Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Закиржанов Н.Р.

ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» Минздрава Республики Татарстан, Казань, Россия;
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Комаров Р.Н.

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Евсеева В.В.

ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» Минздрава Республики Татарстан, Казань, Россия, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия, ФГАОУ ВО «Казанский федеральный университет» Минздрава России, Республика Татарстан, Казань, Россия, ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Республика Татарстан, Казань, Россия

Газиев Э.А.

ФГАОУ ВО «Казанский федеральный университет» Минздрава России, Республика Татарстан, Казань, Россия

Халилов И.И.

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Республика Татарстан, Казань, Россия

Отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии, выполненной в остром периоде ишемического инсульта

Авторы:

Закиржанов Н.Р., Комаров Р.Н., Евсеева В.В., Газиев Э.А., Халилов И.И.

Подробнее об авторах

Просмотров: 767

Загрузок: 20


Как цитировать:

Закиржанов Н.Р., Комаров Р.Н., Евсеева В.В., Газиев Э.А., Халилов И.И. Отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии, выполненной в остром периоде ишемического инсульта. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):286‑290.
Zakirzhanov NR, Komarov RN, Evseeva VV, Gaziev EA, Khalilov II. Long-term results of carotid endarterectomy performed in the acute period of ischemic stroke (in Russian only). Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(4):286‑290. (In Russ., In Engl.)
https://doi.org/10.17116/kardio201912041286

Рекомендуем статьи по данной теме:
Гиб­рид­ные вме­ша­тельства при ле­че­нии тан­дем­ных ок­клю­зий в ос­трей­шей фа­зе ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2022;(11):13-22
Ана­лиз кли­ни­ко-ла­бо­ра­тор­ных ха­рак­те­рис­тик па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­ким ин­суль­том, ас­со­ци­иро­ван­ным с COVID-19. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2022;(11-2):34-37
Роль ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний в раз­ви­тии расстройств рав­но­ве­сия при це­реб­ро­вас­ку­ляр­ных за­бо­ле­ва­ни­ях. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2022;(11-2):51-58
Тех­но­ло­гия вир­ту­аль­ной ре­аль­нос­ти в ме­ди­цин­ской ре­аби­ли­та­ции боль­ных с ише­ми­чес­ким ин­суль­том. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2022;(6):50-55
Фак­то­ры рис­ка, свя­зан­ные с раз­ви­ти­ем ос­нов­ных под­ти­пов ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та, у муж­чин в воз­рас­те от 45 до 74 лет. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2022;(12-2):5-11
Об­зор фак­то­ров рис­ка ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2022;(12-2):12-19
Эти­опа­то­ге­не­ти­чес­кие осо­бен­нос­ти и те­че­ние ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та, ас­со­ци­иро­ван­но­го с COVID-19. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2022;(12-2):20-25
Кли­ни­чес­кие и па­то­фи­зи­оло­ги­чес­кие осо­бен­нос­ти це­реб­раль­но­го ин­суль­та у па­ци­ен­тов с COVID-19. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2022;(12-2):26-32
Внут­ри­вен­ная тром­бо­ли­ти­чес­кая те­ра­пия ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та пре­па­ра­том Ре­ве­ли­за в ре­аль­ной кли­ни­чес­кой прак­ти­ке: ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния IVT-AIS-R. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2022;(12-2):42-49
Прог­рес­сив­ный взгляд на ле­че­ние и ре­аби­ли­та­цию ос­тро­го ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2022;(12-2):50-54

Одной из важнейших проблем современной медицины является предупреждение и лечение ишемического инсульта, составляющего 85% от всех острых мозговых катастроф сосудистого генеза [1]. На основании большого количества статистического материала установлено, что более 50% всех ишемических инсультов связано с атеросклеротическим поражением экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии. Ишемический инсульт как осложнение стеноза сонных артерий является третьей по частоте причиной смерти в большинстве развитых стран Европы и Америки и ведущей причиной инвалидности [2]. Учитывая медицинские, социальные и экономические аспекты распространения цереброваскулярной патологии в РФ, эксперты ВОЗ объявили инсульт глобальной эпидемией, угрожающей национальной безопасности и требующей немедленного поиска путей решения проблемы [3].

Совершенно очевидно, что ишемический инсульт как наиболее распространенный тип инсульта требует самого пристального внимания для исследования, лечения и профилактики. В доступной нам литературе достаточно много исследований, посвященных проблеме хирургического лечения ишемического инсульта в остром периоде, но нет четкого единства мнений по поводу сроков выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) у пациентов с симптомным стенозом сонной артерии [4]. Ряд авторов [5—7] указывают на то, что польза от реконструкции в первые 2 нед гораздо выше, другие [8] считают данный вид операции опасным ввиду высокого риска периоперационных осложнений. Стоит отметить, что риск повторной ишемической атаки в период ожидания оперативного лечения достигает 10% в первые 7 сут.

Цель настоящего исследования — сравнительная характеристика отдаленных результатов и реабилитационного потенциала после ранней (1—14 сут) и отсроченной КЭЭ (15—21 сут) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта с симптомным стенозом бифуркации общей сонной артерии и/или внутренней сонной артерии более 50%.

Материал и методы

За период с января 2015 г. по июнь 2018 г. в отделении сосудистой хирургии Городской клинической больницы № 7 Казани выполнено 108 операций на экстракраниальных артериях у пациентов в остром периоде ишемического инсульта (в рамках 21 дня после первых симптомов острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)). Из исследования выбыли 14 пациентов в связи с отсутствием связи с ними. В зависимости от сроков операции исследуемая популяция (94 пациента) была разделена на две группы: 1-я группа — 50 (53,2%) пациентов, которым КЭЭ выполнена в ранние сроки (1—14 дней); 2-я группа — 44 (46,8%) пациента с отсроченной КЭЭ (15—21 сут после появления первых симптомов ишемического инсульта). В исследовании принимали участие пациенты в возрасте от 54 лет до 81 года (средний возраст 63,8±2,9 года), преобладали мужчины (n=65, 69,1%,). В таблице

Сравнительная характеристика обеих групп больных Примечание. ТИА — транзиторная ишемическая атака, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
представлена сравнительная характеристика обеих групп.

Показаниями к операции и критериями включения больных в исследование были степень симптомного стеноза каротидной бифуркации/внутренней сонной артерии >50%, морфологическая структура атеросклеротической бляшки сонной артерии, оцененная по данным дуплексного сканирования, а также ОНМК по ишемическому типу с неврологическим дефицитом. Степень последнего оценивали по шкале инсульта национального института здоровья (NIHSS) и модифицированной шкале инвалидизации Рэнкина.

Противопоказаниями к КЭЭ и соответственно критериями исключения были степень стеноза каротидной бифуркации и/или внутренней сонной артерии <50%, инфаркт головного мозга, превышающий 1/3 площади полушария по данным компьютерной томографии, выраженные сопутствующие заболевания (сердечная, дыхательная недостаточность, онкологические заболевания IV степени), распространенная опухоль и геморрагическое пропитывание головного мозга.

Диагностический и лечебный алгоритм действий с применением КЭЭ проводился каждому пациенту, поступившему в лечебное учреждение с неврологическим дефицитом. Лечебно-диагностический алгоритм у больных в остром периоде ишемического инсульта с применением КЭЭ включал:

— осмотр неврологом;

— компьютерную томографию (КТ) головного мозга в первые часы после госпитализации с целью исключения кровоизлияния и по показаниям на следующий день;

— ЭКГ, эхокардиографию для исключения кардиального эмболического инсульта, холтеровское мониторирование ЭКГ по показаниям;

— госпитализацию в отделение нейрореанимации для динамического наблюдения и интенсивной терапии, при стабилизации состояния — перевод в отделение неврологии;

— цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и транскраниальную допплерографию; совместный консилиум сосудистого хирурга, невролога, анестезиолога с решением вопроса о хирургической реваскуляризации каротидного бассейна при гемодинамически значимом стенозе сонной артерии или нестабильной атеросклеротической бляшке;

— КЭЭ;

— наблюдение в отделении сосудистой хирургии в течение 3—5 сут и послеоперационное лечение (антиагрегантная, гиполипидемическая, гипотензивная, ноотропная терапия);

— перевод в отделение ранней реабилитации в зависимости от тяжести неврологического дефицита;

— диспансерное наблюдение в течение 3 и 6 мес.

Каждому пациенту в сроки 3 и 6 мес после операции выполнялись цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, КТ головного мозга, оценивался уровень инвалидизации по шкале Рэнкина. Больные осматривались сосудистым хирургом и неврологом.

Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту. Показатели неврологического дефицита (по шкале NIHSS и шкале Рэнкина) у пациентов обеих групп были схожими при поступлении в стационар. Полученные данные свидетельствуют об однородности общей выборки больных (р>0,05).

Статистическую обработку результатов проводили с помощью стандартного статистического пакета программ Statistica for Windows 10.0 с последующим анализом полученных материалов.

Для оценки реабилитационного потенциала в отдаленном периоде после ранней (1—14 сут) и отсроченной (15—21 сут) КЭЭ в остром периоде ишемического инсульта пациенты были разделены на четыре подгруппы согласно исходному уровню неврологического дефицита по шкале Рэнкина.

КЭЭ выполнена у 22 (23,4%) пациентов с исходным неврологическим дефицитом I степени по шкале Рэнкина в обеих группах. В данной подгруппе полное восстановление неврологического дефицита отмечено практически у всех пациентов независимо от сроков КЭЭ. Отсутствие неврологической динамики зафиксировано лишь у 1 пациента, у которого КЭЭ была выполнена в сроки позже 15 дней.

Общее количество прооперированных пациентов во 2-й подгруппе с исходным дефицитом II степени по шкале Рэнкина составило 20 (21,3%) человек. У значительного числа пациентов, оперированных в сроки до 14 дней, отмечен полный регресс неврологического дефицита (n=10, 50%). Отсутствие неврологической динамики констатировано лишь у 1 (8,3%) пациента. Во 2-й группе полное восстановление неврологического дефицита зафиксировано всего у 3 (37,5%) пациентов, а отсутствие динамики — у 2 (25%).

КЭЭ была выполнена у 37 (39,4%) пациентов с III степенью неврологического дефицита по шкале Рэнкина. В данной подгруппе прослеживался относительно отрицательный реабилитационный потенциал в виде отсутствия неврологического регресса у 7 (18,9%) пациентов после отсроченной КЭЭ (позже 15 дней) в отличие от больных, прооперированных в более ранние сроки. Среди этих пациентов отсутствие регресса неврологического дефицита наблюдалось лишь у 3 (8,1%) пациентов.

В подгруппе с исходным неврологическим дефицитом IV степени по шкале Рэнкина прооперированы 15 (16,5%) пациентов с симптомным стенозом сонной артерии. В данной подгруппе больных отмечается отрицательный потенциал неврологического регресса после КЭЭ в сроки позднее 15 дней в виде отсутствия полного восстановления у 3 (42,8%) пациентов по сравнению с ранней КЭЭ, которая сопровождалась отсутствием регресса неврологического дефицита лишь у 1 (12,5%) пациента.

В группе отсроченной КЭЭ в отдаленном периоде отмечено 2 случая повторного инсульта в бассейне унилатеральной средней мозговой артерии (СМА): 1 больной с повторными инсультами в бассейнах обеих СМА и 1 больной с повторным инсультом в бассейне контралатеральной СМА.

В группе пациентов, прооперированных в ранние сроки, в отдаленном периоде отмечены 2 повторных инсульта в бассейнах контралатеральных СМА и 2 случая ТИА.

В обеих группах зафиксировано 2 летальных исхода среди пациентов с исходным неврологическим дефицитом III степени по модифицированной шкале Рэнкина. Оба летальных исхода связаны с осложнениями инфаркта миокарда, возникшего через 7 мес у пациента из 1-й группы и через 11 мес у пациента из 2-й группы. Еще 1 летальный исход во 2-й группе среди пациентов с исходным неврологическим дефицитом IV степени по модифицированной шкале Рэнкина был связан с неоперированным переломом шейки бедра, осложнившимся застойной пневмонией, через 14 мес после КЭЭ.

Обобщая исходный неврологический дефицит в двух группах больных и сравнивая реабилитационный потенциал в отдаленном периоде, мы получили положительный результат в виде полного регресса неврологического дефицита в 1-й группе в 60% случаев против 38,6% во 2-й. Неудовлетворительные показатели преобладали во 2-й группе, в которой чаще отсутствовала динамика неврологических нарушений (10% против 29,5%) (рис. 1, 2).

Рис. 2. Отдаленные результаты во 2-й группе.
Рис. 1. Отдаленные результаты в 1-й группе.

Наше исследование, несомненно, подтверждает преимущества ранней хирургической профилактики повторных ишемических событий у пациентов с симптомными стенотическими поражениями внутренних сонных артерий в остром периоде ишемического инсульта с минимальными осложнениями. Оно также наглядно демонстрирует эффективность в плане реабилитационного потенциала в отдаленном послеоперационном периоде.

Каротидная эндартерэктомия, выполненная в сроки 1—14 сут после ОНМК, сопровождается более эффективным восстановлением неврологического дефицита по сравнению с КЭЭ, выполненной в сроки 15—21 сут. Однако на положительный результат оперативного вмешательства влияет совокупность факторов, таких как сопутствующие заболевания, приверженность к назначенному послеоперационному лечению, а также независящие от пациента факторы, такие как исходный размер очага ишемии головного мозга, степень стеноза внутренней сонной артерии и предоперационный уровень неврологического дефицита по модифицированной шкале Рэнкина.

Таким образом, выполнение КЭЭ в срок до 2 нед после ишемического инсульта не сопровождается высоким риском периоперационных осложнений и связано с лучшим неврологическим исходом в отдаленном периоде. Возможно, ранняя КЭЭ может обеспечить более положительный результат реабилитационного потенциала в отдаленном периоде. Кроме того, риск повторного инсульта в период ожидания операции на сонных артериях в сроки 1—14 сут остается высоким. Целесообразно дальнейшее изучение ранней КЭЭ, а также необходимо разработать алгоритм действий и отбор пациентов на хирургическое вмешательство в остром периоде ОНМК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare nj conflict of interest.

Сведения об авторах

Закиржанов Н.Р. — e-mail: znr85@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4633-9790

Комаров Р.Н.— https://orcid.org/0000-0002-3904-6415

Евсеева В.В. — https://orcid.org/0000-0003-3014-2619

Газиев Э.А. — https://orcid.org/0000-0001-8692-1967

Халилов И.И.— https://orcid.org/0000-0003-3123-8671

Автор, ответственный за переписку: Закиржанов Н.Р. — e-mail: znr85@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Закиржанов Н.Р., Комаров Р.Н., Евсеева В.В., Газиев Э.А., Халилов И.И. Отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии, выполненной в остром периоде ишемического инсульта. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(4):286-290.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.