Хирургическое лечение аневризм торакоабдоминальной аорты (ТААА) — сложный раздел хирургии, сопоставимый по интеллектуальным и физическим затратам с трансплантацией органов [1]. Ключ к успеху в хирургии ТААА кроется в способе защиты внутренних органов и спинного мозга от ишемии при пережатии аорты.

Первые операции при ТААА выполнялись при простом пережатии аорты [2]. Развитие хирургии аневризм и расслоений грудной аорты невозможно представить без прогресса в области перфузиологии и методов проведения искусственного (ИК) и вспомогательного кровообращения. Наряду с развитием ИК исследователи применяли операции в условиях временного обходного пассивного шунтирования, популяризатором которых являлся V. Gott [3, 4]. В дальнейшем использовались методики вмешательств в условиях параллельного ИК и умеренной гипотермии [5]. В 1957 г. D. Cooley (1986) впервые применил левопредсердно-бедренный обход (ЛБО) в хирургии ТААА. В дальнейшем метод активно развивали S. Crawford (1986), H. Safi (1994), J. Coselli (1999). Методика прекрасно себя зарекомендовала и широко применяется по сей день, развиваясь в направлении не только дистальной перфузии, но и селективной перфузии всех висцеральных артерий [7, 8]. C. Barnard и H. Borst в начале 60-х годов применили методику глубокой гипотермии с остановкой кровообращения (гипотермический циркуляторный арест (ГЦА)) [9]. Данная техника получила дальнейшее развитие благодаря работам M. Shepens (1994), H. Safi (1998) и других исследователей. В редких случаях проблема защиты внутренних органов и поддержания адекватной гемодинамики становится особо актуальной, например при разрывах ТААА [10].

Больной С., 61 год, поступил в отделение хирургии аорты и магистральных артерий с диагнозом: торакоабдоминальная аневризма аорты. Разрыв аневризмы нисходящего отдела аорты. Диагноз верифицирован данными мультиспиральной компьютерной томографии аорты и артерий нижних конечностей с контрастированием на догоспитальном этапе. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, боль в межлопаточной области. Считал себя больным с 03.09.15, когда утром на фоне хорошего самочувствия отметил появление болей в межлопаточной области. В последующем был кратковременный эпизод потери сознания. Службой скорой медицинской помощи был доставлен в клиническую больницу в Реутов, где при компьютерной томографии выявлена аневризма нисходящего отдела аорты с пристеночным тромбозом (нельзя исключить расслоение аорты). Далее больной был доставлен в отделение хирургии аорты и магистральных артерий клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии.

При поступлении состояние средней степени тяжести. По данным физикального осмотра патологии нервной системы, органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделения не выявлено. Из сопутствующих заболеваний отмечена гипертоническая болезнь. На следующие сутки пациенту были выполнены эхокардиография и ультразвуковое исследование плевральных полостей, значимой патологии со стороны сердца не выявлено. Выявлено расширение аорты дистальнее левой подключичной артерии до 5,5 см с пристеночным тромбозом без четких признаков расслоения. В плевральных полостях небольшое количество жидкости. В правой плевральной полости — тромб размером 8,7×6,8 см. По данным рентгенографии выявлены участки гиповентиляции в нижних отделах правого легкого. Для уточнения распространенности и характера поражения аорты пациенту повторно была выполнена МСКТ аорты. Подтверждены аневризма торакоабдоминального отдела аорты, продолжающийся разрыв аневризмы нисходящей аорты с выпотом преимущественно в правую плевральную полость. После окончания исследования больной стал предъявлять жалобы на резкую боль в межлопаточной области, одышку. При осмотре кожные покровы бледные, прохладные, влажные, дыхание самостоятельное, одышка до 30 в 1 мин, резкое ослабление пульсации на лучевых артериях. С клиникой геморрагического шока, обусловленного разрывом аневризмы аорты, больной был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, начат мониторинг витальных функций (АД 90/40 мм рт.ст., ЧСС 105—125 уд/мин, ЭКГ без ишемических изменений, SрО₂ 73—74%). Выполнена катетеризация левой подключичной вены и правой лучевой артерии (инвазивное АД 74/51 мм рт.ст.). После катетеризации мочевого пузыря получена светлая моча. Пациент интубирован, начата ИВЛ. Больной по жизненным показаниям был доставлен в операционную для хирургического лечения.

Стандартным доступом в скарповском треугольнике выделена левая общая бедренная артерия, сафенофеморальное соустье. Выполнен торакофренопараректальный доступ по восьмому межреберью слева с пересечением реберной дуги. Определяются геморрагический выпот в левой плевральной полости объемом до 400 мл, выраженная гематома в области нисходящего отдела грудной аорты, распространяющаяся до диафрагмы. Максимальный диаметр аневризмы торакоабдоминального отдела аорты составил 10 см, на уровне чревного ствола — до 3 см (рис. 1;

После окончания операции пациент в медикаментозной седации на ИВЛ в стабильном состоянии был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Дальнейший послеоперационный период протекал гладко. Выполнена контрольная МСКТ торакоабдоминального отдела аорты (рис. 4).

При разрыве аневризмы ТАА и нестабильной гемодинамике экстренное оперативное лечение в условиях параллельного ИК является одним из залогов успеха в лечении больных с данной патологией. ИК позволяет проводить операции с контролем ишемии и артериального давления. Представленный клинический случай описывает наиболее оптимальную, на наш взгляд, тактику экстренного хирургического лечения больного с разрывом торакоабдоминальной аорты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Комаров Р.Н., Винокуров И.А., Абдулмуталибов И.М., Одинокова С.Н. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты при ее разрыве в условиях искусственного кровообращения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):577-579.