При наблюдении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ОЗАНК) необходимо решать несколько задач. Во-первых, необходимость и вид реваскуляризирующих вмешательств, во-вторых, независимо от необходимости в реваскуляризации требуется проведение медикаментозной терапии и мероприятий по вторичной профилактике для предотвращения прогрессирования поражения артерий нижних конечностей. Наконец, ввиду частого сочетания ОЗАНК с поражением других артериальных бассейнов необходима целенаправленная диагностика для выявления ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной болезни (ЦВБ) с возможным последующим инвазивным лечением. Разнообразие стоящих задач требует участия в лечении пациента мультидисциплинарной «сосудистой» команды (класс рекомендаций I C) [1]. Однако на практике чаще всего пациенты наблюдаются у какого-то определенного специалиста, например у сосудистого хирурга — в зарубежных странах, в нашей стране — у хирурга поликлиники. Это выглядит логичным, поскольку пациенты наблюдаются по поводу своего основного заболевания. Тем не менее остается неясным, является ли такой вид амбулаторного наблюдения оптимальным для пациента. Кроме того, продолжается поиск факторов, определяющих прогноз у больных ОЗАНК. В литературе представлены исследования, оценивающие с этих позиций генетические факторы [2], уровень кардиальных биомаркеров [3], факторы риска атеросклероза [4], мышечный статус [5, 6], эффект лечебных мероприятий (проведение реваскуляризации, физических тренировок, медикаментозная терапия) [7—9]. Нельзя исключить, что на результаты лечения этих больных может оказывать влияние фактор амбулаторного наблюдения у врача определенной специальности [9, 10], в частности у кардиолога, как было предположено ранее [11]. Это и послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого было оценить предикторы неблагоприятных исходов у больных с ОЗАНК при 3-летнем амбулаторном наблюдении с учетом в том числе и фактора амбулаторного наблюдения у кардиолога.

Проведен анализ данных 585 пациентов, проходивших амбулаторное наблюдение в период с 2010 по 2017 г. по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. В это число вошли больные (n=131), наблюдавшиеся в поликлинике ГКБ № 29 (г. Новокузнецк). Они наблюдались хирургом, при необходимости проводились консультации ангиохирурга и других специалистов. Также в исследование включены 454 пациента, проходившие наблюдение в рамках пилотного проекта в поликлинике МБУЗ КОККД и находившиеся на диспансерном учете у кардиологов. При наличии клиники перемежающейся хромоты, подтвержденной данными цветного дуплексного сканирования (ЦДС), реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в анамнезе устанавливался диагноз периферического атеросклероза. При необходимости дополнительно проводили ангиографию заинтересованного артериального бассейна. Помимо динамического наблюдения кардиологом при наличии показаний больные осматривались ангиохирургом, ангионеврологом и неврологом. При наличии показаний пациентам проводили электрокардиографию, эхокардиографию (ЭхоКГ), коронарную ангиографию (КАГ), ЦДС брахиоцефальных артерий (БЦА). Средний период наблюдения в исследуемых группах составил 3 года. Сбор информации производился при помощи ретроспективной оценки данных амбулаторных карт в медицинской информационной системе AРЕНА, на приеме у ангиохирурга или кардиолога, при контакте по телефону, а также дополнительная информация получена из запроса в органы ЗАГС.

За время наблюдения умерли 48 больных, 9 пациентов перенесли нефатальный инфаркт миокарда, 7 больных — нефатальное острое нарушение мозгового кровообращения, 8 пациентов — ампутацию конечности. Всего неблагоприятный исход выявлен у 72 больных, которые составили 1 группу. Вторая группа включала в себя 513 человек с относительно благоприятным течением заболевания за период наблюдения. Применялись демографические, клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования.

Статистическая обработка результатов проведена с применением прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Анализ нормальности распределения проводился с помощью критерия Шапиро—Уилка. Количественные клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные показатели представлены в виде медианы (Me [LQ, UQ]). Для анализа показателей использованы непараметрические критерии. Качественные показатели в двух независимых группах анализировались при помощи критерия χ2. Оценка факторов, ассоциированных с неблагоприятными исходами в исследуемой когорте больных, осуществлялась с использованием логистического регрессионного анализа с устранением возможного модифицирующего влияния возраста и пола. Две модели многофакторного анализа сформированы после выявления корреляций и выполнялись пошагово методом исключения. Определялось отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ). Статистическая значимость определялась при уровне р<0,05.

Исходные клинико-анамнестические данные пациентов представлены в табл. 1.

Клинические проявления стенокардии второго функционального класса чаще встречались среди пациентов с неблагоприятным исходом (48,6% и 33,0% соответственно, р<0,05).

При анализе амбулаторного наблюдения в поликлинике выявлено, что 58% пациентов 1 группы и 63,4% больных во 2 группе (р=0,340) периодически консультировались кардиологом по клиническим показаниям, однако постоянно на диспансерном учете у кардиолога наблюдалось значительно большее число пациентов из группы с благоприятным исходом (79,6% vs 63,6%). При сопоставлении групп по приему медикаментозной терапии достоверных различий выявлено не было. Приверженность к лечению была выше в группе с благоприятным исходом (63,4%) по сравнению с группой неблагоприятных исходов (50%, р=0,069). Сравнительный анализ первичных данных распространенности, клинических проявлений и хирургической коррекции периферического атеросклероза представлен в табл. 2.

В ходе 3-летнего наблюдения обеих групп выраженность клиники стенокардии достоверно не различалась (табл. 3).

При помощи логистического регрессионного анализа были выделены факторы, ассоциированные с неблагоприятными исходами в исследуемой когорте больных (табл. 5).

В настоящем исследовании показано, что 3-летний прогноз больных с ОЗАНК зависит не только от исходной тяжести поражения сосудистых бассейнов и получаемой терапии, но и от специалиста, осуществляющего амбулаторное наблюдение пациента. Нами показано, что наблюдение у кардиолога способствовало снижению числа неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, ампутации) у данной категории больных по сравнению с наблюдением у хирурга.

В проведенных ранее исследованиях было убедительно показано влияние на прогноз оптимальной медикаментозной терапии, которая заключается в приеме статинов, дезагрегантов и ингибиторов АПФ [12]. Необходимость назначения данных препаратов отмечается и в современных рекомендациях [1], однако ситуация с низкой частотой назначения оптимальной медикаментозной терапии у больных с ОЗАНК сохраняется [13, 14]. При этом сам факт наличия или отсутствия оперативного вмешательства не влиял на приверженность пациентов рекомендованной медикаментозной терапии [15]. Одним из факторов, оказывающих влияние на частоту назначения такой терапии, является специальность врача, наблюдающего пациента. При опросе ангиохирургов в Канаде отмечено, что они были хорошо осведомлены о показаниях, противопоказаниях и дозировках при назначении антитромбоцитарной терапии (97,9%), в меньшей степени — статинов (87,5%) и ингибиторов АПФ (29,2%). Однако рутинное назначение или коррекцию дозы статинов осуществляли только 41,7% ангиохирургов, ингибиторов АПФ — 8,3%. При этом большинство участников опроса считали, что наилучшим образом назначение и коррекцию такой терапии могут осуществить врачи первичного звена [10]. Действительно, в исследовании REACH было показано, что частота назначения статинов у больных с ОЗАНК составила 37,1% у ангиохирургов, 41,8% у ангиологов и 69% у врачей общей практики. Однако наивысшая частота назначения статинов была у кадиологов (78,9%) [9]. Такие данные вполне могут быть основанием для наблюдения больных с ОЗАНК именно у кардиологов, что и изучалось в настоящем исследовании.

Однако в настоящей работе наблюдение у кардиолога оказывало влияние на прогноз больных с ОЗАНК независимо от назначения статинов. По-видимому, диспансерное наблюдение у кардиолога способствует более полноценному контролю факторов риска прогрессирования атеросклероза, а также более полноценному выявлению сопутствующей патологии в других артериальных бассейнах, прежде всего ИБС. Действительно, у больных с ОЗАНК множественное поражение артериальных бассейнов встречается наиболее часто по сравнению с другими локализациями атеросклероза — значимые стенозы КА выявляют в 50% случаев, каротидных артерий — в 30% случаев. При этом чем более выражено основное заболевание, тем тяжелее сопутствующие поражения. При критической ишемии нижних конечностей стенозы КА выявляют в 90% случаев, каротидных артерий — у 60% больных [16]. Зачастую эти поражения бессимптомны из-за ограничения физической активности больных с ОЗАНК и требуют целенаправленного дополнительного обследования. В этом плане наиболее показательны следующие данные. Рутинное проведение коронароангиографии при операциях по поводу ОЗАНК с последующей реваскуляризацией миокарда способствовало снижению числа периоперационных кардиальных осложнений и улучшению отдаленного прогноза у данной категории больных [17—19], а в отдельных случаях требовало выполнения одномоментной операции [20]. Еще один важный аспект: применение физических тренировок у больных с ОЗАНК способствует улучшению качества жизни и прогноза [1, 21, 22], что согласуется с полученными нами данными. Не вызывает сомнения, что кардиологи также наиболее готовы к назначению такого рода терапии и контролю над ее проведением.

При 3-летнем наблюдении больных с ОЗАНК неблагоприятный исход (летальный исход, нефатальные инфаркт миокарда и инсульт, ампутация конечности) отмечен у 12,3% больных. При ретроспективном анализе пациенты с неблагоприятным прогнозом имели более тяжелое исходное клиническое состояние (более выраженное поражение артерий нижних конечностей, наличие симптомов стенокардии, ампутации в анамнезе), реже получали рекомендованную медикаментозную терапию, неинвазивное обследование и наблюдались амбулаторно у кардиолога. При многофакторном анализе независимыми предикторами неблагоприятного исхода были наличие приступов стенокардии, ампутации в анамнезе. Наблюдение у кардиолога, прием статинов и аспирина уменьшали вероятность развития осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Сумин А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-0963-4793

Медведева Ю.Д. — https://orcid.org/0000-0003-4543-2459

Щеглова А.В. — https://orcid.org/0000-0002-4108-164X

Барбараш Л.С. — https://orcid.org/0000-0001-6981-9661

Автор, ответственный за переписку: Сумин А.Н. — e-mail: sumian@cardio.kem.ru