Увеличение продолжительности жизни населения в последние десятилетия сопровождается ростом частоты сердечно-сосудистых заболеваний. Увеличение распространенности дегенеративных пороков сердца у пациентов пожилого возраста расценивается J. d’Arcy и соавт. [1] как новая кардиальная «эпидемия».

В то же время J. Takkenberg и соавт. [2] подчеркивают отсутствие полноценных сведений о распространенности приобретенных пороков сердца.

По данным европейского исследования Euro Heart Survey on VHD, поражение аортального клапана встречается в 44,3% случаев, митрального — в 34,3% (стеноз — 9,5%, недостаточность — 24,8%). Изолированное поражение трикуспидального клапана обнаруживается у 1,2% больных, сочетанное поражение клапанов — в 20,2% случаев [3].

В России ведущим этиологическим фактором формирования приобретенных пороков сердца остается ревматизм, несмотря на то что уже в 2014 г. доля дегенеративных пороков сердца составила 46,6%, и в последние годы прослеживается тенденция к росту частоты дегенеративного поражения клапанного аппарата [4].

Распространенность пороков митрального клапана в популяции достигает 8%, а прогрессирование порока сопряжено с различными структурными изменениями, которые требуют индивидуального подхода в каждом конкретном случае [5]. Основными осложнениями на фоне порока митрального клапана являются дилатация полостей сердца, фибрилляция предсердий, легочная гипертензия, прогрессирование коморбидной патологии и т. д. [6, 7].

Нарушение ритма сердца в виде фибрилляции предсердий является одним из наиболее распространенных видов аритмий. Его частота достигает 2% случаев и имеет тенденцию к увеличению за последнее десятилетие [8, 9]. Данные нарушения ритма диагностируются у 30—84% пациентов с дисфункцией клапанного аппарата сердца, при этом фибрилляция предсердий ухудшает результаты хирургического лечения и качество жизни пациентов, а также значительно увеличивает риск тромбоэмболических событий, способствует прогрессированию сердечной недостаточности и увеличивает летальность у данной категории больных [10—12]. Структурные изменения стенок предсердий, формирующиеся на фоне прогрессирования порока митрального клапана с образованием патологических кругов re-entry, являются патоморфологическим аспектом появления фибрилляции предсердий [13, 14]. В связи с этим ликвидация дисфункции митрального клапана является одной из главных задач лечения фибрилляции предсердий [15]. К сожалению, изолированная коррекция патологии клапана у больных с исходной фибрилляцией предсердий способствует восстановлению синусового ритма всего у 8,5—20% пациентов, что требует дополнительных лечебных мер [16—18]. В настоящее время «золотым стандартом» хирургического лечения фибрилляции предсердий является процедура Maze IV как безопасная и эффективная методика в отношении восстановления стойкого синусового ритма.

Естественное течение митрального порока способствует нарастанию легочной гипертензии, что приводит к перегрузке правых отделов сердца, развитию недостаточности трикуспидального клапана и в конечном итоге неблагоприятному исходу заболевания, преждевременной летальности и снижению качества жизни пациентов [19].

Под легочной гипертензией принято понимать повышение давления в легочной артерии более 25 мм рт.ст. в покое по данным эхокардиографии [20, 21]. Группой авторов под руководством G. Simonneau в 2013 г. были сформулированы четыре группы легочной гипертензии: хроническая гипертензия, ассоциированная с заболеваниями левых отделов сердца, тромбоэмболическая, артериальная гипертензия и идиопатическая гипертензия [23]. Наличие высокой легочной гипертензии у больных с приобретенными пороками снижает эффективность оперативного лечения, препятствует обратному ремоделированию полостей сердца, а также снижает эффективность хирургической коррекции фибрилляции предсердий [23]. Патоморфологические причины высокой легочной гипертензии представлены морфологическим ремоделированием сосудистой стенки, а также дисбалансом между вазодилататорами и вазоконстрикторами [24—26].

Впервые о существовании симпатических нервных волокон в адвентиции легочных артерий в 1962 г. сообщил J. Osorio и соавт. [28], доказав их влияние на спазм легочных артериол и, как следствие, повышение давления в малом круге кровообращения. В дальнейшем ряд авторов [28, 29] подтвердили эти данные в своих работах.

К сожалению, медикаментозное лечение высокой легочной гипертензии недостаточно эффективно и сопряжено с приемом дорогостоящих препаратов [30].

Хирургическая коррекция легочной гипертензии впервые была предложена S. Chen и соавт. [32] в 2013 г. в виде эндоваскулярной катетерной денервации легочных артерий. По мнению автора, методика позволила значительно снизить давление в легочной артерии. Необходимость коррекции легочной гипертензии также продемонстрирована в работах S. Briongos Figuero и соавт. [33], которые показали, что исходная высокая степень легочной гипертензии тесно коррелирует с высокой стойкой легочной гипертензией после коррекции порока митрального клапана (ОШ 1,761; p=0,03).

В настоящее время имеются работы по хирургическому лечению легочной гипертензии на «открытом сердце» в условиях искусственного кровообращения при коррекции митрального клапана. Методика заключается в эпикардиальной радиочастотной аблации передней стенки ствола легочной артерии и устьев легочных артерий с использованием монополярного электрода—ручки [33]. Еще одна методика заключается в циркулярной денервации ствола легочной артерии и устьев легочных артерий с использованием биполярного деструктора [34]. Несмотря на представленные работы, проблема хирургического лечения высокой легочной гипертензии является актуальной, не существует общепринятой методики лечения данной патологии, в связи с чем необходим дальнейший поиск оптимальной методики хирургического лечения данной категории пациентов.

Цель исследования — проанализировать эффективность циркулярной симпатической денервации ствола и устьев легочных артерий у пациентов с дисфункцией митрального клапана, осложненной фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией.

Проанализированы результаты хирургического лечения 202 пациентов с митральным пороком, сопутствующей фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией (более 40 мм рт.ст.). В 1-й группе у 62 больных оперативное лечение заключалось в хирургической коррекции порока митрального клапана (протезирование или пластика). Коррекция фибрилляции предсердий и легочной гипертензии у них не проводилась. Пациентам 2-й (n=89) группы также выполнена коррекция митрального порока, а также биатриальная радиочастотная аблация по схеме Maze IV с применением биполярного аблатора Atri Cure под контролем трансмуральности, в связи с отягощенным аритмологическим анамнезом. Пациентам 3-й группы (n=51) выполнено комплексное вмешательство в виде ликвидации порока митрального клапана, процедуры Maze IV, а также применена циркулярная денервация ствола и устьев легочных артерий (Pulmonary Artery Denervation — PADN).

Критериями включения пациентов в исследование явились наличие порока митрального клапана, сопутствующая фибрилляция предсердий и высокая легочная гипертензия (более 40 мм рт.ст.). Критерии исключения: гемодинамически значимое поражение коронарных артерий, посттромбоэмболическая тяжелая легочная гипертензия. Пациенты 3-й группы в обязательном порядке до операции были проинформированы о дополнительной процедуре PADN, которую планировалось выполнить до основного этапа хирургического вмешательства. В соответствии с принципам клинической практики (Good Clinical Practice — GCP) и Хельсинкской декларацией были подписаны добровольные информированные согласия.

Больные исследуемых групп были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (табл. 1).

Межгрупповой анализ характеризует 3-ю группу больных как более тяжелую (возрастной состав, значение по шкале EUROSCORE, дилатация правых отделов сердца, левого желудочка, фракция изгнания левого желудочка, степень легочной гипертензии).

Процедура PADN проводилась циркулярно-биполярным радиочастотным зажимом-деструктором фирмы «Atri Cure». На работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения наносили 2 циркулярные линии на дистальную часть легочного ствола. Каждая линия включала 3 аппликации (рис. 1).

После этого выделяли устья правой и левой легочных артерий и наносили аналогичные аблационные линии. Аблацию правой легочной артерии проводили справа от аорты в области поперечного синуса сердца (рис. 2).

Конечный вид процедуры PADN представлен 6 аблационными линиями (2 в дистальной части ствола легочной артерии и по 2 на устьях правой и левой легочных артерий) (рис. 3).

Среднее время выполнения процедуры PADN составило 5,5±1,5 мин. После этого проводили антеградную кардиоплегию в корень аорты и после остановки сердца выполняли основной этап операции — коррекцию митрального порока и процедуру Maze IV. Среднее время пережатия аорты составило 85,2±26,6 мин, искусственного кровообращения — 114,1±33,4 мин.

Пациенты находились в палате реанимации в течение 2,4±3,1 дня. Послеоперационная тактика ведения пациентов в 3-й группе не отличалась от таковой в 1-й и 2-й группах. Динамику эхокардиографических показателей и тяжесть легочной гипертензии контролировали через 3, 6, 12 и 24 мес после оперативного вмешательства.

Статистический анализ результатов проводился на персональном компьютере с использованием программ Exсel, Statistica 10.0. Данные, полученные в ходе исследования, представлены среднеарифметическими значениями и стандартной ошибкой (M±SE). При межгрупповом анализе статистическую достоверность количественных параметров определяли при помощи критерия Манна—Уитни. Для сравнения абсолютных значений между двумя группами использовали критерий χ². При анализе выборки с n<5 расчет велся с использованием двустороннего критерия Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05.

В каждой группе умерли по 1 пациенту. Летальность была обусловлена острой прогрессирующей сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде. Осложнений, связанных с процедурой PADN, не наблюдалось. В послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика эхокардиографических показателей у всех больных (табл. 2).

Представленные результаты демонстрируют значительное обратное ремоделирование полостей сердца, увеличение сократительной функции левого желудочка и снижение легочной гипертензии преимущественно в 3-й группе. При исходных значительно худших показателях в 3-й группе достигнуты сопоставимые с группами контроля результаты.

Процедура PADN способствует блокированию симпатических ганглиев в легочном стволе и легочных артериях, что приводит к расслаблению гладкомышечных волокон в сосудистой стенке и ликвидации спазма артерий и артериол. Эти процессы сопровождаются значительным увеличением емкости малого круга кровообращения и снижением легочной гипертензии в послеоперационном периоде.

Динамика легочной гипертензии в исследуемых группах представлена на рис. 4.

Данные, представленные на рис. 4, демонстрируют преимущества комплексного хирургического подхода к коррекции митрального порока, осложненного фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией. Процедура PADN у пациентов 3-й группы с исходно более выраженной легочной гипертензией позволила уже через 3 мес добиться сопоставимых с группами контроля результатов на фоне значительного снижения давления в малом круге кровообращения.

Нормализация легочной гипертензии за счет ликвидации сосудистого спазма способствует снижению давления в левом предсердии.

Динамика послеоперационного обратного ремоделирования левого предсердия представлена на рис. 5.

Данные, представленные на рис. 5, демонстрируют лучшие результаты обратного ремоделирования полости левого предсердия в 3-й группе через 12 мес после хирургического вмешательства по сравнению с 1-й и 2-й группами. Процесс ремоделирования также связан с денервацией симпатических норадренергических ганглиев, которые расположены в дистальных отделах легочного ствола и устьях легочных артерий, ликвидацией спазма гипертрофированного мышечного слоя артериол и, как следствие, вазодилатацией в послеоперационном периоде со значительным увеличением емкости сосудистого русла в малом круге кровообращения.

Нормализация легочной гипертензии и снижение давления в левом предсердии способствуют восстановлению и сохранению синусового ритма после комплексной хирургической коррекции, что подтверждено анализом ритма сердца исследуемых групп в послеоперационном периоде (рис. 6).

Все исследуемые пациенты исходно имели фибрилляцию предсердий, но комплексный хирургический подход, примененный в 3-й группе уже через 3 мес после операции, позволил получить значительное преимущество по восстановлению и сохранению синусового ритма по сравнению с группами контроля, где была выполнена изолированная коррекция митрального порока (1-я группа) или в комбинации с процедурой Maze IV (2-я группа).

В научно-исследовательской работе проведен детальный анализ результатов хирургической коррекции тяжелой вторичной легочной гипертензии посредством процедуры PADN одномоментно с коррекцией митрального порока и фибрилляции предсердий (3-я группа). Группами контроля явились идентичные пациенты, где также выполнялись операция по поводу дисфункции митрального клапана (1-я группа) и одномоментная коррекция митрального порока с фибрилляцией предсердий (2-я группа). Специфическое лечение легочной гипертензии в этих группах не применялось. Несмотря на отсутствие отдаленных результатов хирургического лечения и небольшую выборку больных, представленные в ходе исследования данные демонстрируют лучшие показатели обратного ремоделирования полостей сердца, снижения легочной гипертензии, увеличения сократительной способности миокарда, а также восстановления и сохранения синусового ритма в 3-й группе по сравнению с группами контроля. Нормализация легочной гипертензии в данном случае обусловлена не только ликвидацией митрального порока, но и денервацией симпатических ганглиев, расположенных в легочном стволе и устьях легочных артерий, что проявляется ликвидацией спазма мелких артерий и артериол с последующей вазодилатацией и, как следствие, увеличением емкости малого круга кровообращения. Предложенная процедура PADN проста в техническом исполнении и не увеличивает время ишемии миокарда, так как проводится в условиях параллельного искусственного кровообращения. Среднее время проведения денервации легочных артерий составляло 5—7 мин.

Результатом проведенной работы является демонстрация практической значимости, эффективности и безопасности предложенной методики. Стоит отметить, что при одномоментном выполнении процедуры Maze IV используется один и тот же биполярный зажим-деструктор AtriCure для хирургического лечения фибрилляции предсердий и высокой легочной гипертензии. Использование биполярного зажима позволяет выполнить циркулярную денервацию, что, по нашему мнению, имеет большую эффективность в сравнении с методикой аблации только передней стенки легочного ствола и устьев легочных артерий.

На основании данных, полученных в ходе проведенной исследовательской работы, можно сделать следующие выводы.

1. Процедура PADN является эффективным и безопасным методом хирургического лечения высокой вторичной легочной гипертензии, способствует обратному ремоделированию полостей сердца, в частности — левого предсердия (p=0,01), нормализации легочной гипертензии и уменьшению сердечной недостаточности (р=0,023).

2. Комплексное хирургическое лечение пациентов с митральным пороком, фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией позволяет значительно улучшить результаты процедуры Maze IV за счет восстановления и сохранения синусового ритма уже через 3 мес после операции (р=0,008).

3. Необходимо продолжить дальнейшее исследование процедуры PADN с анализом отдаленных результатов, вовлечением большего числа пациентов и использованием данной методики у больных с неклапанной причиной высокой легочной гипертензии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest

Сведения об авторах

Трофимов Н.А. — e-mail: nikolai.trofimov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1975-5521

Медведев А.П. — e-mail: mail@skkbnn.ru; https://orcid.org/0000-0003-1757-5962

Бабокин В.Е. — e-mail: babokin@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-2788-8762

Драгунов А.Г. — e-mail: nikolai.trofimov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9949-2281

Ефимова И.П. — e-mail: nikolai.trofimov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7232-060X

Никольский А.В. — e-mail: mail@skkbnn.ru; https://orcid.org/0000-0001-5605-0128

Иванов А.В. — e-mail: rbsme-sudmed@med.cap.ru; https://orcid.org/0000-0002-3201-500X

Автор, ответственный за переписку: Трофимов Н.А. — e-mail: nikolai.trofimov@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е., Драгунов А.Г., Ефимова И.П., Никольский А.В., Иванов А.В. Эффективность процедуры PADN у пациентов с патологией митрального клапана, фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):450-458. https://doi.org/10.17116/kardio201912051