Введение
Сегодня хорошо известно и является постулатом то, что у больных, страдающих фибрилляцией предсердий, в ушке левого предсердия могут образовываться тромбы, способные отрываться и мигрировать с током крови. Это приводит к развитию эмболии магистральных артерий и острой ишемии различных органов [1].
Анатомическими особенностями ушка левого предсердия, предрасполагающими к застою крови в его полости и последующему формированию тромбов, являются наличие трабекул, отростков, узкое предсердно-аурикулярное соустье.
Уже доказано, что однажды развившийся тромбоз ушка левого предсердия склонен к рецидивам. Это обусловлено образованием тромботической площадки на эндокарде в области прикрепления тромба [1].
С целью снижения риска тромбоэмболических осложнений пациентам, страдающим фибрилляцией предсердий, рекомендовано назначение антикоагулянтных препаратов. Но есть группа больных, которым из-за наличия сопутствующих заболеваний антикоагулянтные препараты противопоказаны. Кроме того, не существует гарантии того, что даже регулярный прием антикоагулянтных препаратов является абсолютной защитой от тромбоэмболических осложнений [2, 3].
Современная хирургическая стратегия лечения больных с фибрилляцией предсердий предполагает необходимость резекции ушка левого предсердия при выполнении какой-либо операции на сердце [4].
Однако существуют больные с фибрилляцией предсердий, которым показана резекция ушка левого предсердия в качестве изолированной операции, то есть без других хирургических манипуляций, направленных на лечение какой-либо патологии сердца.
Цель исследования — обосновать показания к изолированной резекции ушка левого предсердия у пациентов с изолированной фибрилляцией предсердий.
Материал и методы
Исследование основано на лечении 94 пациентов с непароксизмальными формами фибрилляции предсердий без другой кардиохирургической патологии.
Общим для этих больных было то, что для лечения фибрилляции предсердий им планировалась торакоскопическая радиочастотная фрагментация левого предсердия.
Первично все пациенты находились под наблюдением аритмологов. Специалистами были констатированы неэффективность дальнейшей антиаритмической терапии и бесперспективность эндоваскулярного хирургического лечения.
Девяти пациентам (9,6%) после дообследования было отказано в торакоскопической радиочастотной абляции левого предсердия.
Отказ был обусловлен индексом массы тела ≥35 кг/м2 (4 больных), хроническим алкоголизмом (1 больной), манифестацией фибрилляции предсердий на фоне противоопухолевой химиотерапии кардиотоксическими препаратами (2 больных), гипертрофической кардиомиопатией (1 больной), энцефалопатией и некомплаентностью назначаемому лечению (1 больной). Общими характеристиками этих 9 пациентов были симптомы, не превышающие II функциональный класс по EHRA, и отсутствие клинических проявлений хронической сердечной недостаточности.
В процессе обследования у всех девяти больных был подтвержден высокий риск тромбоэмболических осложнений:
— медиана риска тромбоэмболических осложнений CHA2DS2-VASc 4 балла (2; 6);
— диагностированный визуализационными методами обследования тромбоз ушка левого предсердия в анамнезе (6 человек);
— тромбоэмболические события в анамнезе, развившиеся на фоне приема антикоагулянтных препаратов (2 человека);
— противопоказания к приему антикоагулятных препаратов (1 человек).
Таким образом, учитывая невозможность или бесперспективность восстановления синусового ритма, этим больным была предложена изолированная торакоскопическая резекция ушка левого предсердия с целью снижения риска развития тромбоэмболических осложнений.
Семь пациентов согласились на эту операцию, двое больных отказались.
Семь согласившихся пациентов были прооперированы в период с января 2019 г. по январь 2020 г.
Выборка включала 3 мужчин и 4 женщины, средний возраст — 67 лет (от 45 до 71), медиана риска кровотечения по HAS-BLED — 3 (min 1, max 4).
Техника оперативного вмешательства
Оперативное вмешательство выполняли в условиях общей анестезии. Обязательным условием являлась возможность правосторонней однолегочной вентиляции.
Больного укладывали на операционном столе на спину. Руки вытянуты вдоль туловища. Для удобства манипуляций торакоскопическими инструментами обеспечивали свободный доступ к левому гемитораксу пациента. С этой целью левую руку больного укладывали и фиксировали таким образом, чтобы предплечье оказывалось ниже уровня операционного стола.
Операцию начинали с «выдоха» левым легким. В левую плевральную полость устанавливали три торакопорта:
— IV межреберье по средней подмышечной линии — торакопорт диаметром 10 мм для оптики;
— III межреберье по передней подмышечной линии — торакопорт диаметром 5 мм для инструмента;
— V или VI межреберье по передней подмышечной линии — торакопорт диаметром 5 мм для инструмента либо снабженный переходником на 5 мм торакопорт диаметром 15 мм для сшивающего аппарата.
После установки торакопорта для оптики в плевральную полость начинали инсуффляцию углекислого газа со скоростью потока 8—10 л/мин до достижения внутриплеврального давления 8—13 мм рт.ст.
С помощью коагулятора (либо иного инструмента) производили вскрытие полости перикарда по линии, параллельной диафрагмальному нерву, на 1,5—2 см кзади от него. Перикард вскрывали тотчас перед легочными венами (рис. 1).
1 — легочная артерия; 2 — ушко левого предсердия; 3 — диафрагмальный нерв; 4 — корень легкого; 5 — тупой край сердца.
После ревизии ушка левого предсердия в левую плевральную полость вводили сшивающий аппарат, например, Covidien ENDO GIA™ (Medtronic). Сшивающий аппарат вводили через предварительно установленный в контрапертуру в V—VI межреберье 15 мм торакопорт или напрямую без использования торакопортов.
Для резекции ушка левого предсердия у всех пациентов использовали кассеты длиной 60 мм со скрепками высотой 4,2 мм (кассета зеленого цвета).
После ревизии линии резекции ушка левого предсердия выполняли дренирование левой плевральной полости через контрапертуру для сшивающего аппарата с последующим извлечением торакопортов и ушиванием послеоперационных ран.
Результаты
Результаты операций отслежены в течение 1—12 мес.
Два пациента, отказавшиеся от операции, погибли от эмболических осложнений (ишемический инсульт) через 3 и 7 мес после консультации.
Непосредственные результаты операции представлены в таблице.
Примечание. Данные представлены в виде медианы с указанием в скобках минимального и максимального значения диапазона.
По данным контрольной чреспищеводной эхокардиографии остаточной полости в области резецированного ушка не выявлено ни у одного пациента (рис. 2).
Стрелкой указано устье ушка левого предсердия (a), зона культи ушка левого предсердия (б).
Несмотря на выполненную резекцию ушка левого предсердия, всем пациентам был рекомендован прием антикоагулянтных препаратов. Однако 3 пациента отказались от приема препаратов.
В течение наблюдения в послеоперационном периоде вплоть до февраля 2020 г. тромбоэмболические осложнения не развились ни у одного из оперированных 7 пациентов.
Обсуждение
Торакоскопическая резекция ушка левого предсердия была запатентована в 1994 г. W. Johnson [5].
При этом до настоящего времени в рекомендациях международных сообществ специалистов по заболеваниям сердечно-сосудистой системы не существует четких показаний для выполнения данной операции [4, 6, 7].
Тем не менее в отдельных публикациях авторы подчеркивают, что существует группа пациентов, которым данная операция показана [8, 9].
Мы полностью согласны с авторами, которые предлагают активную хирургическую тактику у данной категории больных. Полученные нами результаты подтверждают, что пассивный подход (отказ от операции двумя пациентами) приводит к катастрофическим последствиям. Два пациента, отказавшиеся от операции, погибли в течение 7 мес после первичной консультации, несмотря на прием антикоагулянтных препаратов. В то же время активная хирургическая тактика устраняет основной субстрат формирования тромбов и значительно снижает риск тромбоэмболических осложнений. У 7 пациентов в течение периода наблюдения до 12 мес тромбоэмболические осложнения не зафиксированы. Следует отметить, что трое из них перестали принимать антикоагулянтные препараты.
Заключение
Изолированная торакоскопическая резекция ушка левого предсердия показана пациентам с фибрилляцией предсердий, наличием риска тромбоэмболических осложнений и отсутствием другой патологии сердца в сочетании с коллегиально признанной бесперспективностью восстановления синусового ритма другими способами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.