Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) все чаще проводится в сочетании с коронарным шунтированием (КШ) для вторичной профилактики ишемического инсульта [1, 2]. Тем не менее симультанный подход к реваскуляризации (КШ+КЭЭ), по данным некоторых авторов [3—5], может существенно повышать как уровень госпитальной летальности, так и частоту периоперационного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), на профилактику которого данный вид операции направлен. Не исключено, что повышение периоперационных рисков при реваскуляризации головного мозга (ГМ) и миокарда может быть связано не только с техническими проблемами хирургического этапа, но и с неоптимальным выбором стратегии реваскуляризации мультидисциплинарной командой.

В ранее проведенных исследованиях демонстрировалось, что риск развития ОНМК, связанного КШ, составляет около 2% среди больных без стенозов брахиоцефальных артерий (БЦА), примерно 3% у пациентов с бессимптомными поражениями внутренних сонных артерий (ВСА), порядка 5% при наличии двусторонних стенозов ВСА и около 11% у пациентов c окклюзией ВСА [6]. Несмотря на то что лишь половина ОНМК возникают в бассейне стенозированной сонной артерии, опасения по поводу интраоперационной гипоперфузии ГМ сделали КЭЭ привлекательной операцией для пациентов с симультанным атеросклеротическим поражением ВСА и коронарных артерий [6]. Противоречия остаются в отношении предпочтительного времени проведения КЭЭ [7].

Ряд метаанализов [8] показали, что поэтапный подход к реваскуляризации, включающий КШ с КЭЭ (КШ-КЭЭ) или КЭЭ с КШ (КЭЭ-КШ) с разными интервалами времени между операциями, ассоциируется с более низкими частотой ОНМК и смертностью, чем КШ+КЭЭ [8]. Однако в работе R. Gopaldas и соавт. [9] не было обнаружено существенной разницы в частоте кардиоваскулярных событий между поэтапными и симультанными стратегиями реваскуляризации. В другом исследовании под руководством M. Shishehbor [10] были продемонстрированы худшие 30-дневные исходы при выполнении поэтапной операции КЭЭ-КШ, что проявлялось высокой частотой межэтапных инфарктов миокарда (ИМ). В анализе D. Feldman и соавт. [6] стратегия КЭЭ-КШ имела аналогичные симультанной тактике КШ+КЭЭ показатели госпитальной смертности (3,8% против 4,4%) и частоты ОНМК (1,9% против 2,8%).

Отсутствие четких международных рекомендаций по выбору оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов с гемодинамически значимым поражением ВСА и коронарного русла связано с крайней вариабельностью клинических и инструментальных данных в группе больных с мультифокальным атеросклерозом (МФА). В связи с этим не может существовать универсальной хирургической стратегии реваскуляризации [11—14]. Речь может идти лишь о совершенствовании персонифицированного способа определения хирургической стратегии, ассоциированной с минимальной вероятностью развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий у конкретного пациента [10, 15].

Таким образом, существует необходимость разработки моделей, которые на основании комплекса объективных данных (клинических и морфологических — коронарных и цереброваскулярных) и прогностических шкал позволят выбрать оптимальную стратегию лечения (поэтапную или одноэтапную, хирургическую или с применением эндоваскулярных методов) пациентов с МФА.

Цель настоящего исследования — проспективное тестирование программной поддержки процесса принятия решения для выбора хирургической стратегии реваскуляризации при МФА в клинической практике.

Основываясь на серии ранее выполненных в НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний исследований в 2012—2015 гг., была разработана модель персонифицированного выбора оптимальной стратегии реваскуляризации миокарда и ГМ у пациентов с МФА, основанная на прогнозировании риска неблагоприятных ишемических кардиоваскулярных событий в отдаленном периоде наблюдения (на протяжении 34±12,1 мес) при реализации четырех основных хирургических стратегий, и создана автоматизированная система поддержки принятия решения (рис. 1)

Перед тем как начать рутинное использование этой программы, в клинической практике в качестве вспомогательного автоматизированного способа оптимизации принятия решения в выборе наиболее эффективной хирургической тактики первым этапом было проведено ретроспективное тестирование разработанной программы на новой группе пациентов (ранее не включенных в исследование при разработке данного калькулятора), где были показаны методология работы с калькулятором и интерпретация результатов [1]. Следующим этапом, вошедшим в основу настоящей работы, стало проспективное тестирование программы со сравнением его данных с результатами ретроспективного анализа.

В данное проспективное исследование вошли 108 пациентов, оперированных за период с августа 2017 г. по сентябрь 2018 г. Мультидисциплинарная комиссия, включающая сердечно-сосудистого хирурга, специалиста по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, анестезиолога и кардиолога, принимала решение о выборе тактики реваскуляризации ГМ и миокарда, основываясь на клинико-функциональном статусе пациента, данных коронарографии и ангиографии экстракраниальных артерий. Кроме этого, для каждого пациента производился расчет вероятности неблагоприятного исхода и хирургического риска с использованием разработанной автоматизированной системы, который демонстрировался членам комиссии перед принятием решения. Эти результаты принимались во внимание в качестве вспомогательного инструмента, однако окончательное решение основывалось на анализе комплекса представленных данных. Основные задачи тестирования заключались в оценке адекватной работы программы, сопоставлении рекомендаций, принятых мультидисциплинарной командой, работающей в стандартном режиме с решениями созданной программы, а также анализе частоты и структуры неблагоприятных кардиоваскулярных событий, возникающих на протяжении периода наблюдения за пациентами (7,4±3,9 мес). Также оценивались частота совпадений и несоответствий выбранной мультидисциплинарной комиссией хирургической тактики и расчетов автоматизированной системы, процент осложнений в когортах пациентов, где окончательное решение команды совпало или не совпало с расчетами калькулятора. Проведено сопоставление частоты совпадений решений комиссий и расчетов системы при использовании ее в ретро- и проспективном режиме, выполнена сравнительная оценка структуры хирургических стратегий.

Сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью критерия Манна—Уитни. При оценке качественных признаков использовали критерий χ² Пирсона с поправкой Йетса. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0 («StatSoftInc.», США).

Для представленной группы больных было характерным примерно равное гендерное распределение, преобладание пациентов со стабильными формами ИБС (84,3%), тогда как 15,7% пациентов подвергались хирургическим вмешательствам на фоне острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST. Следует также отметить наличие у большинства пациентов постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) и двустороннего поражения ВСА в половине случаев.

Пациенты характеризовались тяжелым поражением коронарного русла. Половина больных имели множественные окклюзионно-стенотические изменения в венечном русле. Практически у каждого пятого пациента выявлялся гемодинамически значимый стеноз ствола левой коронарной артерии, и лишь менее 1/3 больных имели однососудистое коронарное поражение.

При анализе реализованной хирургической тактики в исследуемой группе пациентов важно отметить доминирование симультанной хирургической операции (КШ+КЭЭ), которая использовалась в 60% случаев. В ¼ случаев применялась гибридная стратегия реваскуляризации миокарда и ГМ (ЧКВ+КЭЭ), тогда как в оставшихся 14% случаев пациенты подвергались поэтапным хирургическим стратегиям, включавшим КШ и КЭЭ в различной последовательности. При сравнении с ретроспективной когортой пациентов отмечена существенная тенденция к более частому выбору симультанной стратегии КШ + КЭЭ при проспективном использовании автоматизированной системы за счет снижения случаев выбора поэтапной стратегии. В целом можно отметить статистически значимую динамику в пользу выбора стратегий, позволяющих выполнить полную реваскуляризацию ГМ и миокарда в рамках одного госпитального периода (КШ + КЭЭ и ЧКВ + КЭЭ) (табл. 1).

В госпитальном периоде наблюдения среди значимых кардиоваскулярных осложнений доминировали ОНМК и транзиторные ишемические атаки (ТИА). Летальность составила менее 2% (табл. 2).

В среднеотдаленном периоде наблюдения (7,4±3,9 мес) следует отметить отсутствие новых случаев летального исхода за пределами госпитального периода и минимальный прирост новых случаев ИМ и ОНМК (по 1 событию) (табл. 3).

При этом наибольшее число пациентов с осложнениями относилось к группам КШ+КЭЭ и ЧКВ+КЭЭ (рис. 2).

Однако при анализе Краскела—Уоллиса значимых межгрупповых различий по частоте развития осложнений между группами получено не было (рис. 3).

Значимых различий в развитии осложнений при применении сочетанных и поэтапных тактик, согласно анализу χ² Пирсона с поправкой Йетса, также получено не было (рис. 4).

При сравнении совпадений расчетов автоматизированной системы с решениями о выбранной хирургической тактике в ретро- и проспективном режиме отмечено некоторое возрастание процента совпадений (с 75 до 81%) (рис. 5).

В проспективном исследовании у пациентов, имевших впоследствии те или иные значимые неблагоприятные кардиоваскулярные события, автоматизированная система полностью поддерживала решение команды в 13% случаев. В 71% случаев решение консилиума поддерживалось калькулятором, но предлагалась альтернативная стратегия, сопряженная с аналогичным или меньшим риском, тогда как в 16% случаев автоматизированная система предлагала иной сценарий лечения. В когорте больных, не имевших осложнений на протяжении периода наблюдения, решения комиссии полностью совпадали с расчетами калькулятора в 10% случаев. В 82% случаев решение консилиума поддерживалось, но предлагалась альтернативная стратегия, в 8% случаев предлагалась иная стратегия. Таким образом, при осложненном течении периода наблюдения совпадение расчетов и решений отмечено только в 84% случаев, при отсутствии осложнений — в 92% (рис. 6).

Наши собственные результаты, опубликованные ранее [1, 4], демонстрируют многообещающие результаты симультанного подхода, который обеспечивает доступность реваскуляризации миокарда и ГМ в течение одного госпитального периода, тогда как при поэтапном подходе не менее 20% пациентов не получают второй этап реваскуляризации в силу развившихся осложнений или субъективных факторов. Кроме того, симультанная стратегия демонстрировала снижение частоты ОНМК на протяжении 3 лет наблюдения в сравнении с поэтапными операциями. Следует отметить значимое возрастание частоты выбора стратегий, обеспечивающих реваскуляризацию ГМ и миокарда в течение госпитального периода (КШ + КЭЭ и ЧКВ + КЭЭ) при проспективном использовании автоматизированной системы поддержки принятия решения по сравнению со стандартным вариантом работы мультидисциплинарной команды (с 75 до 86,1%; р=0,04). Важно подчеркнуть определенный потенциал автоматизированной системы поддержки принятия решения в снижении частоты неблагоприятных событий. Это демонстрируется тем, что при осложненном течении периода наблюдения совпадение расчетов и решений отмечено только в 84% случаев, при отсутствии осложнений — в 92%.

В рамках совершенствования персонифицированного способа определения оптимальной хирургической стратегии, ассоциированной с минимальной вероятностью развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий у конкретного пациента, нами была разработана автоматизированная система поддержки принятия решения, проспективные результаты тестирования которой представлены в настоящей работе. До настоящего времени подобных автоматизированных систем разработано не было. Важнейшей находкой настоящего исследования стал высокий уровень соответствия между сценарием, предложенным автоматизированной системой, и решением мультидисциплинарной команды (81%). При этом среди пациентов, имевших впоследствии те или иные значимые неблагоприятные кардиоваскулярные события, автоматизированная система полностью поддерживала решение команды только в 13% случаев, тогда как в 71% случаев решение консилиума поддерживалось, но предлагалась альтернативная стратегия, сопряженная с аналогичным или меньшим риском. У 16% больных автоматизированная система предлагала иной сценарий лечения. Эти результаты демонстрируют высокий потенциал для применения такого способа принятия решения в клинической практике. Обращает на себя внимание высокая частота применения симультанной стратегии лечения, включающей КЭЭ и КШ (более 60%). Однако оценить ее протективный потенциал в полной мере станет возможно лишь в отдаленном периоде наблюдения (через 3—5 лет после операции).

Полученные в госпитальном периоде наблюдения результаты демонстрируют относительно высокие показатели госпитальной летальности, частоты периоперационных ОНМК и ИМ (1,8, 6,5 и 3,7% соответственно). Однако данные литературы свидетельствуют о том, что госпитальная летальность в когорте пациентов с симультанным поражением коронарных и сонных артерий может достигать 5—18,5% [3, 11, 14], а ОНМК развивается у 3,25—6,7% больных [3, 8, 16]. Кроме того, следует учитывать, что в Кузбасском кардиоцентре на протяжении последних лет активно развивается программа доступности КШ при ОКС, в связи с чем в исследуемой выборке 15,7% пациентов получили ту или иную хирургическую стратегию реваскуляризации, включающую КШ в рамках ОКС, а в половине случаев больные характеризовались двусторонним поражением ВСА. Существенную долю в общей структуре осложнений имеют периоперационные события, которые далеко не всегда связаны с выбором хирургической стратегии. Оптимальный выбор тактики в большей степени будет отражаться на исходах лечения по мере увеличения длительности наблюдения. В связи с этим целесообразно продолжить наблюдение за исследуемой группой пациентов в будущем.

Таким образом, в проведенном исследовании были показаны обнадеживающие результаты тестирования автоматизированной системы поддержки принятия решения для выбора оптимальной хирургической стратегии у пациентов с атеросклерозом коронарных и сонных артерий. Продемонстрирован высокий процент соответствия выбранной хирургической тактики результатам расчетов автоматизированной системы. Окончательная оценка результатов и превентивной роли симультанной стратегии, включающей КЭЭ и КШ, будет возможна в отдаленном периоде наблюдения. Мы предполагаем, что дополнительный инструмент в руках мультидисциплинарной команды обладает определенным потенциалом и может быть полезным.

Таким образом, продемонстрирован высокий процент соответствия выбранной хирургической тактики результатам расчетов автоматизированной системы при ее тестировании в проспективном режиме. Показан определенный потенциал автоматизированной системы в улучшении исходов хирургического лечения у пациентов высокого риска с атеросклерозом коронарных и сонных артерий. Требуется продолжить исследование для оценки отдаленных результатов лечения и получения информации о роли разработанной автоматизированной системы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Тарасов Р.С. — https://orcid.org/0000-0002-9704-7678

Казанцев А.Н. — https://оrcid.org/0000-0002-1115-609X; e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru

Зинец М.Г. — https://orcid.org/0000-0002-5165-8473

Бурков Н.Н —https://orcid.org/0000-0002-9117-9661

Ануфриев А.И. — https://оrcid.org/0000-0002-3844-2715

Ганюков В.И. — https://оrcid.org/0000-0002-9704-7678

Автор, ответственный за переписку: Казанцев А.Н. — e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Зинец М.Г., Бурков Н.Н., Ануфриев А.И., Ганюков В.И. Проспективное тестирование программы для выбора хирургической тактики при мультифокальном атеросклерозе. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):402-409. https://doi.org/10.17116/kardio201912051