Введение

Одним из ключевых аспектов повседневного функционирования и качества жизни человека является сохранность функциональных способностей верхней конечности (ВК). Очаговое повреждение головного мозга вследствие инсульта сопровождается развитием спастического гемипареза, немоторных расстройств (когнитивных, эмоциональных, сенсорных) и является одной из наиболее частых причин нарушения функции ВК [1—5]. Утрата двигательной и сенсорной функции ВК в остром периоде инсульта развивается у 48—77% заболевших, полностью восстанавливается только у 5—20% пациентов через 6 мес и у 35—40% сохраняется продолжительное время [6, 7].

В основе восстановления предметно-манипулятивной деятельности, планирования и воспроизведения движений ВК, необходимых для целенаправленного взаимодействия с окружающей средой, лежит принцип сенсорных коррекций, обеспечивающий интеграцию сенсорной и моторной информации для реализации результирующего движения [8, 9].

Современные методы реабилитации базируются на принципах нейропластичности, среди которых активация процессов сенсомоторной интеграции (СМИ) является важным звеном формирования устойчивых синаптических связей [10—12]. Среди механизмов нейропластичности, реализующихся на молекулярном и клеточном уровнях, фундаментальной составляющей является синаптическая пластичность, основанная на феноменах гетеро- и гомосинаптической долговременной потенциации и депрессии посредством активации афферентного входа. Обучающие тренинги модулируют экспрессию специфических генов раннего ответа (immediately early genes, IEG) и синтез нейротрофических факторов, обеспечивающих посттрансляционную модификацию белков, реструктуризацию поврежденных и/или формирование новых нейрон-глиальных взаимодействий [13—16].

Тренинги с простым повторением движений не обеспечивают долговременности потенциации и не приводят к клинически значимым долгосрочным эффектам. Для восстановления сложных навыков ВК изучаются возможности мультимодальной когнитивно-двигательной реабилитации, сочетающей стимулирование зрительного, вестибулярного, проприоцептивного анализаторов с тренировкой когнитивных функций [17—20], которая реализована в технологии нейрокомпьютерного интерфейса (НКИ) [21].

Когнитивно-двигательная реабилитация связана с возможностью ментальной парадигмы, используемой в НКИ в виде кинестетического воображения движения (ВД), модулировать долговременную постсинаптическую потенциацию и тем самым активировать СМИ. Декодированные сигналы активности мотонейронов при ВД выполняют функцию биологической обратной связи (БОС) по реализованной двигательной задаче и управляют внешним устройством, которое осуществляет воображенное движение, замыкая сенсомоторный круг посредством проприоцептивной БОС [22—24]. За последние десятилетия разработаны комплексы (роботизированный НКИ или интерфейс «мозг—компьютер» (ИМК) с экзоскелетом кисти), повысившие качество интеграции роботизированных устройств с сигналами головного мозга, отражающими воображаемое пациентом движение [25].

В реабилитационной практике накоплен опыт использования ИМК-систем на основе неинвазивной электроэнцефалографии (ЭЭГ) [26], когда распознавание двигательных образов ВД осуществляется обнаружением сенсомоторных ритмов (sensorimotor rhythm, SMR), что позволяет управлять устройством при низкой активности мышц пациента [27]. Было показано, что ИМК на основе ВД может распознавать намерение движения путем обнаружения спектральных возмущений (the event-related spectral perturbation, ERSP) [28] и/или паттернов десинхронизации/синхронизации (event-related desynchronization/synchronization, ERD/ERS) в µ- (9—11 Гц) и β-ритмах ЭЭГ (14—30 Гц) [28, 29]. Получены данные, свидетельствующие о том, что сочетанная активность сенсорной, моторной коры и коры височной области ассоциирована с проприоцептивной и тактильной афферентацией от двигающейся ВК, что позволяет судить об эффективности тренировки моторных функций [30].

Внедрение ИМК в практику медицинской реабилитации (МР) сопровождается поиском комбинированных протоколов, направленных на активацию центральных и периферических механизмов нейропластичности с полимодальной БОС, что позволит сократить количество и продолжительность идеомоторных тренингов с устойчивой результативностью. В этом аспекте перспективной представляется электромиостимуляция (ЭМС) в сочетании с ИМК, которая на сегодняшний день демонстрирует наибольшую клиническую эффективность среди разных видов сенсомоторной БОС [31, 32].

Таким образом, можно предположить, что комплексное применение ЭМС в сочетании с идеомоторным тренингом с использованием роботизированного НКИ у пациентов с постинсультной дисфункцией ВК позволит эффективно модулировать процессы СМИ.

Цель исследования — изучить влияние сочетанного комплексного применения ЭМС и роботизированного НКИ на функционирование ВК при постинсультном спастическом парезе в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ).

Материал и методы

Открытое рандомизированное контролируемое исследование было проведено на базе ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины имени С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы» в период с 20.01.2025 по 25.08.2025. В исследовании приняли участие и завершили его 120 пациентов в раннем восстановительном периоде ИИ с умеренным и выраженным спастическим парезом ВК в соответствии с критериями включения/невключения. Критериями включения в исследование являлись: подписание информированного добровольного согласия на участие; возраст от 50 до 70 лет; наличие первичного ИИ в бассейне средней мозговой артерии, подтвержденного данными компьютерной (КТ)/магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга; ранний (от 22 сут до 6 мес) восстановительный период ИИ; двигательные нарушения ВК: от 2 до 3 баллов по шкале комитета медицинских исследований (The Medical Research Council Scale, MRCs); мышечный тонус 2—3 балла по модифицированной шкале Эшворта (Modified Ashworth scale, mAs); когнитивные нарушения не более легкой или умеренной степени выраженности: 20 баллов и более по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA); отсутствие клинически выраженных тревоги и депрессии: менее 11 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). Критериями невключения служили: отказ пациента от участия в исследовании; наличие выраженных когнитивных нарушений: менее 20 баллов по MoCA; наличие выраженных речевых нарушений, сенсорной афазии, грубой моторной афазии; острота зрения менее 0,2, не позволяющая различать инструкцию на экране; выраженные контрактуры ВК; наличие клинически выраженных тревоги и депрессии; наличие одностороннего пространственного игнорирования (неглект-синдром); наличие судорожных приступов в анамнезе; атриовентрикулярная блокада II—III степени; пароксизмальная и персистирующая форма фибрилляции предсердий; наличие общих противопоказаний к использованию физиотерапевтических методов лечения.

Пациенты были распределены методом простой рандомизации в одну из 4 групп исследования в зависимости от программы МР. Пациенты всех групп исследования получали базовую программу МР.

Группа контроля (ГК; 30 пациентов) получала только базовую программу МР. В основной группе (ОГ; 30 пациентов) выполняли комплексное применение ЭМС и тренинги на роботизированном НКИ [33]. В группе сравнения 1 (ГС-1; 30 пациентов) проводили тренинг с использованием роботизированного НКИ. В группе сравнения 2 (ГС-2; 30 пациентов) проводили ЭМС пораженной ВК. Продолжительность курса МР составляла 2 нед, процедуры проводили ежедневно, 5 дней в неделю, на курс 10 процедур.

Пациенты групп исследования были сопоставимы по половозрастным показателям, клиническим и функциональным характеристикам. Средний возраст всех пациентов составил 57,43±3,68 года, значимых (p≥0,05) межгрупповых различий по возрасту не было. Во всех группах число женщин превышало число мужчин. Давность перенесенного ИИ соответствовала раннему восстановительному периоду (48,7±3,5 сут), без значимых различий между группами (F=2,18/χ²; p=0,074). Все пациенты по оценке мануальной симметрии по Эдинбургскому опроснику в качестве ведущей руки использовали правую. По данным КТ/МРТ головного мозга в группах исследования преобладала локализация инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии (p≥0,05; χ²). Наличие хронических сопутствующих заболеваний в стадии компенсации было выявлено у 116 (96,7%) пациентов со средним числом на одного пациента — 2,63, и было сопоставимо во всех группах (p≥0,05; χ²).

Базовая программа МР включала: лечебную физкультуру — 10 занятий по 30 мин; магнитотерапию от аппарата «АЛМАГ-2» на шейно-воротниковую область — 10 процедур по 20 мин; лечебный массаж ВК (10 процедур по 20 мин). Процедуры проводили в вышеперечисленной последовательности.

Интервальную комплексную многоцелевую ЭМС группы мышц-агонистов и группы мышц-антагонистов предплечья осуществляли с использованием аппарата «Амплипульс-5» (АО «ННПО имени М.В. Фрунзе», Россия) по разработанному протоколу [33]. Первый этап ЭМС (10 мин) проводили по стандартной методике [34, 35] с целью детонизации спастичных мышц-агонистов, активизации фазических систем, улучшения микроциркуляции и трофики тканей. С интервалом 5 мин проводили второй этап ЭМС (10 мин) по стандартной методике [34, 35] с целью стимуляции ослабленных мышц-антагонистов и улучшения функциональных возможностей ВК. В ряде исследований доказано, что при ежедневной ЭМС сокращается время появления активного мышечного ответа до 15—20 с от начала стимуляции, а через 7—9 процедур ЭМС регистрируется снижение повышенного тонуса мышц [36, 37], что явилось обоснованием проведения 10 процедур ЭМС.

Пациентам ОГ и ГС-1 после 30-минутного перерыва после ЭМС проводили идеомоторный тренинг с применением НКИ с экзоскелетами обеих кистей (экзокисть), основанный на ментальной парадигме ВД и полисенсорной БОС, в том числе реализуемой посредством неинвазивной ЭЭГ (тренажерный комплекс «Экзокисть-2», «Андроидная техника», Россия) по методике, разработанной коллективом авторов, которая была одобренна экспертным советом по науке ДЗМ и утвержденна Приказом ДЗМ от 27.04.2024 №364 [38]. Использованная технология НКИ основана на преднамеренно реактивной парадигме, включающей последовательность следующих процессов: визуальное восприятие двигательного задания; планирование действия; анализ декодированных паттернов µ-ритмов ЭЭГ (9—11 Гц), распознавание и классификацию которых выполняют искусственные нейронные сети; интерпретация и передача обнаруженной команды пациента на внешнее управляемое устройство (экзокисть); действие (разгибание пальцев кисти) при пассивной или ассистированной помощи экзоскелета; понимание пациентом произведенного действия [4, 5, 8]. Взаимодействие между пациентом и реабилитационным модулем включает несколько видов БОС, определяющих форму сенсомоторного ответа на зарегистрированный μ-ритм: ЭЭГ-БОС; абстрактная визуальная БОС; проприоцептивная БОС, предоставляемая экзокистью; результирующая БОС, управляемая пациентом и завершающая цикл от ВД к исполнению.

Во время тренинга пациент располагался в специализированном кресле с фиксированными на обеих руках роботизированными экзоскелетами, на расстоянии 1 м от экрана монитора с изображенным на нем круге, вокруг которого расположены три стрелки, в случайном порядке изменяющие свой цвет, что информирует пациента о необходимости выполнения одной из трех задач в течение 10 с: расслабиться; кинестетически ВД разгибания пальцев правой или левой кисти. ЭЭГ регистрировали при помощи прибора NVX52 («Медицинские компьютерные системы»; Россия), входящего в состав комплекса «Экзокисть-2» с использованием 32 отведений (F3, Fz, F4, Fc5, Fc3, Fc1, Fcz, Fc2, Fc4, Fc6, C5, C3, C1, Cz, C2, C4, C6, Cp5, Cp3, Cp1, Cpz, Cp2, Cp4, Cp6, P3, Pz, P4, Po3, Poz, Po4, O1, O2). Результат анализа, декодирования и распознавания задачи предъявлялся пациенту в виде зрительной и проприоцептивной БОС: верное распознавание выполнения задачи сопровождалось изменением цвета стрелки с одновременным осуществлением движения с помощью экзоскелета [9]. В течение одного тренинга выполнялись три подхода, 10 мин каждый с перерывом 5 мин. Суммарное время тренинга в течение одного занятия для каждой руки составляло 15 мин.

Оценку эффективности МР проводили на трех контрольных точках (Т): по завершении 5 процедур (Т1); по завершении 10 процедур (Т2) и через 3 мес по завершении МР (Т3), сравнивая с исходными данными (Т0). Для оценки динамики выраженности спастического пареза применяли шкалы MRCs [40] и mAs [41]; для оценки сенсомоторных нарушений ВК использовали шкалу Фугл-Мейера для ВК (The Fugl-Meyer Assessment Scale upper extremity, FMA-UE), минимальная клинически значимая разница (The minimal clinically important difference, MCID) составляла +5,25 балла [42]; для оценки выполнения базовых манипулятивных движений пальцами кисти и основных движений в локтевом и плечевом суставах применяли тест исследования действия руки (Action Research Arm Test, ARAT) — MCID+5,7 балла [43].

Этическое утверждение. Все процедуры, использованные в исследовании, соответствовали этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, и Хельсинкской декларации в редакции 2013 г. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы» (протокол №4/1 от 16.01.2025).

Математико-статистический анализ проводили с использованием программы StatSoft Statistica 10.0 и Microsoft Excel. Для проверки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Непрерывные переменные были представлены как среднее (M) и стандартное отклонение (SD). Качественные показатели представлены в виде абсолютного (абс.) и относительного значения (%). Анализ зависимостей проводили с помощью коэффициента корреляции Пирсона и Спирмена. Сравнение двух независимых выборок — с использованием t-критерия Стьюдента и χ² Пирсона. Для сравнения более 3 групп выполняли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), для зависимых выборок применяли t-критерий Стьюдента. Для анализа корреляционных взаимосвязей использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r). Статистическую значимость для всех сравнений устанавливали на уровне p<0,05.

Результаты

По результатам исходной оценки мышечной силы паретичной ВК по MRCs установлено преобладание умеренной степени выраженности пареза ВК — 63,3% (76 пациентов). Средняя суммарная оценка по MRCs составила 3,31±0,18 балла для проксимального отдела и 3,04±0,11 балла для дистального отдела ВК, без значимых различий между группами исследования (проксимально F=0,49/χ²; p=0,69, дистально F=0,41/χ²; p=0,67). Снижение мышечной силы было достоверно меньше в дистальных отделах ВК как в целом (83,3%, 100 пациентов), так и среди групп исследования без межгрупповых различий (p=0,77).

Под влиянием 5 процедур МР в ОГ значимо увеличилась сила в мышцах дистальных отделов ВК (p≤0,05), увеличение силы в мышцах проксимальных отделов ВК не имело достоверных различий с исходными значениями (p>0,05). У пациентов ГС-1 увеличение силы в мышцах дистальных отделов ВК не достигало значимых различий (p≥0,05) по сравнению с исходными, но имело лучшие значения по сравнению с ГС-2 и ГК. У пациентов ГС-2 и ГК не выявлено межгрупповых различий (F=1,18/χ²; p=0,76) динамики мышечной силы, не было значимых различий и с исходными значениями (p>0,05). По завершении МР нарастание мышечной силы в ОГ и ГС-1 в среднем составило 0,77 и 0,59 балла (p<0,05) в дистальной группе мышц и 0,23 и 0,20 балла (p>0,05) в проксимальной группе мышц ВК. Динамика нарастания мышечной силы в ГС-2 (0,24 балла) и ГК (0,21 балл) не имела достоверных различий с исходными значениями, отсутствовали и межгрупповые различия (p>0,05/χ²). Через 3 мес в ОГ и ГС-1 сохранялась значимая положительная динамика по MRCs по сравнению с исходными значениями. У пациентов ОГ нарастание мышечной силы было значимо выше через 3 мес по сравнению с ГК и ГС-2 (p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Динамика мышечной силы по шкале MRCs (баллы, M±SD)

Примечание. * — значимость различий (p<0,05) по сравнению с исходными показателями, t-критерий для парных выборок; ^# — значимость различий (p<0,05) по сравнению с группой контроля.

Анализ значений определителя кода МКФ b730 (функции мышечной силы) показал достоверное увеличение числа пациентов с умеренной степенью выраженности пареза в ОГ (b730.2) на 16,6% (p=0,033) и в ГС-1 на 13,3% (p=0,021), уменьшилось число пациентов с выраженной степенью пареза (b730.3) на 23,3% (p=0,001) в ОГ и на 13,3% в ГС-1 (p=0,021). У 2 (6,7%) пациентов ОГ мышечная сила соответствовала легкой степени (b730.1) (p=0,000) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Распределение пациентов в соответствии со значениями определителя кода b730 до реабилитации (%).

Рис. 2. Распределение пациентов в соответствии со значениями определителя кода b730 после реабилитации (%).

Исходно повышение мышечного тонуса было зарегистрировано у 47 (39,2%) пациентов, среди них с умеренным повышением мышечного тонуса — 34 (72,3%) пациента, с выраженным — 13 (27,7%), межгрупповые различия отсутствовали (p>0,05/χ²). Спастичность преобладала в дистальных группах мышц-сгибателей ВК — у 33 (70,2%) пациентов. Среднее суммарное число баллов по mAs для всех пациентов исходно соответствовала среднему значению между умеренным и выраженным повышением мышечного тонуса при отсутствии достоверных межгрупповых различий (проксимально F=0,18/χ²; p=0,91, дистально F=0,19/χ²; p=0,93) (табл. 2).

Таблица 2. Динамика мышечного тонуса по шкале mAs (баллы, M±SD)

Примечание. * — значимость различий (p<0,05) по сравнению с исходными показателями, t-критерий для парных выборок; ^# — значимость различий (p<0,05) по сравнению с группой контроля.

Незначимое снижение спастичности по mAs было установлено через неделю МР у пациентов всех групп исследования с лучшими показателями в ОГ и ГС-2, без межгрупповых различий. Значимое (p<0,05) снижение мышечного тонуса отмечали у пациентов ОГ в мышцах дистальных отделов ВК по сравнению с исходными значениями и по сравнению с пациентами ГК через 2 нед МР. Под влиянием МР снизился мышечный тонус в мышцах проксимальных отделов ВК у всех пациентов без значимых различий (p>0,05) по сравнению с исходными показателями. Через 2 нед мышечный тонус в ОГ снизился на 0,7 балла и в ГС-2 на 0,59 балла в мышцах дистальных отделов и на 0,41 и 0,28 балла соответственно в мышцах проксимальных отделов ВК. У пациентов ГС-1 и ГК эти значения составили 0,37 и 0,23 балла и 0,15 и 0,13 балла соответственно.

Через 3 мес у пациентов ОГ, ГС-1 сохранились достигнутые значения в дистальных и проксимальных группах мышц с незначимым снижением в ОГ и ГС-1 и незначимым повышением в ГС-2 и ГК (см. табл. 2).

Динамика значений определителя кода b735 (функции мышечного тонуса) показала, что число пациентов с умеренной степенью спастичности (b735.2) в ОГ увеличилось на 13,7% (p=0,025), уменьшилось число пациентов с выраженной степенью спастичности (b735.3) на 18,8% (p=0,005). У 2 (6,7%) пациентов (p=0,000) снижение мышечного тонуса достигло легкой степени выраженности (b735.1) (рис. 3, 4).

Рис. 3. Распределение пациентов в соответствии со значениями определителя кода b735 до реабилитации (%).

Рис. 4. Распределение пациентов в соответствии со значениями определителя кода b735 после реабилитации (%).

У пациентов всех групп исследования среднее суммарное число баллов по шкале FMA-UE total соответствовало пограничному значению между выраженной и умеренной степенью выраженности двигательных нарушений (26,9±2,8 балла), без достоверных различий по FMA-UE total (F=0,26/χ²; p=0,78), по разделам FMA-UE-proximal (F=0,28/χ²; p=0,16) и FMA-UE-distal (F=0,12/χ²; p=0,96). Общее число пациентов с умеренной степенью выраженности двигательных нарушений составило 78 (65,0%), с выраженной степенью — 42 (35,0%). К концу 1-й недели МР значимые различия были отмечены у пациентов ОГ по FMA-UE-total (p<0,05) по сравнению с исходными и по сравнению с данными ГК. Пациенты ГС-1 продемонстрировали лучшую динамику к концу 1-й недели МР по сравнению с ГК и ГС-2 по разделу FMA-UE-distal без значимых различий с этими группами исследования. К концу 2-й недели МР пациенты ОГ демонстрировали дальнейшее значимое (p<0,05) улучшение по FMA-UE-total за счет разделов VII—IX (дистальные отделы ВК) как по сравнению с исходными значениями, так и в сравнении с другими группами исследования. У пациентов ГС-1 нарастание положительной динамики достигало статистической значимости через 2 нед МР по сравнению с исходными значениями и со значениями пациентов ГК и ГС-2 по FMA-UE-distal (p<0,05) и по FMA-UE-total (p<0,05). Значимой динамики у пациентов ГС-2 и ГК по сравнению с исходными значениями и с данными ОГ и ГС-1 не было выявлено (табл. 3). Достигнутые показатели по FMA-UE через 3 месяца оставались стабильными только у пациентов ОГ с дальнейшей положительной динамикой. Меньшую устойчивость реабилитационных эффектов продемонстрировали пациенты ГС-1 и ГС-2.

Таблица 3. Динамика показателей шкалы Фугл-Мейера (баллы, M±SD)

Примечание. * – значимость различий (p<0,05) по сравнению с исходными показателями, t-критерий для парных выборок; ^# — значимость различий (p<0,05) по сравнению с группой контроля и группой сравнения 2.

Динамика Δ в баллах и в относительных величинах (%) для шкалы FMA-UE показала, что клинически значимой разницы (MCID+5,25 балла) по FMA-UE-total по завершении МР достигли только пациенты ОГ (7,7 балла) за счет дистальных отделов ВК (FMA-UE-dist.+6 баллов), что соответствовало 25% восстановления двигательной функции ВК. Пациенты ГС-1 продемонстрировали достоверно большую динамику восстановления двигательной функции ВК (18,2% восстановления) к концу курса МР по сравнению с пациентами КГ и ГС-2 и достоверно меньшую динамику этого показателя по сравнению с пациентами ОГ, Δ не достигала клинической значимости (4,9 балла). У пациентов КГ и ГС-2 значения Δ по завершении МР были сопоставимы (2,3 и 2,6 балла соответственно) (табл. 4).

Таблица 4. Динамика различий функции верхней конечности (шкала Фугл-Мейера, Δ в баллах/% восстановления)

Примечание. * — значимость различий (p<0,05) по сравнению с группами контроля, сравнения 1 и 2; ^# — значимость различий (p<0,05) по сравнению с исходными значениями; ^## — значимость различий (p<0,05) по сравнению с группами контроля, сравнения 1 и основной группой.

Средний суммарный балл оценки по тесту ARAT для всей группы соответствовал пограничному значению умеренной и выраженной степени нарушения изучаемых функций ВК без значимых различий в группах пациентов (F=0,27/χ²; p=0,81).

После 5 процедур МР было отмечено нарастание среднего суммарного числа баллов по тесту ARAT во всех группах исследованиями без значимых различий по сравнению с исходными значениями (p>0,05). К концу курса МР значимо (p<0,05) улучшилась функция ВК у пациентов ОГ и ГС-1 по сравнению с исходными значениями, с наличием достоверной разницы между ОГ и ГК (p<0,05/χ²). Прирост среднего суммарного балла по тесту ARAT у пациентов ОГ был обусловлен достоверным улучшением функции шарового захвата и крупных движений руки. Данные теста ARAT через 3 мес после МР не выявили статистически значимых различий с результатами, полученными непосредственно после ее завершения в ОГ (p>0,05) (табл. 5).

Таблица 5. Динамика показателей теста ARAT (баллы, M±SD)

Примечание. * — значимость различий (p<0,05) по сравнению с исходными показателями, t-критерий для парных выборок; ^# — значимость различий (p<0,05) по сравнению с группами контроля и сравнения 2.

Клинически значимой разницы (MCID+5,7 балла) к концу 2-й недели МР достигли только пациенты ОГ (6,2 балла), что соответствовало 21,5% восстановления функции 3 видов захвата, удержания предметов кистью и крупных движений руки. Пациенты ГС-1 продемонстрировали достоверно большую динамику восстановления данных функций (11,9% восстановления) к концу курса МР по сравнению с пациентами КГ и ГС-2 и достоверно меньшие значения этого показатели по сравнению с пациентами ОГ, (Δ+3,5 балла). У пациентов КГ и ГС-2 значения Δ по завершении МР были сопоставимы (1,3 и 2,2 балла соответственно) (табл. 6).

Таблица 6. Динамики различий функции ВК в процессе МР (тест ARAT, Δ в баллах/% восстановления)

Примечание. * — значимость различий (p<0,05) по сравнению с группами контроля, сравнения 1 и 2; ^#— значимость различий (p<0,05) по сравнению с группами контроля, сравнения 2 и основной группой.

По данным корреляционного анализа выявлено, что нарушение двигательной функции ВК по шкале FMA-UE имело прямую умеренной тесноты положительную связь по шкале Чеддока с нарушением функции 3 видов захвата и удержания предметов кистью и крупных движений руки по тесту ARAT (r=0,544; p=0,002), а также прямую умеренную положительную связь с увеличением мышечной силы по MRCs (r=0,487; p=0,006).

Динамика значений определителей в ОГ для кода d440 (использование точных движений кисти) показала увеличение числа пациентов с умеренной степенью нарушений (d440.2) на 13,3% (p=0,021), для кода d445.2 (использование кисти и руки) — на 20% (p=0,003), для кода d449,2 (перенос, перемещение объектов) — на 23,3% (p<0,001), что достоверно превышало значения других групп исследования (табл. 7).

Таблица 7. Динамика определителей кодов МКФ (абс./%)

Нежелательные явления. В настоящем исследовании серьезных побочных эффектов после тренинга с применением ЭМС и роботизированного НКИ, НЯ, декомпенсации/субкомпенсации сопутствующих заболеваний на протяжении всего периода наблюдения зарегистрировано не было. Два пациента (3,3%) из ОГ и ГС-2 после 1-й процедуры предъявляли жалобы на преходящее ощущение дискомфорта при надевании роботизированного устройства. Три (5%) пациента из ОГ и ГС-1 отметили чувство усталости после первых 3 процедур, которое проходило самостоятельно после 30-минутного отдыха, не сопровождалось гемодинамическими реакциями и не потребовало изменения режима тренинга. Представленные данные соответствуют ранее опубликованным [39].

Обсуждение

На основании результатов сравнительного анализа динамики восстановления двигательного функционирования ВК, оцененного по шкалам MRCs, mAs, FMA-UE и тесту ARAT, значениям определителя кодов МКФ b730, b735, d440, d445, d449, наилучшие результаты продемонстрировали пациенты, в программу МР которых было включено применение роботизированного НКИ и ЭМС в сочетании с базовой программой МР.

В настоящем исследовании принимали участие пациенты с умеренным и выраженным нарушением функции ВК в раннем восстановительном периоде ИИ. Выбор этой категории пациентов основывался на данных о том, что наибольшие клинические улучшения при использовании роботизированного НКИ наблюдаются у пациентов с умеренным и выраженным двигательным дефицитом (FMA-UE от 20 до 40 баллов). При легких двигательных нарушениях (FMA-UE >40 баллов) эффективность ИМК-терапии снижается по сравнению с умеренными и выраженными. Выраженность клинического эффекта ИМК при легкой степени пареза сопоставима или незначительно превосходит традиционную МР (SMD 0,48) [4, 44]. В настоящем исследовании среднее суммарное число баллов по шкале FMA-UE total составила 26,9±2,8 балла.

Установлены различия эффективности применения ИМК в зависимости от давности перенесенного инсульта. В систематическом обзоре и метаанализе, включившем 12 РКИ, было выявлено, что у пациентов в подострой фазе инсульта эффект от ИМК существенно выше (Hedges’g 1,45), чем у пациентов в хронической фазе (Hedges’g 0,41). Несмотря на ограниченное число исследований, был сделан вывод, что раннее начало МР в первые 6 мес после инсульта ассоциируется с более значительным прогрессом в восстановлении двигательной функции [45]. Схожая закономерность прослеживается и в других метааналитических обзорах: воздействие ИМК-технологий наиболее значимо в первые полгода после инсульта, хотя положительные изменения наблюдаются и в более поздний период [32]. Метаанализ (2025) подтверждил предыдущие результаты, подчеркивая превосходство применения ИМК в подострой фазе, по сравнению с хронической [31].

Суммируя доступные сведения, несмотря на ограниченное число исследований и малочисленные когорты пациентов, можно заключить, что результативность ИМК-терапии достигает своего пика при начале МР в первые 6 мес после инсульта. В настоящем исследовании время, прошедшее после инсульта, составило 48,7±3,5 сут.

Клиническая эффективность ИМК-терапии в значительной степени обусловлена выбранной ментальной парадигмой, которая определяет способ активации мозговой активности пациента и, соответственно, тип сенсомоторной БОС. Наиболее распространенной парадигмой является ВД. В систематическом обзоре и метаанализе эффект ВД был оценен как умеренный (SMD 0,39 по сравнению с традиционной терапией), что ограничивает ее самостоятельное применение при крайне выраженном парезе [45]. Анализ доступных научных данных позволяет сделать вывод об отсутствии универсальной «лучшей» парадигмы. При выборе оптимальной парадигмы ИМК-терапии необходимо учитывать выраженность двигательных нарушений, уровень сохранности когнитивных функций и персональную способность к эффективному выполнению конкретной ментальной задачи. В настоящем исследовании был использован тренажерный комплекс «Экзокисть 2» с ментальной парадигмой ВД.

Эффективность ИМК-терапии в значительной мере зависит от характеристик реабилитационного протокола: интенсивности, продолжительности, частоты сеансов и возможности сочетания с другими методами восстановительного лечения. Так метарегрессионный анализ (2017) не выявил прямой зависимости между длительностью курса и размером терапевтического эффекта, тогда как высокая когнитивная вовлеченность и контроль утомляемости в рамках отдельных процедур оказались критически важными для достижения устойчивого результата [46]. В настоящем исследовании оценка когнитивной функции по MoCA соответствовала нормальным значениям для всех пациентов, средний суммарный балл составил 25,83±2,12 балла. При этом у 75% пациентов оценка по MoCA находилась в пределах 23—26 баллов.

Недавний метаанализ (2025) продемонстрировал, что наилучшие результаты достигаются при использовании тренировок длительностью от 20 до 90 мин с частотой 2—5 раз в неделю, на протяжении 3—4 нед. Упражнения с меньшей или большей продолжительности не приносили дополнительных улучшений [31]. Метарегрессионный анализ не обнаружил прямой связи между длительностью курса и степенью эффекта. Сравнение протоколов показало, что интенсивные программы (5 раз в неделю) демонстрируют лучшие результаты, чем 2—3 раза в неделю, особенно в ранние периоды инсульта [45].

В соответствии с имеющимися данными примененный в настоящем исследовании протокол включал 10 тренингов 5 раз в неделю в течение 2 нед, длительностью 40 мин.

ЭМС в сочетании с ИМК на сегодняшний день демонстрирует наибольшую клиническую эффективность среди разных видов сенсомоторной БОС. Согласно метаанализу D. Li и соавт., комбинация ИМК и функциональной электрической стимуляции (ИМК-ФЭС) обеспечивает прирост функции ВК по шкале FMA-UE на 5,31 балла в подострый период, превосходя эффекты от использования роботизированных систем (MD 2,87 балла) и визуальной БОС (MD 4,46 балла) [31]. Аналогичные результаты представлены в метаанализе Y. Xie и соавт., где SMD для ИМК-ФЭС составила 1,11, тогда как для визуальных протоколов она не превышала 0,66 [32]. В систематическом обзоре C. Ren и соавт. показано, что ИМК-ФЭС превосходит по эффективности как традиционную МР, так и изолированное применение ФЭС [47]. Подобные выводы подтверждены в других исследованиях, в каждом из которых ЭМС выделяется как наиболее эффективный компонент в составе ИМК-протоколов [48, 49]. В работах I. Nojima и соавт. и Z. Bai и соавт. подчеркивается, что включение ЭМС в протокол лечения связано как с более выраженными краткосрочными улучшениями, так и с сохранением стойкого функционального результата [4, 50]. Эти выводы согласуются с данными исследования A. Biasiucci и соавт., в котором было показано, что только сочетанные протоколы ИМК-ФЭС приводят к клинически значимому приросту функции верхней конечности (+6,6 балла по FMA-UE) с сохранением достигнутого эффекта в течение 6—12 мес [51].

В настоящем исследовании показано, что у пациентов, программа МР которых включала ЭМС и роботизированный НКИ, прирост суммарного числа баллов по FMA-UE составил 7,7 балла, по тесту ARAT — 6,2 балла, с сохранением достигнутого эффекта в течение 3 мес, тогда как в группе пациентов, получавших только тренинги с использованием роботизированного НКИ, — 4,9 и 3,5 балла соответственно.

В настоящем исследовании был получен положительный эффект МР как в отношении дистальной, так и проксимальной части паретичной ВК, что было подтверждено оценками по FMA-prox и FMA-dist., тестом ARAT, а также динамикой определителей кодов МКФ в домене «Активность и участие»: d440, d445, d449. Полученные результаты могут объясняться СМИ между зрительной, париетальной, дорсальной премоторной и моторной корой за счет активации процессов нейропластичности, увеличения площади возбуждения в двигательной коре с захватом соседних для проекции кисти зон. Идеомоторный тренинг, направленный на дистальную часть ВК, способствовал вовлечению в процесс сенсомоторного обучения и проксимальных отделов ВК [5, 24, 52—54].

Достигнутый результат улучшения функционирования ВК при идеомоторном тренинге с использованием комплексного применения ЭМС и роботизированного НКИ с позиций современных представлений о механизмах нейропластичности можно объяснить восстановлением интеграции между задней париетальной корой, ответственной за намерение совершить движение, дополнительной и первичной моторной корой, отвечающей за совершение движения [55]. Улучшение двигательного функционирования взаимосвязано с процессами СМИ между зрительной корой, воспринимающей стимулы с инструкциями, предъявляемыми пациенту, теменной долей, определяющей восприятие схемы тела и проприоцепцией, а также париетальной, дорсальной премоторной и моторной корой, которые в комплексе можно назвать «сенсомоторной корой» [54]. Механизм генерации µ-сенсомоторных ритмов (9—11 Гц), который является мишенью для регистрации ЭЭГ при работе пациента на комплексе «Экзокисть-2», осуществляется в сенсомоторной коре, в настоящее время продолжает изучаться [56, 57].

Выводы

Таким образом, на основании совокупных данных систематических обзоров, метаанализов и рандомизированных контролируемых исследований, а также результатов собственного исследования комбинация ЭМС и роботизированного НКИ в сочетании с базовой программой МР может рассматриваться как наиболее обоснованная и результативная стратегия восстановления сенсомоторной функции ВК у пациентов с умеренными и выраженными нарушениями после перенесенного ИИ. Все вышеизложенное позволяет рекомендовать включение в программы МР пациентов с умеренно выраженной и выраженной постинсультной дисфункцией ВК комплексное применение ЭМС и роботизированного НКИ в раннем восстановительном периоде ИИ (2-й этап МР) по разработанному протоколу [33].

Исследование выполнено в соответствии с Государственным заданием Департамента здравоохранения города Москвы, регистрационный номер №123041200084-9.

Участие авторов. Все авторы подтверждают свое авторство в соответствии с международными критериями ICMJE (все авторы внесли значительный вклад в концепцию, дизайн исследования и подготовку статьи, прочитали и одобрили окончательный вариант до публикации). Наибольший вклад распределен следующим образом: Костенко Е.В. — руководство проектом, методология, анализ данных, проверка и редактирование рукописи; Филиппов М.С. — написание черновика рукописи, верификация данных, анализ данных, проверка и редактирование рукописи; Макарова М.Р. — научное обоснование, проверка и редактирование рукописи; Егоров П.Д. — анализ данных, проверка и редактирование рукописи; Погонченкова И.В. — руководство проектом, проверка и редактирование рукописи; Рассулова М.А. — руководство проектом, проверка и редактирование рукописи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.