Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Комаров Р.Н.

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Паршин В.Д.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Яснопольская Н.В.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии

Чернявский С.В.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов) Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (ректор — член-корр. РАН П.В. Глыбочко)

Борзов Е.А.

ФГБАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Хирургическое лечение пациента с эхинококкозом сердца

Авторы:

Комаров Р.Н., Паршин В.Д., Яснопольская Н.В., Чернявский С.В., Борзов Е.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4): 344‑347

Просмотров: 276

Загрузок: 4

Как цитировать:

Комаров Р.Н., Паршин В.Д., Яснопольская Н.В., Чернявский С.В., Борзов Е.А. Хирургическое лечение пациента с эхинококкозом сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):344‑347.
Komarov RN, Parshin VD, Yasnopolskaya NV, Chernyavskii SV, Borzov EA. Surgical treatment of a patient with cardiac echinococcosis (in Russian only). Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(4):344‑347. (In Russ., In Engl.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912041344

?>

По данным ВОЗ [15], в эндемичных регионах заболеваемость эхинококкозом превышает 50 случаев на 100 000 населения, а в некоторых регионах Аргентины, Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая распространенность может достигать 5—10%. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 500 случаев заболевания эхинококкозом, причем 14,5% из них дети. За 25-летний период заболеваемость возросла в 3 раза (с 0,1 в 1991 г. до 0,3 на 100 тыс. населения к 2015 г.).

Эхинококкоз может поражать любые органы. Чаще всего он локализуется в легких (15—47%) и печени (50—77%), реже поражает селезенку (0,8—5%) [2, 7, 14]. Поражение сердца развивается всего в 0,01—2% случаев. Чаще встречается интрамиокардиальная инвазия с поражением левого желудочка (ЛЖ) (50—70%), левого предсердия и свободной стенки правого желудочка (30%), перикарда (15—25%). Межжелудочковая перегородка вовлекается в процесс в 5—15% случаев. Единичные перикардиальные цисты очень редки (1%). Опасность расположения цист эхинококка в сердце заключается в высоком риске прорыва их содержимого в камеры сердца или полость перикарда, что влечет за собой массивную эмболию или септический шок [13]. Длительное время заболевание может никак себя не проявлять, только 10% пациентов предъявляют жалобы. Симптомы появляются по мере роста цисты, при этом ежегодный прирост составляет 1—1,5 см [9]. Когда цисты достигают внушительных размеров, пациенты могут отмечать боль за грудиной, одышку, сердцебиение. Диагностика затруднена, учитывая редкость патологии. Заподозрить проблему позволяют рентгенологическое обследование органов грудной клетки и эхокардиография (ЭхоКГ). Оба метода неинвазивны, широко доступны и при плановой диспансеризации могут стать основанием для дальнейшего диагностического поиска. Однако стоит отметить, что рентгенологическое обследование органов грудной клетки может быть длительно неинформативным. Для подтверждения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения необходимы компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Определенное значение имеют серологические тесты, однако стоит учитывать, что они дают ложноотрицательные результаты в 25—50% случаев.

Мужчина, 32 лет, поступил в отделение кардиохирургии ФГБАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» с жалобами на периодически возникающие боли в прекардиальной области, чувство нехватки воздуха, учащенное сердцебиение, головокружение, повышение артериального давления, потливость. Из анамнеза заболевания известно, что в 2010, 2012, 2013 гг. пациент переносил пневмонии, в 2013 г. пневмония осложнилась экссудативным перикардитом. В этот же год пациента стали беспокоить боли, а также все ранее перечисленные жалобы. При плановой диспансеризации пациент был направлен на рентгенографию органов грудной клетки, в результате чего обнаружена дополнительная тень вдоль левого контура сердца. В качестве дополнительного исследования пациенту выполнили компьютерную томографию, по данным которой обнаружены множественные кистозные полости с тонкими стенками. Последние локализовались в правом легком (сегмент S6), а также по всем отделам перикарда, вдоль магистральных сосудов: по передней поверхности восходящей аорты и ее дуги, в области правой легочной вены, левой ветви легочной артерии, в области ушка правого предсердия. Кроме того, обнаружена интрамиокардиальная инвазия в стенку ЛЖ (рис. 1, 2).

Рис 1. Компьютерная томография больного до операции. Стрелкой показана крупная циста эхинококка.
Рис. 2. Интрамиокардиальная инвазия.
По данным ЭхоКГ выявлено нарушение локальной сократимости ЛЖ, вероятно, в месте прорастания кисты. Хорошо визуализировалась неоднородная сепарация по боковой и задней стенкам ЛЖ размером 6,3×6,0 см. Внутри вышеописанной неоднородной сепарации определялись множественные кисты. В качестве дополнительного обследования выполнены коронароангиография для оценки состояния коронарного русла и МРТ головного мозга для исключения наличия дополнительных очагов. Проведены серологические тесты. На основании комплексного обследования диагноз был подтвержден: гидатидозный эхинококкоз с поражением сердца и правого легкого. Пациент был осмотрен паразитологом. Консилиумом принято решение об этапном лечении. Первый этап включал хирургическое удаление цист через стернотомный доступ. При ревизии полости перикарда выявлен выраженный спаечный процесс. Первоочередной задачей было обеспечить безопасность пациента, что могло быть достигнуто подключением аппарата искусственного кровообращения (ИК) и остановкой сердечной деятельности. В связи с расположением цист в области восходящей аорты принято решение о периферической канюляции через левую бедренную артерию. После введения расчетной дозы гепарина, наложения кисетного шва на правое предсердие и верхнюю полую вену (ВПВ) произведена канюляция общей бедренной артерии, правого предсердия и ВПВ, начато И.К. Наложен зажим на аорту дистальнее локализации цисты. Неселективная кровяная кардиоплегия по Calafiore. При ревизии выявлены множественные кистозные полости в области восходящей аорты, ВПВ, ушка правого предсердия, правой легочной вены, верхушки ЛЖ, легочного ствола, интимно спаянные с перикардом. Последовательно произведен кардиолиз. Учитывая интрамиокардиальную инвазию стенки ЛЖ, вскрыта левая плевральная полость, после последовательной мобилизации кист в области верхушки и свободной стенки ЛЖ и легочного ствола операционное поле отграничено марлевыми салфетками, смоченными 30% раствором NaCl. Выполнены последовательная цистостомия, аспирация содержимого с последующей обработкой полостей 87% раствором глицерина с экспозицией 5 мин, после чего глицерин удален. Произведена дополнительная обработка полости 70% раствором спирта, 5% раствором йода. Кистозное образование, которое локализовалось в области ушка правого предсердия и правой легочной вены, было интимно спаяно с перикардом. Выполнено вскрытие правой плевральной полости, выявлено, что стенка кисты спаяна с поверхностью правого легкого. Сформирована цистостома, удалено содержимое кисты, полость обработана, затем на зажимах отсечена от ткани легкого, легкое ушито. Таким же образом удалены кисты в области диафрагмальной поверхности перикарда. Кистозное образование в области восходящей аорты было плотно спаяно с ее стенкой. Произведена перицистэктомия 2/3 диаметра аорты с частичной резекцией восходящей аорты, ушиванием дефекта ее стенки и экзопротезированием аорты. Полость перикарда обработанна 5% раствором йода. Стандартное отключение аппарата ИК, установка дренажей, послойное ушивание раны. Время И.К. составило 60 мин, пережатие аорты — 58 мин.

Послеоперационный период протекал без особенностей, на 9-е сутки больной выписан из стационара. Назначена терапия альбендазолом под контролем инфекциониста. Контрольная МСКТ выполнена через 6 мес после операции, по данным которой паразитарные кисты не обнаружены (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерная томография пациента через 6 мес после операции.

Обсуждение

Лечение данной группы пациентов имеет ряд особенностей и зачастую требует комбинации медикаментозной терапии и хирургического вмешательства. Основу фармакотерапии составляют бензимидазолы (альбендазол и мебендазол). Стоит отметить, что химиотерапия на дооперационном этапе у больных с эхинококкозом сердца связана с высоким риском разрушения стенки кисты. Попадание ее содержимого в системный или легочный кровоток приводит к развитию анафилактического шока, эмболиям и смерти пациента [1, 4, 6, 8, 10, 11]. По данным литературы, спонтанные разрывы цист случаются в 38% случаев, при этом смерть наступает у 29% больных. Поэтому мы считаем оправданной тактику этапного лечения. Первым этапом такие больные нуждаются в хирургическом устранении очага поражения, а затем в химиотерапии. По данным ряда авторов [3], смертность в послеоперационном периоде при поражении сердца достигает 10% в отличие от других локализаций, где показатели смертности не превышают 4%. Учитывая тот факт, что расположение цист зачастую не ограничивается одним органом, при поражении смежных анатомических областей возможным становится их одномоментное удаление. В остальных случаях должна быть соблюдена этапность с первичным удалением цист в тех областях, где риск перфорации и фатальных осложнений наиболее высок. Вне зависимости от расположения цист паразита хирургическая тактика включает мобилизацию кисты, пункцию и аспирацию содержимого с последующей обработкой полости контактным гермицидом, а также по возможности иссечением оболочки гидатиды.

При локализации очагов в сердце и/или перикарде оптимальным доступом является стернотомия, обеспечивающая максимальный обзор и удобство для хирургических манипуляций. В ряде случаев возможно удаление цист из торакотомии. Применение И.К. оправдано для уменьшения операционных рисков. Использование интраоперационной ЭхоКГ позволяет более детально оценить локализацию кист и проконтролировать радикальность хирургического лечения. При локализации кист в полости ЛЖ доступ выполняется через левое предсердие, при локализации в правых отделах — через правое предсердие. Встречаются случаи расположения эхинококковых кист под аортальным клапаном, в толще межжелудочковой перегородки. В таких случаях левопредсердный доступ дополняется трансаортальным. Несмотря на стремление хирургов к максимальному радикализму, в ряде случаев цисты небольшого размера остаются незамеченными. Это в свою очередь приводит к рецидиву заболевания. В литературе встречаются сообщения о повторных хирургических вмешательствах. O. Giorgadze и соавт. [5] указывают, что рецидив возникает у каждого 3-го больного. Исходя из этого, данный контингент больных нуждается в многолетнем пристальном внимании со стороны как инфекционистов, так и хирургов.

Выводы

Диагностика и лечение эхинококкоза должны носить мультидисциплинарный характер. Опасность локализации эхинококковых цист в полости перикарда, полостях сердца и интрамиокардиально заключается в высоком риске неблагоприятного исхода из-за перфорации цист. У больных с такой формой поражения лечение следует начинать с хирургического удаления очага и последующей фармакотерапии. Хирургическое лечение безопасно выполнять в условиях И.К. Бригада хирургов должна быть готова как к экстренному подключению аппарата ИК, так и к различным вариантам подключения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Комаров Р.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3904-6415

Паршин В.Д. — https://orcid.org/0000-0002-0104-481x

Яснопольская Н.В. — e-mail: YasnopolskayaN@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4388-7890

Чернявский С.В. — https://orcid.org/0000-0001-7381-7925

Борзов Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-5782-2182

Автор, ответственный за переписку: Яснопольская Н.В. — e-mail: YasnopolskayaN@gmail.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Комаров Р.Н., Паршин В.Д., Яснопольская Н.В., Чернявский С.В., Борзов Е.А. Хирургическое лечение пациента с эхинококкозом сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):344-347. https://doi.org/10.17116/kardio201912041

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail