Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Винокуров И.А.

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Абдулмуталибов И.М.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Одинокова С.Н.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Протезирование торакоабдоминального отдела аорты при ее разрыве в условиях искусственного кровообращения

Авторы:

Комаров Р.Н., Винокуров И.А., Абдулмуталибов И.М., Одинокова С.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6): 577‑579

Просмотров: 437

Загрузок: 23

Как цитировать:

Комаров Р.Н., Винокуров И.А., Абдулмуталибов И.М., Одинокова С.Н. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты при ее разрыве в условиях искусственного кровообращения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):577‑579.
Komarov RN, Vinokurov IA, Abdulmutalibov IM, Odinokova SN. Thoracoabdominal aorta replacement with a synthetic graft under cardiopulmonary bypass for acute aortic rupture. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(6):577‑579. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912061577

?>

Введение

Хирургическое лечение аневризм торакоабдоминальной аорты (ТААА) — сложный раздел хирургии, сопоставимый по интеллектуальным и физическим затратам с трансплантацией органов [1]. Ключ к успеху в хирургии ТААА кроется в способе защиты внутренних органов и спинного мозга от ишемии при пережатии аорты.

Первые операции при ТААА выполнялись при простом пережатии аорты [2]. Развитие хирургии аневризм и расслоений грудной аорты невозможно представить без прогресса в области перфузиологии и методов проведения искусственного (ИК) и вспомогательного кровообращения. Наряду с развитием ИК исследователи применяли операции в условиях временного обходного пассивного шунтирования, популяризатором которых являлся V. Gott [3, 4]. В дальнейшем использовались методики вмешательств в условиях параллельного ИК и умеренной гипотермии [5]. В 1957 г. D. Cooley (1986) впервые применил левопредсердно-бедренный обход (ЛБО) в хирургии ТААА. В дальнейшем метод активно развивали S. Crawford (1986), H. Safi (1994), J. Coselli (1999). Методика прекрасно себя зарекомендовала и широко применяется по сей день, развиваясь в направлении не только дистальной перфузии, но и селективной перфузии всех висцеральных артерий [7, 8]. C. Barnard и H. Borst в начале 60-х годов применили методику глубокой гипотермии с остановкой кровообращения (гипотермический циркуляторный арест (ГЦА)) [9]. Данная техника получила дальнейшее развитие благодаря работам M. Shepens (1994), H. Safi (1998) и других исследователей. В редких случаях проблема защиты внутренних органов и поддержания адекватной гемодинамики становится особо актуальной, например при разрывах ТААА [10].

Больной С., 61 год, поступил в отделение хирургии аорты и магистральных артерий с диагнозом: торакоабдоминальная аневризма аорты. Разрыв аневризмы нисходящего отдела аорты. Диагноз верифицирован данными мультиспиральной компьютерной томографии аорты и артерий нижних конечностей с контрастированием на догоспитальном этапе. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, боль в межлопаточной области. Считал себя больным с 03.09.15, когда утром на фоне хорошего самочувствия отметил появление болей в межлопаточной области. В последующем был кратковременный эпизод потери сознания. Службой скорой медицинской помощи был доставлен в клиническую больницу в Реутов, где при компьютерной томографии выявлена аневризма нисходящего отдела аорты с пристеночным тромбозом (нельзя исключить расслоение аорты). Далее больной был доставлен в отделение хирургии аорты и магистральных артерий клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии.

При поступлении состояние средней степени тяжести. По данным физикального осмотра патологии нервной системы, органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделения не выявлено. Из сопутствующих заболеваний отмечена гипертоническая болезнь. На следующие сутки пациенту были выполнены эхокардиография и ультразвуковое исследование плевральных полостей, значимой патологии со стороны сердца не выявлено. Выявлено расширение аорты дистальнее левой подключичной артерии до 5,5 см с пристеночным тромбозом без четких признаков расслоения. В плевральных полостях небольшое количество жидкости. В правой плевральной полости — тромб размером 8,7×6,8 см. По данным рентгенографии выявлены участки гиповентиляции в нижних отделах правого легкого. Для уточнения распространенности и характера поражения аорты пациенту повторно была выполнена МСКТ аорты. Подтверждены аневризма торакоабдоминального отдела аорты, продолжающийся разрыв аневризмы нисходящей аорты с выпотом преимущественно в правую плевральную полость. После окончания исследования больной стал предъявлять жалобы на резкую боль в межлопаточной области, одышку. При осмотре кожные покровы бледные, прохладные, влажные, дыхание самостоятельное, одышка до 30 в 1 мин, резкое ослабление пульсации на лучевых артериях. С клиникой геморрагического шока, обусловленного разрывом аневризмы аорты, больной был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, начат мониторинг витальных функций (АД 90/40 мм рт.ст., ЧСС 105—125 уд/мин, ЭКГ без ишемических изменений, SрО2 73—74%). Выполнена катетеризация левой подключичной вены и правой лучевой артерии (инвазивное АД 74/51 мм рт.ст.). После катетеризации мочевого пузыря получена светлая моча. Пациент интубирован, начата ИВЛ. Больной по жизненным показаниям был доставлен в операционную для хирургического лечения.

Стандартным доступом в скарповском треугольнике выделена левая общая бедренная артерия, сафенофеморальное соустье. Выполнен торакофренопараректальный доступ по восьмому межреберью слева с пересечением реберной дуги. Определяются геморрагический выпот в левой плевральной полости объемом до 400 мл, выраженная гематома в области нисходящего отдела грудной аорты, распространяющаяся до диафрагмы. Максимальный диаметр аневризмы торакоабдоминального отдела аорты составил 10 см, на уровне чревного ствола — до 3 см (рис. 1;

Рис. 1. МСКТ торакоабдоминальной аорты с контрастированием (поперечный срез). 1 — аневризма нисходящей аорты; 2 — пристеночный тромб; 3 — стенка аневризмы; 4 — гемоторакс справа; 5 — гемоторакс слева.
рис. 2,).
Рис. 2. Интраоперационная фотография. 1 — аневризма нисходящей аорты.
Определяется разрыв аорты по ее заднебоковой стенке. Внутривенно введен гепарин. Канюляция правого предсердия через левую бедренную вену. Канюляция бедренной артерии. Наложены зажимы на аорту ниже левой подключичной артерии и выше чревного ствола. Начало параллельного И.К. Аортотомия. В связи с нестабильной гемодинамикой выполнены дополнительная канюляция и перфузия аорты выше проксимального зажима. Стабилизация гемодинамики. Удалены тромботические массы. Устья 4 поясничных артерий прошиты Z-образными швами нитью Этибонд 2/0. Сформирован проксимальный анастомоз аорты с синтетическим протезом 30 мм непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0 на фетровых прокладках. Проксимальный зажим переложен на синтетический протез. Анастомоз герметичен. Сформирован косой коброобразный дистальный анастомоз с реимплантацией спинальных артерий непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0 на фетровых прокладках. Профилактика воздушной эмболии, пуск кровотока, анастомозы герметичны (рис. 3,).
Рис. 3. Интраоперационная фотография. Рис. 3. Интраоперационная фотография.
Окончание периферического И.К. Деканюляция. Левая общая бедренная артерия ушита полипропиленовой нитью 7/0. Протамин. Тщательный гемостаз. Вскрыта правая плевральная полость, эвакуировано около 2800 мл свежей крови со сгустками. Ушивание диафрагмы, закрытие раны.

После окончания операции пациент в медикаментозной седации на ИВЛ в стабильном состоянии был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Дальнейший послеоперационный период протекал гладко. Выполнена контрольная МСКТ торакоабдоминального отдела аорты (рис. 4).

Рис. 4. МСКТ аорты в послеоперационном периоде (3D-реконструкция). 1 — линейный синтетический протез нисходящей аорты 30 мм; 2 — проксимальный анастомоз аорты; 3 — дистальный анастомоз аорты.
Пациент выписан на 12-е сутки после операции под наблюдение хирурга, терапевта поликлиники по месту жительства.

Заключение

При разрыве аневризмы ТАА и нестабильной гемодинамике экстренное оперативное лечение в условиях параллельного ИК является одним из залогов успеха в лечении больных с данной патологией. ИК позволяет проводить операции с контролем ишемии и артериального давления. Представленный клинический случай описывает наиболее оптимальную, на наш взгляд, тактику экстренного хирургического лечения больного с разрывом торакоабдоминальной аорты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Комаров Р.Н., Винокуров И.А., Абдулмуталибов И.М., Одинокова С.Н. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты при ее разрыве в условиях искусственного кровообращения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):577-579.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail