Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мельников М.В.

Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Махнов А.П.

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Сотников А.В.

НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия ,

Кисиль Ю.В.

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Кожевников Д.С.

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Эмбологенная непроходимость аорты и магистральных артерий конечностей у больных с постинфарктным кардиосклерозом

Авторы:

Мельников М.В., Махнов А.П., Сотников А.В., Кисиль Ю.В., Кожевников Д.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6): 543‑549

Просмотров: 497

Загрузок: 6

Как цитировать:

Мельников М.В., Махнов А.П., Сотников А.В., Кисиль Ю.В., Кожевников Д.С. Эмбологенная непроходимость аорты и магистральных артерий конечностей у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):543‑549.
Mel'nikov MV, Makhnov AP, Sotnikov AV, Kisil YuV, Kozhevnikov DS. Acute embolic occlusion of the aorta and major limb arteries in patients with postinfarction cardiosclerosis. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(6):543‑549. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912061543

?>

Введение

Эмбологенная непроходимость аорты и артерий конечностей остается актуальной проблемой современной клинической практики. Сохраняется тенденция к увеличению числа больных с острой артериальной ишемией конечностей и количества экстренных хирургических вмешательств по этому поводу [1]. При этом послеоперационная летальность остается на достаточно высоком уровне, а ряду больных требуется выполнение калечащих операций в виде ампутации конечности [2—4].

В действующих отечественных клинических рекомендациях (2016), посвященных диагностике и лечению острой ишемии конечностей, прямо указывается, что ее самой частой причиной являются различные осложнения атеросклероза в виде эмболии или тромбоза [5]. Так, существует взаимосвязь между острым инфарктом миокарда (ОИМ) и острой ишемией конечностей. С одной стороны, патология сердца часто предшествует и является причиной сосудистой катастрофы в конечности. С другой стороны, острая ишемия конечности может осложняться вторично развивающимся ОИМ, который часто оказывается непосредственной причиной смерти больного [3, 6]. Особенности развития и течения эмбологенной непроходимости аорты и артерий конечностей у больных с ОИМ были проанализированы нами ранее [7]. В клинической практике широко распространено мнение, что инфаркт миокарда в анамнезе может являться фактором риска развития эмбологенной артериальной непроходимости (ЭАН). Однако конкретных сведений, посвященных этому вопросу, в литературе практически нет, что послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования — определить причины развития и особенности клинического течения ЭАН у лиц, перенесших ОИМ.

Материал и методы

В отделении сердечно-сосудистой хирургии № 1 СЗГМУ им. И.И. Мечникова в период с 1991 по 2018 г. находились на лечении 1792 больных с эмболиями аорты и артерий конечностей. Сведения о перенесенном ОИМ в сроки от 4 мес до 5,5 лет имелись у 255 (14,2%) больных. При этом у 49 пациентов было два ОИМ и более. Возраст больных колебался от 38 до 84 лет, большинство составляли мужчины (n=134, 52,6%). Локализация эмболий была различной: бифуркация аорты — 9 (3,5%) наблюдений, подвздошная артерия — 37 (14,5%), бедренная артерия — 68 (26,7%), подколенная артерия — 32 (12,6%), берцовые артерии — 4 (1,6%), подключичная артерия — 13 (5,1%), подмышечная артерия — 14 (5,5%), плечевая артерия — 66 (25,9%), артерии предплечья — 4 (1,6%). У 8 (3,1%) больных эмболии были множественными. Клиническим проявлением ЭАН была острая ишемия конечности: I степени — у 80 (31,4%) больных; IIА — у 83 (32,6%); IIБ — у 58 (22,8%); IIВ — у 16 (6,3%); IIIБ — у 18 (7,1%) больных.

Всем больным с ЭАН, поступившим в экстренном порядке, было проведено стандартное обследование для определения лечебной тактики. Противопоказанием к операции в 11 (4,3%) наблюдениях явилось терминальное состояние больных. Консервативное лечение ввиду компенсации кровообращения в конечности назначено 17 (6,7%) больным. В экстренном порядке оперированы 227 (89%) больных, эмболэктомия из аорты и артерий выполнена 216 больным, включая 20 случаев с дополнительной реконструкцией сосуда. У 4 больных не удалось восстановить кровообращение в конечности. Первичная ампутация конечности произведена 11 пациентам. В раннем послеоперационном периоде нагноение раны встретилось только в 1 наблюдении, тромбоз оперированной артерии — у 10 (3,9%) больных. Повторные эмболии в периферические артерии возникли в 10 (3,9%) наблюдениях. У 9 (3,5%) больных был отмечен ишемический инсульт, у 6 (2,4%) — тромбоэмболия легочной артерии. Повторный ОИМ был зарегистрирован у 9 (3,5%) пациентов. Клинически выраженные проявления ишемического синдрома отмечены у 38 (14,9%) больных. Общая летальность составила 17,3% (n=44), послеоперационная летальность — 14,5%.

Статистическую обработку материала проводили при помощи пакета компьютерных программ SPSS 17.0 (SPSS Inc., Чикаго, США).

Результаты

Анализ клинического материала показал, что у больных, перенесших ОИМ, особенности развития ЭАН и дальнейшее течение острой ишемии конечности во многом связаны с изменениями со стороны сердца и внутрисердечной гемодинамики в постинфарктном периоде. В связи с этим на основании данных анамнеза и медицинской документации периода ОИМ, а также результатов эхокардиографии были выделены две группы больных: 1-я группа (n=79) — с крупноочаговым кардиосклерозом после Q-ОИМ, 2-я группа (n=176) — ОИМ без подъема сегмента SТ. При сравнении основных клинических данных анализируемых групп больных были выявлены существенные различия (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика обеих групп больных

Среди больных 1-й группы преобладали мужчины (62%), средний возраст составил 59,8 года. В большинстве своем ЭАН произошла в сроки до 18 мес от перенесенного ОИМ. Почти у 90% больных были отмечены выраженная недостаточность кровообращения и гипертоническая болезнь II или III степени. Нарушения ритма сердца были зарегистрированы только у 1/3 больных. У 21 (26,6%) больного имелись хронические неспецифические заболевания легких, главной причиной которых было курение. В анамнезе каждого 3-го (32,9%) больного имелись сведения о перенесенных в прошлом тромбоэмболических осложнениях, в 17 наблюдениях речь шла об ишемических инсультах, в 15 — об эмболиях в периферические артерии. При этом в большинстве своем указанные осложнения произошли после перенесенного ОИМ. У больных 1-й группы чаще наблюдались эмболии крупным фрагментированным тромбом с поражением проксимально расположенных сосудов: бифуркации аорты — 9 (3,5%) наблюдений (1 (0,6%) случай во 2-й группе; р<0,05); подвздошных артерий — 17 (21,5%) больных (20 (11,4%) пациентов во 2-й группе; р<0,05) или одномоментно нескольких артерий (5 (6,3%) против 3 (1,7%; р<0,05). При этом у больных 1-й группы чаще встречались декомпенсированные формы острой ишемии конечностей (IIБ, IIВ степени) (30 (38%) случаев против 44 (25%) случаев; р<0,05).

2-я группа больных была значительно старше (более чем на 10 лет), их средний возраст превышал 71 год, а лица женского пола составляли 51,7%. В ½ наблюдений тромбоэмболические осложнения происходили в течение 1-го года после ОИМ, однако они встречались и в более поздние сроки (до 5,5 года). Характерно, что в этой группе больных различные формы фибрилляции предсердий встречались в 3 раза чаще, чем у пациентов 1-й группы (р<0,001). Только у каждого 4-го (24,4%) больного в анамнезе имелись сведения о перенесенных ишемических инсультах (12,5%) или оперативных вмешательствах по поводу эмболии в периферические артерии (11,9%), причем у 1/3 из них тромбоэмболические осложнения регистрировались и до ОИМ. Чаще встречались эмболии небольшим фрагментированным тромбом с поражением артерий верхних конечностей — 25 (31,7%) случаев против 72 (42%) случаев (р<0,05). У больных 2-й группы чаще встречалась острая ишемия конечности I или IIА степени — 121 (68,8%) случай против 42 (53,2%) случаев в 1-й группе (р<0,05).

Тактические подходы к лечению больных с ЭАН в изучаемых группах не имели существенных отличий, приоритет отдавался хирургической реваскуляризации конечности. Оперативная активность у больных 1-й группы составила 88,6%, 2-й группы — 89,2% (р>0,05). Характер и объем оперативного пособия у больных изучаемых групп был аналогичным: выполнялась эмболэктомия (прямая или баллонным катетером), которая в каждом 10-м наблюдении дополнялась пластикой артерии. Одному (1,3%) пациенту из 1-й группы и 2 (1,7%) больным из 2-й группы не удалось восстановить кровообращение в конечности (р>0,05). Первичная ампутация конечности была выполнена 4 больным 1-й группы и 7 пациентам 2-й.

В раннем послеоперационном периоде местные (раневые) и специфические (со стороны оперированной конечности) осложнения не отличались по своей структуре и частоте в исследуемых группах больных (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительный анализ осложнений в обеих группах
Статистически значимые отличия были выявлены в частоте системных осложнений. У больных 1-й группы чаще наблюдались повторный ОИМ, ишемический инсульт и эмболия периферических артерий по сравнению со 2-й группой. С учетом того, что проксимальный уровень поражения артерий и острая декомпенсированная ишемия конечности чаще встречались у больных 1-й группы, выглядит неслучайным, что у них же чаще наблюдались выраженные проявления ишемического синдрома — 18 (22,7%) больных против 20 (11,4%) пациентов в 1-й и 2-й группах соответственно (р<0,05). Рецидив острой ишемии конечности вследствие тромбоза оперированного сегмента или повторных эмболий потребовал повторной реваскуляризации. Вторичные ампутации конечности с учетом больных с невосстановленным кровообращением в ходе первичной операции были выполнены у 5 пациентов 1-й группы и 7 больных 2-й (р>0,05).

Непосредственные результаты лечения больных с ЭАН на фоне постинфарктного кардиосклероза представлены в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения в обеих группах
Обращает на себя внимание, что общая и послеоперационная летальность у больных 1-й группы была почти в 2 раза выше по сравнению с показателями пациентов 2-й (25 и 20% против 13,6 и 12,1% соответственно; р<0,05). В танатогенезе ведущими причинами были декомпенсация кровообращения на фоне выраженной эндогенной интоксикации и сердечно-сосудистые катастрофы (повторный ОИМ и ишемический инсульт). Последние чаще наблюдались у больных 1-й группы.

Уместно заметить, что в последние десятилетия вследствие широкого внедрения в клиническую практику интервенционных методов лечения острого коронарного синдрома существенно снизилась частота эмболий аорты и артерий конечностей не только в острой стадии инфаркта миокарда [7], но и на фоне постинфарктного кардиосклероза. Более того, претерпели существенные изменения основные клинические характеристики больных. В период с 2008 по 2018 г. в нашу клинику поступили всего 44 пациента с ЭАН на фоне постинфарктного кардиосклероза, что составило лишь 17,3% от исследуемой группы больных. Из них 38 пациентов перенесли в прошлом ОИМ без подъема сегмента ST, и все они страдали различными формами фибрилляции предсердий. Неадекватное лечение, отсутствие постоянной и полноценной антитромботической терапии стали основными причинами развития ЭАН. Оставшиеся 6 пациентов по различным обстоятельствам не получили своевременной помощи при крупноочаговом ОИМ, что в дальнейшем способствовало развитию условий для возникновения ЭАН.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 10 лет прослежены у 158 больных с ЭАН на фоне постинфарктного кардиосклероза. Актуарная кумулятивная выживаемость больных представлена на рисунке.

Кумулятивная выживаемость больных с эмбологенной артериальной непроходимостью на фоне постинфарктного кардиосклероза.
В течение 1-го года наблюдения умерли более 30% больных, через 3 года кумулятивная выживаемость составила 33,6±7,9%, а через 5 лет — лишь 16,1±7,0%.

Известно, что за период наблюдения 62 больных перенесли повторный ОИМ, причем у 19 из них ОИМ был двукратным. Ишемический инсульт возник в 26 наблюдениях; 29 пациентов были оперированы по поводу повторных эмболий периферических артерий. Острое нарушение мезентериального кровообращения возникло у 2 больных. Непосредственной причиной смерти 48 больных был повторный ОИМ, 43 — прогрессирующая сердечная недостаточность, 16 — тромбоэмболические осложнения. Только у 8 пациентов танатогенез не был связан с заболеванием сердечно-сосудистой системы.

Обсуждение

Лечение ОИМ и его осложнений до сих пор является актуальной проблемой современной медицины. Не случайно данная патология является ведущей в структуре инвалидизации и смертности населения. Тромбоэмболические осложнения существенно влияют на течение ОИМ и ухудшают прогноз. Послеоперационная летальность у больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей, оперированных в острую фазу инфаркта миокарда, может достигать 38,8% [7]. В дальнейшем у больных, перенесших ОИМ, артериальные эмболии встречаются достаточно часто, осложняя течение постинфарктного кардиосклероза. При этом, как показал анализ клинического материала, развитие ЭАН и течение ОИК в определенной мере зависели от типа перенесенного ОИМ. В связи с этим для сравнительного анализа были выделены две группы больных с ЭАН, отличающиеся между собой типом перенесенного ОИМ. Как показало исследование, следствием перенесенного крупноочагового трансмурального ОИМ (1-я группа, n=79) являлось формирование обширного рубцового поля в миокарде левого желудочка на фоне тяжелого поражения коронарного русла. Подтверждением этому, помимо результатов ЭКГ, стали данные эхокардиографии. У большинства больных было отмечено снижение фракции выброса левого желудочка (менее 35%) и увеличение его конечного диастолического объема (более 200 мл). Развитие ЭАН было в большей мере связано с фрагментацией тромба из зоны акинезии миокарда и/или постинфарктной аневризмы левого желудочка. В подобной ситуации чаще происходила фрагментация крупного тромба, способного окклюзировать проксимально расположенный сосуд. Речь идет прежде всего об аорто-подвздошном сегменте как участке сосудистого русла с низкими возможностями коллатеральной компенсации. Следствием этого являлось большее число больных с угрожающей ишемией конечности. Крупноочаговый кардиосклероз с зонами акинезии создавал условия для внутрисердечного тромбообразования в первую очередь в полости левого желудочка. Неслучайно в этой группе больных чаще встречались повторные и множественные эмболии, и это касалось не только артерий конечностей, но и мозговых сосудов с развитием ишемического инсульта.

Развитие ЭАН у больных 2-й группы было обусловлено наличием у них фибрилляции предсердий, причем у многих пациентов она была и до ОИМ. При этом тромбоэмболические осложнения у этих больных наблюдались как до, так и после ОИМ. Для пациентов 2-й группы более характерной была фрагментация небольшого тромба из полости левого предсердия с развитием острой окклюзии дистально расположенных артерий, прежде всего верхних конечностей, где возможности для коллатеральной компенсации кровообращения выше, а массив мышечной ткани меньше, чем на нижних конечностях. Это объясняет меньшую частоту развития ишемического синдрома и более низкую летальность во 2-й группе больных.

Данные клинико-лабораторных исследований позволили установить, что исходно состояние больных 1-й группы было более тяжелым, несмотря на то что больные 2-й группы были старше более чем на 10 лет. Это подтверждается показателями общей и послеоперационной летальности у анализируемых групп больных.

Следует отметить, что развитие ЭАН у больных, перенесших ОИМ, во многом связано с неадекватностью проводимой у них терапии как в острую стадию ОИМ, так и в дальнейшем. Анализ клинического материала за значительный временной период (28 лет) позволил оценить значение современных подходов к лечению больных ОИМ. С начала 2000 годов в областных центрах и крупных городах РФ были внедрены и стали широко использоваться эндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда при его ишемии в остром периоде, были разработаны и получили широкое распространение современные антикоагулянтные средства. Эти нововведения в тактике лечения больных с ОИМ, безусловно, отразились на количестве пациентов с ЭАН на фоне постинфарктного кардиосклероза и повлекли изменения в структуре эмбологенных заболеваний. Так, за последние 10 лет, работая в одной из дежурных ангиохирургических клиник по Санкт-Петербургу, мы наблюдали только 44 пациента с ЭАН на фоне постинфарктного кардиосклероза, что составило 11,5% от общего числа больных с эмболиями аорты и артерий конечностей. Этот показатель составил 15,7% за предыдущие годы (р<0,05). Более того, в исследуемой группе больных у 79 (30,9%) пациентов эмболии явились следствием крупноочагового кардиосклероза с обширной зоной акинезии или даже аневризматической трансформацией стенки левого желудочка. По данным последнего десятилетия, таких пациентов было только 6 из 44, а ведущая причина развития ЭАН у остальных 38 больных была связана с фибрилляцией предсердий.

Проблема лечения больных с ЭАН в постинфарктном периоде далека от своего окончательного решения. При этом многие технические вопросы, непосредственно связанные с реваскуляризацией ишемизированной конечности, можно считать решенными. Общая тяжесть состояния больных с ЭАН на фоне постинфарктного кардиосклероза и последствия, связанные с развитием ишемического синдрома, обусловливают летальные исходы в ряде наблюдений. В связи с этим основной путь улучшения результатов лечения этой сложной категории больных должен быть связан с предупреждением тромбоэмболических осложнений. Это может быть достигнуто своевременной реваскуляризацией миокарда, ограничивающей размеры ОИМ, и применением адекватной антикоагулянтной терапии, прежде всего у больных с фибрилляцией предсердий.

Анализ клинического материала по лечению больных с ЭАН показал, что в последнее десятилетие, благодаря активной тактике лечения острого коронарного синдрома, уменьшилось абсолютное число пациентов с ЭАН на фоне ОИМ и его последствий в виде крупноочагового кардиосклероза. Снижение доли этих пациентов в структуре причин ЭАН способствовало снижению показателей общей летальности у больных с эмболиями аорты и артерий конечностей. В последние 10 лет общая летальность у больных с ЭАН составила 6,9% против 9,9% в предыдущие годы (р<0,05).

Выводы

У больных с постинфарктным кардиосклерозом эмболии аорты и/или артерий конечностей являются достаточно часто встречающимся осложнением. Доля подобных пациентов в структуре больных с ЭАН составляет 14,2%. Развитие ЭАН, клиническое течение острой ишемии конечности и исходы во многом зависят от распространенности ранее перенесенного ОИМ, характера постинфарктного рубца и степени дисфункции миокарда. С позиции улучшения результатов лечения больных, перенесших ОИМ, важной задачей является предупреждение артериальных эмболий, что может быть достигнуто своевременной реваскуляризацией миокарда в остром периоде инфаркта, включением в программу постоянной терапии больных с постинфарктным кардиосклерозом современных антикоагулянтных средств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Мельников М.В. — https://orcid.org/0000-0003-2215-3369

Махнов А.П. — https://orcid.org/0000-0001-6185-3988

Сотников А.В. — https://orcid.org/0000-0003-1831-7025

Кисиль Ю.В. — https://orcid.org/0000-0001-5547-3065

Кожевников Д.С. — https://orcid.org/0000-0001-9742-3963

Автор, ответственный за переписку: Сотников А.В. — e-mail: Artem.Sotnikov@szgmu.ru

Мельников М.В., Махнов А.П., Сотников А.В., Кисиль Ю.В., Кожевников Д.С. Эмбологенная непроходимость аорты и магистральных артерий конечностей у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):543-549. https://doi.org/10.17116/kardio201912061

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail