Мультифокальный атеросклероз с поражением нескольких сосудистых бассейнов уже не один десяток лет вызывает повышенный интерес у кардиологов, неврологов и сердечно-сосудистых хирургов. Долгое время лечение атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей проводили в отделениях сосудистой хирургии, зачастую без исследования состояния коронарных артерий и оценки функциональных резервов миокарда, что нередко приводило к неудовлетворительным результатам.

В настоящее время выполнение коронарографии, эхокардиографии, суточного мониторинга ЭКГ, а также ряда функциональных проб стало рутинным и обязательным при планировании операций у данной категории пациентов. Расширение спектра выполняемых обследований в свою очередь привело к выявлению больных с поражением двух, трех, а иногда и четырех сосудистых бассейнов. Подход к лечению таких пациентов формировался в различных учреждениях в зависимости от хирургического профиля, уровня анестезиологического обеспечения, квалификации сотрудников отделения реанимации и «дерзости» хирургической бригады. Вопросы последовательности или сочетанности, а также объема операции решались в каждом случае индивидуально.

Особенно остро стоит проблема хирургического лечения пациентов с одновременным поражением сонных и коронарных артерий. Вне зависимости от выбранной стратегии основной задачей является поддержание адекватного кровоснабжения сердца и головного мозга на всех этапах операции. До настоящего времени не существует единого мнения или общепринятого протокола проведения подобных вмешательств. Ключевым вопросом является определение безопасности и этапности хирургического лечения. Некоторые авторы утверждают, что результаты не зависят от того, производилась реваскуляризация коронарных и сонных артерий поэтапно или комбинированно [3, 6, 11, 16, 17]. Однако опыт РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского [1], а также других клиник показывает преимущества выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) первым этапом одномоментного лечения [12, 14]

Сложным вопросом является выбор методики защиты головного мозга при КЭАЭ во время комбинированной операции, особенно у пациентов с критическими стенозами сонных артерий. Один из основоположников современной кардиохирургии N. Kouchoukos [5] предлагал максимально радикальное решение, более 30 лет назад описав проведение КЭАЭ в условиях циркуляторного ареста и глубокой гипотермии (до 15 °С) у пациентов с критическим стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) и контралатеральной окклюзией ВСА в сочетании с реваскуляризацией миокарда. K. Imanaka и соавт. [4] описали успешное проведение КЭАЭ у пациента с критическим билатеральным поражением брахиоцефальных артерий в условиях активной церебральной перфузии с скоростью 300 мл/мин в условиях гипотермии 23 °C с последующей реваскуляризацией миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК). В настоящее время во многих центрах оперируют больных на параллельном ИК в условиях умеренной гипотермии 30 °C [12, 14]. В нашем центре широко применяется методика выполнения первым этапом КЭАЭ в условиях частичной гепаринизации (5000—7000 ЕД) с последующей реваскуляризацией миокарда на ИК в условиях кардиоплегии [1].

В настоящий момент очевидно, что вопрос выбора хирургической стратегии остается дискутабельным, а результаты различных исследований носят преимущественно рекомендательный характер. По нашему мнению, для обеспечения безопасности пациента во время подобных операций требуется индивидуальный подход. Выбор оптимальной тактики зависит от исходного состояния больного, распространенности атеросклеротического поражения и выраженности клинических проявлений. Именно это играет ведущую роль на всех периоперационных этапах, а также влияет на отдаленные результаты [2, 3, 16].

Особенно сложным становится выбор хирургической тактики у пациентов при билатеральном поражении брахиоцефальных артерий с контрлатеральной окклюзией ВСА, имеющих в анамнезе полушарный инсульт. Это особенно актуально при наличии сопутствующего многососудистого поражения коронарного русла. Нарушение коронарного кровотока может приводить к гемодинамической нестабильности, что потребует экстренного интраоперационного изменения тактики и проведения КЭАЭ в условиях ИК [1].

Для обеспечения защиты головного мозга в условиях значительно скомпрометированного церебрального кровотока представляется целесообразным применить протокол защиты головного мозга, разработанный нами для операций на дуге аорты, на этапе КЭАЭ. Основой его является ИК в умеренном гипотермическом режиме (26 °С), расширенный интраоперационный мониторинг и фармакопротекция [10].

Протокол защиты головного мозга:

— поддержание гемодинамической стабильности и церебрального перфузионного давления на всех этапах операции;

— мониторинг церебральной оксиметрии (ЦО, SenSmart Х100, «Nonin Medical», США) и транскраниальная допплерография (ТКД, «АНГИОДИН-2К», БИОСС, Россия) с начала анестезии;

— метилпреднизолон 10 мг/кг до начала ИК;

— начало ИК и охлаждение до температуры в мочевом пузыре 26 °C перед началом КЭАЭ;

— тиопентал натрия 10 мг/кг, блокаторы кальциевых каналов, метопролол 5 мг, этилметилгидроксипиридина сукцинат 10 мг/кг, лидокаин 100 мг, дексмедетомидин 0,7 мкг/кг·ч после начала ИК;

— установка временного внутрисосудистого шунта в просвет ВСА сразу после этапа эндартерэктомии;

— наложение дистальных коронарных анастомозов в условиях фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП) раствором Кустодиол.

Пациент В., 57 лет. Диагноз: атеросклероз с преимущественным поражением аорты, коронарных артерий, брахиоцефальных артерий (ВСА справа — окклюзия, ВСА слева — стеноз до 70%) и артерий нижних конечностей. Латентный стил-синдром слева. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС). Стенокардия напряжения 3 Ф.К. Митральная недостаточность 3 ст. Состояние после ОНМК от 06.15. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Последствия перенесенного ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии (СМА) от июня 2015 г. Дисциркуляторная энцефалопатия 2—3 ст. Пирамидный синдром слева. Хроническая болезнь почек (ХБП) без нарушения азотовыделительной функции.

Операция: каротидная эндартерэктомия из левых общей сонной артерии (ОСА), ВСА, наружной сонной артерии (НСА) с пластикой ВСА ксеноперикардиальной заплатой. Протезирование митрального клапана механическим протезом Carbomedics Optiform 29 мм. Аутовенозное аортокоронарное шунтирование задней нисходящей артерии, ветви тупого края, передней нисходящей артерии в условиях ИК, фармакохолодовой кардиоплегии.

При пережатии ОСА по данным ТКД отмечалось снижение кровотока более чем на 70% по сравнению с исходными значениями. По данным ЦО также отмечалось снижение церебральной оксигенации более чем на 30% по сравнению с исходными данными. После установки временного внутрисосудистого шунта в ВСА показатели ЦО и ТКД вернулись к исходным значениям (окклюзия ОСА — 5 мин). За период кардиохирургического этапа (время ишемии миокарда (ИМ) — 95 мин) ступенчато согревали пациента до температуры 36,6 °С. Общее время ИК — 194 мин. Через 7 ч после окончания операции пациент был экстубирован в отделении реанимации. Через 19 ч переведен в отделение для дальнейшей реабилитации.

Пациент К., 59 лет. Диагноз: атеросклероз с преимущественным поражением аорты, коронарных артерий, брахиоцефальных артерий (ВСА слева — окклюзия, ВСА справа — стеноз до 90%), артерий нижних конечностей. ИБС: ПИКС (инфаркт миокарда от 2017 г.). Стенокардия напряжения 3 Ф.К. Артериальная гипертензия 3 ст., III ст., риск 4. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга на фоне артериальной гипертензии, выраженного атеросклеротического поражения БЦА. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. Пирамидный синдром справа.

Операция: классическая каротидная эндартерэктомия из правых ВСА, НСА, ОСА с пластикой дефекта ВСА ксеноперикардиальной заплатой. Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии, аутовенозное аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии, заднебоковой ветви огибающей артерии, интермедиарной артерии в условиях ИК, ФХКП. При пережатии ОСА по данным ТКД не отмечалось снижение кровотока, также не изменялись показатели Ц.О. После эндартерэктомии в ОСА также устанавливался внутрисосудистый шунт на время пластики ВСА (окклюзия ОСА — 7 мин). За период кардиохирургического этапа (время ИМ — 90 мин) ступенчато согревали пациента до температуры 36,6 °С. Время И.К. составило 155 мин. Через 6 ч после окончания операции пациент был экстубирован в отделении реанимации. Через 18 ч переведен в отделение для дальнейшей реабилитации.

В настоящее время риск возникновения периоперационного инсульта при тяжелом билатеральном поражении брахиоцефальных артерий составляет более 6,3% [7—9]. Существует много протоколов проведения комбинированных операций у пациентов с тяжелым поражением коронарного русла и брахиоцефальных ветвей аорты. Однако, учитывая диагноз и высокую степень риска развития интраоперационных осложнений, описанный выше протокол имеет ряд преимуществ для данного типа пациентов. Превентивное И.К. полностью исключает риск возникновения острой коронарной недостаточности на этапе КЭАЭ, которая может приводить к экстренной конверсии и переходу на И.К. Экстренное подключение аппарата ИК может потребоваться у 0—13% пациентов в зависимости от опыта хирурга и тяжести поражения коронарного русла [13].

Несмотря на большой опыт выполнения коронарного шунтирования у пациентов с ИБС, даже при стволовом поражении левой коронарной артерии, любые экстренные манипуляции у пациентов с критическим поражением брахиоцефальных артерий могут существенно осложнить течение послеоперационного периода [15]. Благодаря плановой установке временного шунта в ВСА, комбинированной с фармакологической церебропротекцией, снижается риск ишемического поражения головного мозга [10].

Предсказуемость и безопасность данной технологии способствует более раннему восстановлению пациентов высокого риска с атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Лысенко А.В. — к.м.н., заведующий II кардиохирургическим отделением (хирургического лечения дисфункций миокарда и сердечной недостаточности) ФгбнУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия, e-mail: andrey083@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0001-7745-8675;

Аксельрод Б.А. — д.м.н., заведующий отделением анестезиологии-реанимации II (кардиоанестезиологии и реанимации) ФгбнУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия, e-mail: aksel@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4434-3123;

Гришин А.В. — анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации II (кардиоанестезиологии и реанимации) ФгбнУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия, e-mail: anton.grishin@me.com, https://orcid.org/0000-0003-3038-4095;

Федулова С.В. — к.м.н., заведующая лабораторией интраоперационной диагностики отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики ФгбнУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия, https://orcid.org/0000-0003-4517-9078;

Белов Ю.В. — акад. РАН, д.м.н., проф., директор ФгбнУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия, e-mail: belovmed@gmail.сom.