Отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии, выполненной в остром периоде ишемического инсульта

Одной из важнейших проблем современной медицины является предупреждение и лечение ишемического инсульта, составляющего 85% от всех острых мозговых катастроф сосудистого генеза [1]. На основании большого количества статистического материала установлено, что более 50% всех ишемических инсультов связано с атеросклеротическим поражением экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии. Ишемический инсульт как осложнение стеноза сонных артерий является третьей по частоте причиной смерти в большинстве развитых стран Европы и Америки и ведущей причиной инвалидности [2]. Учитывая медицинские, социальные и экономические аспекты распространения цереброваскулярной патологии в РФ, эксперты ВОЗ объявили инсульт глобальной эпидемией, угрожающей национальной безопасности и требующей немедленного поиска путей решения проблемы [3].

Совершенно очевидно, что ишемический инсульт как наиболее распространенный тип инсульта требует самого пристального внимания для исследования, лечения и профилактики. В доступной нам литературе достаточно много исследований, посвященных проблеме хирургического лечения ишемического инсульта в остром периоде, но нет четкого единства мнений по поводу сроков выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) у пациентов с симптомным стенозом сонной артерии [4]. Ряд авторов [5—7] указывают на то, что польза от реконструкции в первые 2 нед гораздо выше, другие [8] считают данный вид операции опасным ввиду высокого риска периоперационных осложнений. Стоит отметить, что риск повторной ишемической атаки в период ожидания оперативного лечения достигает 10% в первые 7 сут.

Цель настоящего исследования — сравнительная характеристика отдаленных результатов и реабилитационного потенциала после ранней (1—14 сут) и отсроченной КЭЭ (15—21 сут) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта с симптомным стенозом бифуркации общей сонной артерии и/или внутренней сонной артерии более 50%.

За период с января 2015 г. по июнь 2018 г. в отделении сосудистой хирургии Городской клинической больницы № 7 Казани выполнено 108 операций на экстракраниальных артериях у пациентов в остром периоде ишемического инсульта (в рамках 21 дня после первых симптомов острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)). Из исследования выбыли 14 пациентов в связи с отсутствием связи с ними. В зависимости от сроков операции исследуемая популяция (94 пациента) была разделена на две группы: 1-я группа — 50 (53,2%) пациентов, которым КЭЭ выполнена в ранние сроки (1—14 дней); 2-я группа — 44 (46,8%) пациента с отсроченной КЭЭ (15—21 сут после появления первых симптомов ишемического инсульта). В исследовании принимали участие пациенты в возрасте от 54 лет до 81 года (средний возраст 63,8±2,9 года), преобладали мужчины (n=65, 69,1%,). В таблице

Показаниями к операции и критериями включения больных в исследование были степень симптомного стеноза каротидной бифуркации/внутренней сонной артерии >50%, морфологическая структура атеросклеротической бляшки сонной артерии, оцененная по данным дуплексного сканирования, а также ОНМК по ишемическому типу с неврологическим дефицитом. Степень последнего оценивали по шкале инсульта национального института здоровья (NIHSS) и модифицированной шкале инвалидизации Рэнкина.

Противопоказаниями к КЭЭ и соответственно критериями исключения были степень стеноза каротидной бифуркации и/или внутренней сонной артерии <50%, инфаркт головного мозга, превышающий 1/3 площади полушария по данным компьютерной томографии, выраженные сопутствующие заболевания (сердечная, дыхательная недостаточность, онкологические заболевания IV степени), распространенная опухоль и геморрагическое пропитывание головного мозга.

Диагностический и лечебный алгоритм действий с применением КЭЭ проводился каждому пациенту, поступившему в лечебное учреждение с неврологическим дефицитом. Лечебно-диагностический алгоритм у больных в остром периоде ишемического инсульта с применением КЭЭ включал:

— осмотр неврологом;

— компьютерную томографию (КТ) головного мозга в первые часы после госпитализации с целью исключения кровоизлияния и по показаниям на следующий день;

— ЭКГ, эхокардиографию для исключения кардиального эмболического инсульта, холтеровское мониторирование ЭКГ по показаниям;

— госпитализацию в отделение нейрореанимации для динамического наблюдения и интенсивной терапии, при стабилизации состояния — перевод в отделение неврологии;

— цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и транскраниальную допплерографию; совместный консилиум сосудистого хирурга, невролога, анестезиолога с решением вопроса о хирургической реваскуляризации каротидного бассейна при гемодинамически значимом стенозе сонной артерии или нестабильной атеросклеротической бляшке;

— КЭЭ;

— наблюдение в отделении сосудистой хирургии в течение 3—5 сут и послеоперационное лечение (антиагрегантная, гиполипидемическая, гипотензивная, ноотропная терапия);

— перевод в отделение ранней реабилитации в зависимости от тяжести неврологического дефицита;

— диспансерное наблюдение в течение 3 и 6 мес.

Каждому пациенту в сроки 3 и 6 мес после операции выполнялись цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, КТ головного мозга, оценивался уровень инвалидизации по шкале Рэнкина. Больные осматривались сосудистым хирургом и неврологом.

Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту. Показатели неврологического дефицита (по шкале NIHSS и шкале Рэнкина) у пациентов обеих групп были схожими при поступлении в стационар. Полученные данные свидетельствуют об однородности общей выборки больных (р>0,05).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью стандартного статистического пакета программ Statistica for Windows 10.0 с последующим анализом полученных материалов.

Для оценки реабилитационного потенциала в отдаленном периоде после ранней (1—14 сут) и отсроченной (15—21 сут) КЭЭ в остром периоде ишемического инсульта пациенты были разделены на четыре подгруппы согласно исходному уровню неврологического дефицита по шкале Рэнкина.

КЭЭ выполнена у 22 (23,4%) пациентов с исходным неврологическим дефицитом I степени по шкале Рэнкина в обеих группах. В данной подгруппе полное восстановление неврологического дефицита отмечено практически у всех пациентов независимо от сроков КЭЭ. Отсутствие неврологической динамики зафиксировано лишь у 1 пациента, у которого КЭЭ была выполнена в сроки позже 15 дней.

Общее количество прооперированных пациентов во 2-й подгруппе с исходным дефицитом II степени по шкале Рэнкина составило 20 (21,3%) человек. У значительного числа пациентов, оперированных в сроки до 14 дней, отмечен полный регресс неврологического дефицита (n=10, 50%). Отсутствие неврологической динамики констатировано лишь у 1 (8,3%) пациента. Во 2-й группе полное восстановление неврологического дефицита зафиксировано всего у 3 (37,5%) пациентов, а отсутствие динамики — у 2 (25%).

КЭЭ была выполнена у 37 (39,4%) пациентов с III степенью неврологического дефицита по шкале Рэнкина. В данной подгруппе прослеживался относительно отрицательный реабилитационный потенциал в виде отсутствия неврологического регресса у 7 (18,9%) пациентов после отсроченной КЭЭ (позже 15 дней) в отличие от больных, прооперированных в более ранние сроки. Среди этих пациентов отсутствие регресса неврологического дефицита наблюдалось лишь у 3 (8,1%) пациентов.

В подгруппе с исходным неврологическим дефицитом IV степени по шкале Рэнкина прооперированы 15 (16,5%) пациентов с симптомным стенозом сонной артерии. В данной подгруппе больных отмечается отрицательный потенциал неврологического регресса после КЭЭ в сроки позднее 15 дней в виде отсутствия полного восстановления у 3 (42,8%) пациентов по сравнению с ранней КЭЭ, которая сопровождалась отсутствием регресса неврологического дефицита лишь у 1 (12,5%) пациента.

В группе отсроченной КЭЭ в отдаленном периоде отмечено 2 случая повторного инсульта в бассейне унилатеральной средней мозговой артерии (СМА): 1 больной с повторными инсультами в бассейнах обеих СМА и 1 больной с повторным инсультом в бассейне контралатеральной СМА.

В группе пациентов, прооперированных в ранние сроки, в отдаленном периоде отмечены 2 повторных инсульта в бассейнах контралатеральных СМА и 2 случая ТИА.

В обеих группах зафиксировано 2 летальных исхода среди пациентов с исходным неврологическим дефицитом III степени по модифицированной шкале Рэнкина. Оба летальных исхода связаны с осложнениями инфаркта миокарда, возникшего через 7 мес у пациента из 1-й группы и через 11 мес у пациента из 2-й группы. Еще 1 летальный исход во 2-й группе среди пациентов с исходным неврологическим дефицитом IV степени по модифицированной шкале Рэнкина был связан с неоперированным переломом шейки бедра, осложнившимся застойной пневмонией, через 14 мес после КЭЭ.

Обобщая исходный неврологический дефицит в двух группах больных и сравнивая реабилитационный потенциал в отдаленном периоде, мы получили положительный результат в виде полного регресса неврологического дефицита в 1-й группе в 60% случаев против 38,6% во 2-й. Неудовлетворительные показатели преобладали во 2-й группе, в которой чаще отсутствовала динамика неврологических нарушений (10% против 29,5%) (рис. 1, 2).

Наше исследование, несомненно, подтверждает преимущества ранней хирургической профилактики повторных ишемических событий у пациентов с симптомными стенотическими поражениями внутренних сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта с минимальными осложнениями. Оно также наглядно демонстрирует эффективность в плане реабилитационного потенциала в отдаленном послеоперационном периоде.

Каротидная эндартерэктомия, выполненная в сроки 1—14 сут после ОНМК, сопровождается более эффективным восстановлением неврологического дефицита по сравнению с КЭЭ, выполненной в сроки 15—21 сут. Однако на положительный результат оперативного вмешательства влияет совокупность факторов, таких как сопутствующие заболевания, приверженность к назначенному послеоперационному лечению, а также независящие от пациента факторы, такие как исходный размер очага ишемии головного мозга, степень стеноза внутренней сонной артерии и предоперационный уровень неврологического дефицита по модифицированной шкале Рэнкина.

Таким образом, выполнение КЭЭ в срок до 2 нед после ишемического инсульта не сопровождается высоким риском периоперационных осложнений и связано с лучшим неврологическим исходом в отдаленном периоде. Возможно, ранняя КЭЭ может обеспечить более положительный результат реабилитационного потенциала в отдаленном периоде. Кроме того, риск повторного инсульта в период ожидания операции на сонных артериях в сроки 1—14 сут остается высоким. Целесообразно дальнейшее изучение ранней КЭЭ, а также необходимо разработать алгоритм действий и отбор пациентов на хирургическое вмешательство в остром периоде ОНМК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare nj conflict of interest.

Сведения об авторах

Закиржанов Н.Р. — e-mail: znr85@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4633-9790

Комаров Р.Н.— https://orcid.org/0000-0002-3904-6415

Евсеева В.В. — https://orcid.org/0000-0003-3014-2619

Газиев Э.А. — https://orcid.org/0000-0001-8692-1967

Халилов И.И.— https://orcid.org/0000-0003-3123-8671

Автор, ответственный за переписку: Закиржанов Н.Р. — e-mail: znr85@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Закиржанов Н.Р., Комаров Р.Н., Евсеева В.В., Газиев Э.А., Халилов И.И. Отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии, выполненной в остром периоде ишемического инсульта. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):286-290.