Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Трофимов Н.А.

БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Чувашская Республика, Россия

Медведев А.П.

Нижегородская государственная медицинская академия

Бабокин В.Е.

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Республика Башкортостан, Уфа, Россия

Драгунов А.Г.

БУ Чувашской Республики «Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии, Чебоксары, Чувашская Республика, Россия

Ефимова И.П.

БУ Чувашской Республики «Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии, Чебоксары, Чувашская Республика, Россия

Никольский А.В.

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Иванов А.В.

БУ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Чувашии, Чебоксары, Чувашская Республика, Россия

Эффективность процедуры PADN у пациентов с патологией митрального клапана, фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией

Авторы:

Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е., Драгунов А.Г., Ефимова И.П., Никольский А.В., Иванов А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5): 450‑458

Просмотров: 362

Загрузок: 6

Как цитировать:

Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е., Драгунов А.Г., Ефимова И.П., Никольский А.В., Иванов А.В. Эффективность процедуры PADN у пациентов с патологией митрального клапана, фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):450‑458.
Trofimov NA, Medvedev AP, Babokin VE, Dragunov AG, Efimova IP, Nikolsky AV, Ivanov AV. PADN procedure in patients with mitral valve disease, atrial fibrillation and high pulmonary hypertension. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(5):450‑458. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912051450

?>

Введение

Увеличение продолжительности жизни населения в последние десятилетия сопровождается ростом частоты сердечно-сосудистых заболеваний. Увеличение распространенности дегенеративных пороков сердца у пациентов пожилого возраста расценивается J. d’Arcy и соавт. [1] как новая кардиальная «эпидемия».

В то же время J. Takkenberg и соавт. [2] подчеркивают отсутствие полноценных сведений о распространенности приобретенных пороков сердца.

По данным европейского исследования Euro Heart Survey on VHD, поражение аортального клапана встречается в 44,3% случаев, митрального — в 34,3% (стеноз — 9,5%, недостаточность — 24,8%). Изолированное поражение трикуспидального клапана обнаруживается у 1,2% больных, сочетанное поражение клапанов — в 20,2% случаев [3].

В России ведущим этиологическим фактором формирования приобретенных пороков сердца остается ревматизм, несмотря на то что уже в 2014 г. доля дегенеративных пороков сердца составила 46,6%, и в последние годы прослеживается тенденция к росту частоты дегенеративного поражения клапанного аппарата [4].

Распространенность пороков митрального клапана в популяции достигает 8%, а прогрессирование порока сопряжено с различными структурными изменениями, которые требуют индивидуального подхода в каждом конкретном случае [5]. Основными осложнениями на фоне порока митрального клапана являются дилатация полостей сердца, фибрилляция предсердий, легочная гипертензия, прогрессирование коморбидной патологии и т. д. [6, 7].

Нарушение ритма сердца в виде фибрилляции предсердий является одним из наиболее распространенных видов аритмий. Его частота достигает 2% случаев и имеет тенденцию к увеличению за последнее десятилетие [8, 9]. Данные нарушения ритма диагностируются у 30—84% пациентов с дисфункцией клапанного аппарата сердца, при этом фибрилляция предсердий ухудшает результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов, а также значительно увеличивает риск тромбоэмболических событий, способствует прогрессированию сердечной недостаточности и увеличивает летальность у данной категории больных [10—12]. Структурные изменения стенок предсердий, формирующиеся на фоне прогрессирования порока митрального клапана с образованием патологических кругов re-entry, являются патоморфологическим аспектом появления фибрилляции предсердий [13, 14]. В связи с этим ликвидация дисфункции митрального клапана является одной из главных задач лечения фибрилляции предсердий [15]. К сожалению, изолированная коррекция патологии клапана у больных с исходной фибрилляцией предсердий способствует восстановлению синусового ритма всего у 8,5—20% пациентов, что требует дополнительных лечебных мер [16—18]. В настоящее время «золотым стандартом» хирургического лечения фибрилляции предсердий является процедура Maze IV как безопасная и эффективная методика в отношении восстановления стойкого синусового ритма.

Естественное течение митрального порока способствует нарастанию легочной гипертензии, что приводит к перегрузке правых отделов сердца, развитию недостаточности трикуспидального клапана и в конечном итоге неблагоприятному исходу заболевания, преждевременной летальности и снижению качества жизни пациентов [19].

Под легочной гипертензией принято понимать повышение давления в легочной артерии более 25 мм рт.ст. в покое по данным эхокардиографии [20, 21]. Группой авторов под руководством G. Simonneau в 2013 г. были сформулированы четыре группы легочной гипертензии: хроническая гипертензия, ассоциированная с заболеваниями левых отделов сердца, тромбоэмболическая, артериальная гипертензия и идиопатическая гипертензия [23]. Наличие высокой легочной гипертензии у больных с приобретенными пороками снижает эффективность оперативного лечения, препятствует обратному ремоделированию полостей сердца, а также снижает эффективность хирургической коррекции фибрилляции предсердий [23]. Патоморфологические причины высокой легочной гипертензии представлены морфологическим ремоделированием сосудистой стенки, а также дисбалансом между вазодилататорами и вазоконстрикторами [24—26].

Впервые о существовании симпатических нервных волокон в адвентиции легочных артерий в 1962 г. сообщил J. Osorio и соавт. [28], доказав их влияние на спазм легочных артериол и, как следствие, повышение давления в малом круге кровообращения. В дальнейшем ряд авторов [28, 29] подтвердили эти данные в своих работах.

К сожалению, медикаментозное лечение высокой легочной гипертензии недостаточно эффективно и сопряжено с приемом дорогостоящих препаратов [30].

Хирургическая коррекция легочной гипертензии впервые была предложена S. Chen и соавт. [32] в 2013 г. в виде эндоваскулярной катетерной денервации легочных артерий. По мнению автора, методика позволила значительно снизить давление в легочной артерии. Необходимость коррекции легочной гипертензии также продемонстрирована в работах S. Briongos Figuero и соавт. [33], которые показали, что исходная высокая степень легочной гипертензии тесно коррелирует с высокой стойкой легочной гипертензией после коррекции порока митрального клапана (ОШ 1,761; p=0,03).

В настоящее время имеются работы по хирургическому лечению легочной гипертензии на «открытом сердце» в условиях искусственного кровообращения при коррекции митрального клапана. Методика заключается в эпикардиальной радиочастотной аблации передней стенки ствола легочной артерии и устьев легочных артерий с использованием монополярного электрода—ручки [33]. Еще одна методика заключается в циркулярной денервации ствола легочной артерии и устьев легочных артерий с использованием биполярного деструктора [34]. Несмотря на представленные работы, проблема хирургического лечения высокой легочной гипертензии является актуальной, не существует общепринятой методики лечения данной патологии, в связи с чем необходим дальнейший поиск оптимальной методики хирургического лечения данной категории пациентов.

Цель исследования — проанализировать эффективность циркулярной симпатической денервации ствола и устьев легочных артерий у пациентов с дисфункцией митрального клапана, осложненной фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией.

Материал и методы

Проанализированы результаты хирургического лечения 202 пациентов с митральным пороком, сопутствующей фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией (более 40 мм рт.ст.). В 1-й группе у 62 больных оперативное лечение заключалось в хирургической коррекции порока митрального клапана (протезирование или пластика). Коррекция фибрилляции предсердий и легочной гипертензии у них не проводилась. Пациентам 2-й (n=89) группы также выполнена коррекция митрального порока, а также биатриальная радиочастотная аблация по схеме Maze IV с применением биполярного аблатора Atri Cure под контролем трансмуральности, в связи с отягощенным аритмологическим анамнезом. Пациентам 3-й группы (n=51) выполнено комплексное вмешательство в виде ликвидации порока митрального клапана, процедуры Maze IV, а также применена циркулярная денервация ствола и устьев легочных артерий (Pulmonary Artery Denervation — PADN).

Критериями включения пациентов в исследование явились наличие порока митрального клапана, сопутствующая фибрилляция предсердий и высокая легочная гипертензия (более 40 мм рт.ст.). Критерии исключения: гемодинамически значимое поражение коронарных артерий, посттромбоэмболическая тяжелая легочная гипертензия. Пациенты 3-й группы в обязательном порядке до операции были проинформированы о дополнительной процедуре PADN, которую планировалось выполнить до основного этапа хирургического вмешательства. В соответствии с принципам клинической практики (Good Clinical Practice — GCP) и Хельсинкской декларацией были подписаны добровольные информированные согласия.

Больные исследуемых групп были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов до операции (n=202) Примечание. Здесь и в табл. 2: ФК ХСН — функциональный класс хронической сердечной недостаточности, КДР — конечный диастолический размер, КСР — конечный систолический размер, КДО — конечный диастолический объем, КСО — конечный систолический объем, ФИ ЛЖ — фракция изгнания левого желудочка, ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии.

Межгрупповой анализ характеризует 3-ю группу больных как более тяжелую (возрастной состав, значение по шкале EUROSCORE, дилатация правых отделов сердца, левого желудочка, фракция изгнания левого желудочка, степень легочной гипертензии).

Процедура PADN проводилась циркулярно-биполярным радиочастотным зажимом-деструктором фирмы «Atri Cure». На работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения наносили 2 циркулярные линии на дистальную часть легочного ствола. Каждая линия включала 3 аппликации (рис. 1).

Рис. 1. Аблация легочного ствола.

После этого выделяли устья правой и левой легочных артерий и наносили аналогичные аблационные линии. Аблацию правой легочной артерии проводили справа от аорты в области поперечного синуса сердца (рис. 2).

Рис. 2. Аблация устьев правой и левой легочных артерий.

Конечный вид процедуры PADN представлен 6 аблационными линиями (2 в дистальной части ствола легочной артерии и по 2 на устьях правой и левой легочных артерий) (рис. 3).

Рис. 3. Аблационные линии на стволе и устьях легочных артерий.

Среднее время выполнения процедуры PADN составило 5,5±1,5 мин. После этого проводили антеградную кардиоплегию в корень аорты и после остановки сердца выполняли основной этап операции — коррекцию митрального порока и процедуру Maze IV. Среднее время пережатия аорты составило 85,2±26,6 мин, искусственного кровообращения — 114,1±33,4 мин.

Пациенты находились в палате реанимации в течение 2,4±3,1 дня. Послеоперационная тактика ведения пациентов в 3-й группе не отличалась от таковой в 1-й и 2-й группах. Динамику эхокардиографических показателей и тяжесть легочной гипертензии контролировали через 3, 6, 12 и 24 мес после оперативного вмешательства.

Статистический анализ результатов проводился на персональном компьютере с использованием программ Exсel, Statistica 10.0. Данные, полученные в ходе исследования, представлены среднеарифметическими значениями и стандартной ошибкой (M±SE). При межгрупповом анализе статистическую достоверность количественных параметров определяли при помощи критерия Манна—Уитни. Для сравнения абсолютных значений между двумя группами использовали критерий χ2. При анализе выборки с n<5 расчет велся с использованием двустороннего критерия Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты

В каждой группе умерли по 1 пациенту. Летальность была обусловлена острой прогрессирующей сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде. Осложнений, связанных с процедурой PADN, не наблюдалось. В послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика эхокардиографических показателей у всех больных (табл. 2).

Таблица 2. Исходные эхокардиографические показатели и данные через 24 мес после хирургического лечения

Представленные результаты демонстрируют значительное обратное ремоделирование полостей сердца, увеличение сократительной функции левого желудочка и снижение легочной гипертензии преимущественно в 3-й группе. При исходных значительно худших показателях в 3-й группе достигнуты сопоставимые с группами контроля результаты.

Процедура PADN способствует блокированию симпатических ганглиев в легочном стволе и легочных артериях, что приводит к расслаблению гладкомышечных волокон в сосудистой стенке и ликвидации спазма артерий и артериол. Эти процессы сопровождаются значительным увеличением емкости малого круга кровообращения и снижением легочной гипертензии в послеоперационном периоде.

Динамика легочной гипертензии в исследуемых группах представлена на рис. 4.

Рис. 4. Динамика легочной гипертензии в исследуемых группах.

Данные, представленные на рис. 4, демонстрируют преимущества комплексного хирургического подхода к коррекции митрального порока, осложненного фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией. Процедура PADN у пациентов 3-й группы с исходно более выраженной легочной гипертензией позволила уже через 3 мес добиться сопоставимых с группами контроля результатов на фоне значительного снижения давления в малом круге кровообращения.

Нормализация легочной гипертензии за счет ликвидации сосудистого спазма способствует снижению давления в левом предсердии.

Динамика послеоперационного обратного ремоделирования левого предсердия представлена на рис. 5.

Рис. 5. Динамика обратного ремоделирования полости левого предсердия (по оси ординат — размер ЛП, см).

Данные, представленные на рис. 5, демонстрируют лучшие результаты обратного ремоделирования полости левого предсердия в 3-й группе через 12 мес после хирургического вмешательства по сравнению с 1-й и 2-й группами. Процесс ремоделирования также связан с денервацией симпатических норадренергических ганглиев, которые расположены в дистальных отделах легочного ствола и устьях легочных артерий, ликвидацией спазма гипертрофированного мышечного слоя артериол и, как следствие, вазодилатацией в послеоперационном периоде со значительным увеличением емкости сосудистого русла в малом круге кровообращения.

Нормализация легочной гипертензии и снижение давления в левом предсердии способствуют восстановлению и сохранению синусового ритма после комплексной хирургической коррекции, что подтверждено анализом ритма сердца исследуемых групп в послеоперационном периоде (рис. 6).

Рис. 6. Сохранность синусового ритма в исследуемых группах.
Данные представлены в виде долей пациентов с синусовым ритмом в каждой группе.

Все исследуемые пациенты исходно имели фибрилляцию предсердий, но комплексный хирургический подход, примененный в 3-й группе уже через 3 мес после операции, позволил получить значительное преимущество по восстановлению и сохранению синусового ритма по сравнению с группами контроля, где была выполнена изолированная коррекция митрального порока (1-я группа) или в комбинации с процедурой Maze IV (2-я группа).

Обсуждение

В научно-исследовательской работе проведен детальный анализ результатов хирургической коррекции тяжелой вторичной легочной гипертензии посредством процедуры PADN одномоментно с коррекцией митрального порока и фибрилляции предсердий (3-я группа). Группами контроля явились идентичные пациенты, где также выполнялись операция по поводу дисфункции митрального клапана (1-я группа) и одномоментная коррекция митрального порока с фибрилляцией предсердий (2-я группа). Специфическое лечение легочной гипертензии в этих группах не применялось. Несмотря на отсутствие отдаленных результатов хирургического лечения и небольшую выборку больных, представленные в ходе исследования данные демонстрируют лучшие показатели обратного ремоделирования полостей сердца, снижения легочной гипертензии, увеличения сократительной способности миокарда, а также восстановления и сохранения синусового ритма в 3-й группе по сравнению с группами контроля. Нормализация легочной гипертензии в данном случае обусловлена не только ликвидацией митрального порока, но и денервацией симпатических ганглиев, расположенных в легочном стволе и устьях легочных артерий, что проявляется ликвидацией спазма мелких артерий и артериол с последующей вазодилатацией и, как следствие, увеличением емкости малого круга кровообращения. Предложенная процедура PADN проста в техническом исполнении и не увеличивает время ишемии миокарда, так как проводится в условиях параллельного искусственного кровообращения. Среднее время проведения денервации легочных артерий составляло 5—7 мин.

Результатом проведенной работы является демонстрация практической значимости, эффективности и безопасности предложенной методики. Стоит отметить, что при одномоментном выполнении процедуры Maze IV используется один и тот же биполярный зажим-деструктор AtriCure для хирургического лечения фибрилляции предсердий и высокой легочной гипертензии. Использование биполярного зажима позволяет выполнить циркулярную денервацию, что, по нашему мнению, имеет большую эффективность в сравнении с методикой аблации только передней стенки легочного ствола и устьев легочных артерий.

На основании данных, полученных в ходе проведенной исследовательской работы, можно сделать следующие выводы.

1. Процедура PADN является эффективным и безопасным методом хирургического лечения высокой вторичной легочной гипертензии, способствует обратному ремоделированию полостей сердца, в частности — левого предсердия (p=0,01), нормализации легочной гипертензии и уменьшению сердечной недостаточности (р=0,023).

2. Комплексное хирургическое лечение пациентов с митральным пороком, фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией позволяет значительно улучшить результаты процедуры Maze IV за счет восстановления и сохранения синусового ритма уже через 3 мес после операции (р=0,008).

3. Необходимо продолжить дальнейшее исследование процедуры PADN с анализом отдаленных результатов, вовлечением большего числа пациентов и использованием данной методики у больных с неклапанной причиной высокой легочной гипертензии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest

Сведения об авторах

Трофимов Н.А. — e-mail: nikolai.trofimov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1975-5521

Медведев А.П. — e-mail: mail@skkbnn.ru; https://orcid.org/0000-0003-1757-5962

Бабокин В.Е. — e-mail: babokin@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-2788-8762

Драгунов А.Г. — e-mail: nikolai.trofimov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9949-2281

Ефимова И.П. — e-mail: nikolai.trofimov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7232-060X

Никольский А.В. — e-mail: mail@skkbnn.ru; https://orcid.org/0000-0001-5605-0128

Иванов А.В. — e-mail: rbsme-sudmed@med.cap.ru; https://orcid.org/0000-0002-3201-500X

Автор, ответственный за переписку: Трофимов Н.А. — e-mail: nikolai.trofimov@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е., Драгунов А.Г., Ефимова И.П., Никольский А.В., Иванов А.В. Эффективность процедуры PADN у пациентов с патологией митрального клапана, фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):450-458. https://doi.org/10.17116/kardio201912051

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail