррекции абдоминального ожирения I степени у женщин зрелого возраста в пременопаузе на динамику структурно-функциональных изменений миокарда сердечной мышцы и показатели липидного состава периферической крови.
Материалы и методы
База проведения исследования — ГБУЗ «Городская клиническая поликлиника №5 г. Челябинск». Участники исследования — 50 женщин (средний возраст 45,0±1,5 года) случайным образом распределены в 2 группы — контрольную (n=25) и основную (n=25). Диагноз обследуемых «ожирение I степени» (критерий включения). Пациенток обследовали во время первого приема (фоновый уровень) и в динамике коррекционного периода массы тела (через 6 мес). Индекс массы тела (ИМТ) исследуемых женщин в среднем был 33,6 кг/м2 (классификация ожирения по ИМТ, ВОЗ, 1997). Сопутствующим заболеванием у женщин, включенных в исследование, являлась артериальная гипертония I степени (систолическое АД 140 мм рт.ст., диастолическое — 90 мм рт.ст.). Все женщины, принимавшие участие в исследовании, получали индивидуально подобранную врачом-кардиологом гипотензивную терапию [8].
Критерии исключения: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, реноваскулярная патология, наличие психических расстройств, алкогольной и наркотической зависимости, острых стадий заболеваний сердечно-сосудистой системы с расстройством кровообращения, кровотечений и склонности к ним, злокачественных или неверифицированных новообразований, а также заболеваний с признаками органной недостаточности.
Определены антропометрические показатели участниц исследования: измерение окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ) с расчетом отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ); определение роста и массы тела с расчетом ИМТ. Для изучения характера структурных и функциональных изменений миокарда проводили эхокардиографию (ЭхоКГ). Применяли аппарат SonoScape S6000 («Sonoscape Medical Corp.», КНР), датчик 3.25 МГц, в M-модальном и двухмерном режиме, в стандартных эхокардиографических позициях согласно методическим рекомендациям по трансторакальной эхокардиографии у взрослых [9, 10]. Измерена толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, мм); задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, мм) в диастолу; конечный диастолический (КДР, мм) и конечный систолический (КСР, мм) размер левого желудочка (ЛЖ). Был рассчитан объем ЛЖ в систолу (КСР, мл) и диастолу (КДР, мл) по формуле L. Teichgolz. Определяли фракцию выброса (ФВ, %). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R. Devereuxetal (1986):
ММЛЖ (г)=0,8–{1,04–(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)·3– –КДР·3,0}+0,6
Проведен расчет площади поверхности тела (D. DuBois, E. DuBois) с последующим индексированием отдельных показателей ЭхоКГ:
ППТ (м2)=0,007184·рост (см)0,725·вес (кг)0,425
Произведен расчет абсолютной ММЛЖ и относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ. Индексирование ММЛЖ (ИММЛЖ) проведено к площади поверхности тела. Выделены типы ремоделирования миокарда (по A. Ganau и соавт., 1992): тип 1-й — нормальная геометрия ЛЖ (ИММЛЖ <95 г/м2, ОТС <0,42), тип 2-й — концентрическое ремоделирование ЛЖ (ИММЛЖ <95 г/м2, ОТС >0,42), тип 3-й — эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) — ИММЛЖ >95 г/м2, ОТС <0,42, тип 4-й — концентрическая ГЛЖ (ИММЛЖ ≥95 г/м2, ОТС ≥0,42) [13].
Определяли уровни общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности (ХС ЛПВП, ХС ЛПНП); глюкозы в сыворотке крови (биохимический анализатор BA400 «BioSystems S.A.», Испания).
Женщины контрольной группы (n=25) в течение 6 мес принимали гипотензивные препараты, назначенные врачом-кардиологом, придерживались низкокалорийной диеты за счет снижения содержания углеводов (100—120 г), животных жиров (80—90 г) при содержании белков (120 г), витаминов, минеральных веществ (с учетом энергетических затрат).
Пациенткам основной группы(n=25), помимо назначенных препаратов и диетического питания, предложена программа коррекции массы тела, включающая комплекс аэробной лечебной физической культуры (ЛФК), консультации психотерапевта. Перед началом проведения программы коррекции психотерапевт оценил потенциальную готовность женщин к выполнению предложенных нами рекомендаций по коррекции ожирения. Женщинам основной группы рекомендовали аэробные физические нагрузки умеренной интенсивности, которые можно выдержать в течение 1 ч. Нагрузки наращивали постепенно, начиная с ходьбы по 30 мин 3 раза в неделю, увеличивая до 45 мин в течение 5 дней в неделю, женщины занимались аквааэробикой 2 раза в неделю по 30 мин в бассейне. Статистические расчеты проведены с использованием лицензионных программ, применялся критерий Шапиро—Уилка, для вычисления относительного вклада клинических признаков и оценки эффективности терапевтических мероприятий использовались критерий χ2, односторонний точный критерий Фишера, t-критерий Стъюдента.
Результаты
Программы коррекции, включающие комплекс аэробных нагрузок, оказывали статистически значимое влияние на снижение антропометрических показателей женщин (табл. 1).
Таблица 1. Динамика структурных показателей антропометрического обследования у женщин с абдоминальным ожирением I степени
| Показатель (нормальное значение) | Фоновый уровень | Через 6 мес | ||
| контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | |
| Масса тела, кг | 90,8±5,70 | 87,8±6,80 | 87,10±2,63 | 81,54±2,90* |
| ИМТ, кг/м2 (18,5—24,9) | 34,16±5,40 | 33,14±1,70 | 32,50±1,40 | 31,87±1,30 |
| ОТ, см (<88) | 101,70±12,60 | 97,13±4,50 | 98,20±3,10 | 92,6±3,20 |
| ОБ, см | 114,5±5,60 | 113,4±5,50 | 112,84±5,70 | 110,36±5,21 |
| ОТ/ОБ (<0,85) | 0,87±0,09 | 0,87±0,09 | 0,86±0,07 | 0,85±0,05 |
| Индекс висцерального ожирения (1) | 1,30±0,14 | 1,34±0,13 | 1,23±0,15 | 1,16±0,12* |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ОТ/ОБ — отношение окружности талии на уровне пупка к окружности бедер на уровне ягодичной складки. Здесь и в табл. 2, 3: * — статистическая значимость различий показателей между группами p<0,05 (t-критерий Стъюдента).
Редукция массы тела у женщин контрольной группы через 6 мес исследования составила 4,1% (p<0,05) по отношению к фоновым показателям. У женщин основной группы уменьшение данного параметра по отношению к фоновым значениям составило 7,2% (p<0,05); по отношению к показателям контрольной группы — 6,4% (p<0,05). Синхронно регрессировал ИМТ у женщин обеих групп в динамике исследования. Через 6 мес коррекции у женщин основной группы ИМТ был ниже показателей контрольной группы на 2,1% (p<0,05). Аналогичная динамика отмечена для ОТ, которая у женщин основной группы была меньше по сравнению с женщинами контрольной группы в динамике коррекции на 5,7% (p<0,05). У женщин основной группы ОТ была меньше, чем у женщин контрольной группы через 6 мес от начала коррекционных мероприятий. Отношение ОТ на уровне пупка к ОБ на уровне ягодичной складки через 6 мес имело тенденцию к уменьшению по сравнению с фоновыми значениями, не достигая физиологической нормы. Анализ данных литературы о наличии корреляции между изменением массы тела и дисбалансом липидных фракций показал необходимость проанализировать липидный спектр. До начала исследования статистически значимые различия между показателями по группам не обнаружены. Через 6 мес отмечены разнонаправленные изменения содержания липидов и их фракций (табл. 2).
Таблица 2. Липидный спектр плазмы крови и уровень глюкозы у женщин с абдоминальным ожирением I степени
| Показатель (нормальное значение) | Фоновый уровень | Через 6 мес | ||
| контрольная группа | основная группа | контрольная группа | основная группа | |
| ХС, ммоль/л (3,2—5,2) | 5,09±1,04 | 5,04±0,93 | 5,10±0,54 | 4,96±0,87 |
| ХС ЛПНП, ммоль/л (<2,6) | 3,02±0,67 | 3,00±0,71 | 3,04±0,84 | 3,06±0,73 |
| ХС ЛПВП, ммоль/л (>1,0—1,3) | 1,45±0,55 | 1,48±0,63 | 1,44±0,51 | 1,54±0,65 |
| ТГ, ммоль/л (<1,7) | 1,45±0,36 | 1,43±0,37 | 1,44±0,36 | 1,41±0,32 |
| Глюкоза, ммоль/л (<5,6) | 4,79±0,84 | 4,75±0,92 | 4,83±0,87 | 4,73±0,91 |
| Индекс атерогенности (<3) | 3,32±0,24 | 3,34±0,24 | 3,25±0,23 | 2,95±0,26* |
Примечание. ХС — общий холестерин; ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ТГ — триглицериды.
Показатели контрольной группы по отношению к фоновым показателям в динамике исследования изменились: уровень ХС увеличивался, но регистрировалась лишь тенденция к увеличению. Уровень ХС у женщин контрольной группы в течение 6 мес исследования находился на верхней границе нормы, а у женщин основной группы снизился до нормальных величин через 6 мес применения коррекционной программы. Наиболее выраженная динамика выявлена при анализе уровней атерогенных фракций липидов — ХС ЛПНП и ТГ. Уровень ХС ЛПНП в динамике статистически значимо не изменился в контрольной группе женщин по отношению к фону, превышая показатели нормы. Регресс индекса атерогенности (ИА) у женщин основной группы в динамике коррекции ожирения произошел за счет снижения содержания атерогенных фракций липидов (преимущественно ТГ). У женщин основной группы по сравнению с фоновыми значениями снижение ИА было статистически значимым через 6 мес от начала коррекции на 11,7%. В этот период значения ИА в основной группе были на 9,2% (p<0,05) ниже контрольных. Статистически значимо ИА уменьшился при применении лечебных гимнастических комплексов, включающих ЛФК, диетотерапию. Уровень глюкозы в крови у женщин исследуемых групп находился в пределах нормы, статистически незначимо увеличиваясь у женщин контрольной группы в динамике исследования по сравнению с фоном и уменьшаясь у женщин основной группы. Анализ структурных показателей миокарда ЛЖ у женщин с абдоминальным ожирением I степени представлен в табл. 3.
Таблица 3. Динамика структурных показателей миокарда левого желудочка у женщин с абдоминальным ожирением I степени
| Показатель | Основная группа | p | Контрольная группа | p | ||
| фоновый уровень | через 6 мес | фоновый уровень | через 6 мес | |||
| КДР ЛЖ, см | 5,07±0,28 | 4,83±0,20 | <0,05 | 5,12±0,23 | 5,06±0,33 | >0,05 |
| ТЗС ЛЖ, см | 0,92±0,07 | 0,89±0,07 | >0,05 | 0,93±0,12 | 0,91±0,07 | >0,05 |
| МЖП, см | 0,93±0,09 | 0,86±0,06 | >0,05 | 0,92±0,11 | 0,90±0,09 | >0,05 |
| ФВ, % | 64,53±2,99 | 71,00±3,16 | <0,05 | 63,63±3,65 | 65,90±5,12 | >0,05 |
| ММЛЖ, г | 158,66±15,38 | 149,53±16,33 | <0,05 | 162,7±13,95 | 160,5±14,04 | >0,05 |
| ИММЛЖ, г/м2 | 81,90±9,50 | 76,73±7,60 | >0,05 | 82,20±8,06 | 81,00±8,20 | >0,05 |
| ОТС | 0,37±0,04 | 0,36±0,03 | >0,05 | 0,37±0,05 | 0,35±0,04 | >0,05 |
Примечание. КДР ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка; ТЗС ЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка; МЖП — толщина (диастолическая) межжелудочковой перегородки; ФВ — фракция выброса; ММЛЖ — масса миокарда ЛЖ; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ОТС — относительная толщина стенок левого желудочка.
Показатели КДР ЛЖ у женщин основной группы в динамике коррекции уменьшились на 4,7% по отношению к фоновым; толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ — на 3,3%; толщина МЖП — на 7,5% (p<0,05); ММЛЖ — на 5,8% (p<0,05); ИММЛЖ — на 6,3% (p<0,05); фракция выброса (ФВ) увеличилась на 10,0% (p<0,05); ОТС ЛЖ имела незначительную тенденцию к уменьшению. У женщин контрольной группы через 6 мес по отношению к фону наблюдалась тенденция к уменьшению показателей КДР ЛЖ, ТЗС ЛЖ и МЖП; ММЛЖ и его индекса; фракция выброса увеличилась на 3,6%.
Благодаря комплексному подходу к снижению массы тела и нормализации уровня АД у участниц основной группы по сравнению с контрольной выявлено статистически значимое уменьшение КДР ЛЖ на 4,8%, ИММЛЖ на 5,4%, а также увеличение ФВ на 7,8%.
При этом в динамике исследования индекс ОТС в обеих группах не изменился, вероятно, за счет уменьшения КДР в основной группе и отсутствия динамики структурных эхокардиографических изменений показателей в контрольной группе. Данный факт согласуется с результатами исследований А.В. Постоевой и соавт. (2011), которые также изучали изменение геометрии ЛЖ у женщин с избыточной массой тела и ожирением разных степеней [19]. При Эхо-КГ у женщин, которые получали лечение по программе снижения веса, ГЛЖ выявлена у 37,5% женщин с ожирением I и II степени. Выявлена и подтверждена в ранее проведенных исследованиях связь ГЛЖ с возрастом (r=0,25, p=0,04) и артериальной гипертензией (r=0,29, p=0,02) [9]. При фоновом исследовании 68% женщин как основной, так и контрольной группы имели нормальную геометрию ЛЖ. Концентрическое ремоделирование выявлено у 16% (n=4) женщин контрольной группы и 12% (n=3) — основной. Эксцентрическая гипертрофия обнаружена у 3 (12%) женщин основной группы и 4 (16%) — контрольной. Концентрическая гипертрофия зарегистрирована у женщин обеих групп. Результаты исследования показали, что комплексный подход способствует уменьшению полости ЛЖ, поскольку у женщин, принимающих только гипотензивную терапию, также имелась тенденция к снижению количества случаев концентрического ремоделирования на 4%.
Обсуждение
Абдоминальный тип ожирения у женщин является наиболее распространенным, для него характерно сосредоточение жировых накоплений в области живота. Основными признаками абдоминального ожирения являются увеличенный ОТ, значения ИМТ >30 кг/м2, повышенный аппетит, чувство тяжести в животе после еды. Кроме того, пациенты нередко отмечают повышенное потоотделение, метеоризм, появление ранее не наблюдавшейся отрыжки. Даже после небольшой физической активности возникают жалобы на учащенное сердцебиение, повышение уровня АД [10—13]. Коррекция абдоминального ожирения должна осуществляться комплексно, включая изменение образа жизни, диетотерапию, физические нагрузки (ЛФК) под наблюдением врача.
В программу коррекции абдоминального ожирения входил комплекс физиотерапевтических процедур, способствующих снижению массы тела, нормализации деятельности эндокринной системы, стимулированию адаптационно-компенсаторных механизмов. Ранее в работах по коррекции ожирения обсуждались комплексные программы. Так, в исследовании Т.И. Бочкаревой и С.В. Терницкой (2020) указано, что абдоминальное ожирение у лиц среднего возраста способствует снижению продолжительности и ухудшению качества жизни. Авторы оценили эффективность влияния комплексного использования циклических тренажеров, элементов фитнес-аэробики и рационального питания на показатели массы тела и физическую работоспособность организма женщин 40—50 лет с абдоминальной формой ожирения I—II степени. Данное исследование подтверждает правильность патогенетического и комплексного подходов к формированию реабилитационных методик [7].
В исследовании О.С. Ивановой и соавт. (2020) изучены взаимосвязи ожирения с артериальной жесткостью и динамикой центрального аортального давления у женщин различных возрастов с сохраненной и утраченной репродуктивной функцией. Все выводы подтверждены клиническими обследованиями с антропометрией, анкетированием, суточным мониторированием АД, определением показателей артериальной ригидности и суточной динамики центрального аортального давления, определением каротидно-феморальной скорости пульсовой волны, исследованием сосудистой жесткости методом объемной сфигмографии [1]. Д.П. Котовой и А.В. Стародубовой (2010) также проведено исследование взаимосвязи ожирения у женщин, не имеющих других метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний, с состоянием артерий. При исследовании крупных артерий выявлены дисфункция эндотелия, статистически значимое увеличение толщины и поперечного сечения комплекса интима-медиа общих сонных артерий, а также скорости пульсовой волны по сравнению с группой женщин с нормальной массой тела [14].
А.В. Постоевой и соавт. (2015) показано, что при выраженном и длительном ожирении развивается ГЛЖ, которая является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [15]. Мы согласны с утверждением авторов, что изменения в миокарде при начальном и недлительном ожирении остаются до конца не изученными. А.В. Постоевой и соавт. (2015) проведен анализ предикторов ГЛЖ у женщин с ожирением различной выраженности. У пациенток с ожирением ГЛЖ выявлена в 59,3% случаев при наличии артериальной гипертензии или ее отсутствии. Возраст и МТ явились независимыми положительными предикторами ГЛЖ, а наличие артериальной гипертензии и уровень адипонектина крови — независимыми положительными предикторами увеличения относительной толщины стенок ЛЖ [15]. Н.В. Изможеровой и соавт. (2012) исследованы частота и структура нарушений сердечного ритма (НСР) и проводимости у женщин с абдоминальным ожирением в постменопаузе. В одномоментном исследовании у 210 женщин в постменопаузе (медиана возраста 57 лет) проведены холтеровское мониторирование электрокардиограммы, оценка уровня АД, ИМТ, соотношения ОТ/ОБ. Абдоминальное ожирение выявлено у 159 женщин, у всех отмечены НСР. Ишемия выявлена у 16,9% женщин, суправентрикулярная экстрасистолия — у 89,3%, желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) — у 58,5%, ЖЭ высоких градаций — у 23,9%, пароксизмы суправентрикулярной тахикардии — у 20%, фибрилляция предсердий — у 3,2%, пароксизмы желудочковой тахикардии — у 1,9%, периоды асистолии — у 1,3%, синоатриальные и атриовентрикулярные блокады — у 9,9%, блокада ножек пучка Гиса — у 3,3%, синусовая тахикардия — у 48,4%, синусовая брадикардия — у 23,9%. Риск развития ЖЭ у женщин с абдоминальным ожирением повышался при ишемической болезни сердца в 3,8 раза, при хронической сердечной недостаточности — в 2,9 раза. Пациентки с абдоминальным ожирением имели статистически значимо большую частоту ЖЭ (отношение шансов 2,2). Показана высокая частота НСР и ишемии у женщин с абдоминальным ожирением в постменопаузе; при этом высокий риск внезапной смерти определен у каждой 4-й пациентки. Повышенный риск развития ЖЭ в постменопаузе ассоциировался с абдоминальным ожирением, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью [16]. Ранее авторами предложено и обсуждено в открытой печати успешное использование программ реабилитации у женщин после травмы верхней конечности [17]. Предложенная авторами программа мероприятий, направленная на нормализацию антропометрических показателей, липидного спектра крови, функции сердца, является патогенетически обоснованной.
Выводы
1. У женщин с ожирением наблюдаются изменение антропометрических показателей, нарушение липидного спектра крови, нарушение диастолической функции сердца, при этом важная роль в организации и осуществлении системы лечения и профилактики ожирения должна отводиться реабилитационным и оздоровительным программам.
2. Выраженная положительная трансформация липидного профиля отмечена на протяжении 6 мес у женщин с ожирением I степени, получавших комплексную программу коррекции абдоминального ожирения.
3. При использовании комплексной программы коррекции абдоминального ожирения выявлена нормализация диастолической функции сердца у женщин с диастолической дисфункцией сердечной мышцы. Показатели пика скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка (E, см/с) увеличились на 7,3%, время замедления раннего наполнения уменьшилось на 5,4%, время изоволюмического расслабления — на 14,9%.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Гизингер О.А., Нисковская О.А., Мамылина Н.В., Голикова Н.С., Семченко А.А.; сбор и обработка материала — Нисковская О.А., Мамылина Н.В.; статистический анализ данных — Семченко А.А.; написание текста — Гизингер О.А., Нисковская О.А., Мамылина Н.В.,; научное редактирование — Гизингер О.А., Нисковская О.А., Мамылина Н.В., Голикова Н.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Gizinger O.A., Niskovskaya O.A., Mamilina N.V., Golikova N.S., Semchenko A.A.; data collection and processing — Niskovskaya O.A, Mamilina N.V.; statistical analysis — Semchenko A.A.; text writing — Gizinger O.A., Niskovskaya O.A, Mamilina N.V.; scientific editing — Gizinger O.A., Niskovskaya O.A., Mamilina N.V., Golikova N.S.