Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Табакьян Е.А.

ФГБУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс" Минздрава России, Москва

Мершин К.В.

Отдел сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, Москва, Россия

Марголина А.А.

ФГБУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс" Минздрава России, Москва

Бурмистрова И.В.

Отдел сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, Москва, Россия

Булдакова Н.А.

«Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии», Москва, Россия

Лепилин М.Г.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Партигулов С.А.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Результаты заместительной почечной терапии при острой почечной и полиорганной недостаточности после операций с искусственным кровообращением

Авторы:

Табакьян Е.А., Мершин К.В., Марголина А.А., Бурмистрова И.В., Булдакова Н.А., Лепилин М.Г., Партигулов С.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5): 76‑81

Просмотров: 288

Загрузок: 4

Как цитировать:

Табакьян Е.А., Мершин К.В., Марголина А.А., Бурмистрова И.В., Булдакова Н.А., Лепилин М.Г., Партигулов С.А. Результаты заместительной почечной терапии при острой почечной и полиорганной недостаточности после операций с искусственным кровообращением. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5):76‑81.
Tabak'ian EA, Mershin KV, Margolina AA, Burmistrova IV, Buldakova NA, Lepilin MG, Partigulov SA. Renal replacement therapy for acute kidney injury and multiple organ failure after surgery under cardiopulmonary bypass. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(5):76‑81. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20181105176

?>

Острое повреждение почек (ОПП) является распространенным осложнением сердечно-сосудистой хирургии, затрагивающим до 30% пациентов [1], 3% из которых требуют заместительной почечной терапии (ЗПТ) [2—4]. По данным M. Rosnerand и M. Okusa, частота ЗПТ у взрослых после операций на сердце с искусственным кровообращением (ИК) находится в пределах 1% и может увеличиваться до 8%, по данным других авторов [5—8], что, вероятно, связано с особенностями отбора пациентов и типами операций. При И.К. в условиях глубокой гипотермии с циркуляторным аррестом развитие ОПП с потребностью в ЗПТ зависит от типа вмешательства. По данным P. Thistlethwaite и соавт. [9], ОПП с потребностью в диализе после легочной эндартерэктомии (ЛЭА) составляет не более 1%, при сочетании ЛЭА с коронарным шунтированием (КШ) и/или протезированием клапанов частота этого осложнения возрастает до 4,3 и 5,6% соответственно. При операциях по поводу расслоения аорты типа «А» распространенность ОПП может составлять до 44,9% с потребностью в ЗПТ в 3,5% случаев [10]. Исследования показали, что общая смертность после операций на сердце колеблется от 1 до 8%, а ОПП, осложняющее хирургическое вмешательство, увеличивает этот показатель в 4 раза [11]. Смертность пациентов, получающих ЗПТ, увеличивается до 63% [12]. Важнейшие факторы, влияющие на функцию почек при операциях с ИК: экзогенные и эндогенные токсины, анемия, нарушение метаболизма вследствие ишемии/реперфузии, микроэмболии, нейрогормональная активация, воспаление и окислительный стресс [3, 11].

Цель исследования — проанализировать основные причины развития ОПП и полиорганной недостаточности (ПОН) с потребностью в заместительной почечной терапии после операций на сердце и сосудах с искусственным кровообращением и влияние этого осложнения на послеоперационные результаты.

Материал и методы

Критериями включения в исследование пациентов обоих полов после операций с ИК было наличие ОПП и/или ПОН с необходимостью в ЗПТ, или отсутствие ОПП на основании классификации RIFLE-2004 и определения биомаркеров раннего ОПП в моче. В исследование включили 136 пациентов, оперированных с 2009 по 2017 г. Больных разделили на три группы: 1-я группа — без ОПП, 2-я группа — ОПП без ЗПТ, 3-я группа — ОПП и ЗПТ.

При проведении ИК поддерживали перфузионный индекс 2,5±0,4 л/мин/м2, умеренную гипотермию, среднее АД 50—100 мм рт.ст. В 2 случаях на этапе ИК применяли глубокую гипотермию с циркуляторным аррестом. Ассоциированный с нейтрофильной желатиназой липокалин (NGAL) мочи определяли методом иммунохемилюминесценции, пороговый уровень NGAL мочи — 132 нг/мл. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) оценивали по MDRD (2007), риск развития ОПП, требующего ЗПТ, оценивали до операции согласно сумме баллов по C. Thakar и соавт. (2005).

Для описания групп использовали непараметрические методы статистики. Для оценки межгрупповых различий применяли U-критерий Манна—Уитни. Результаты представлены в виде: медианы, нижнего и верхнего квартилей. Различия считались достоверными при p<0,05.

С 2009 по 2017 г. выполнены 3779 операций на открытом сердце с ИК в условиях легкой и умеренной гипотермии. В подавляющем большинстве случаев проводили коронарное шунтирование (КШ), клапанные и сочетанные операции с ИК. У 37 (0,97%) пациентов развилась острая почечная и полиорганная недостаточность, потребовавшие применения ЗПТ. Результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристики пациентов с ОПП и ЗПТ Примечание. ЛЭА — легочная эндартерэктомия, ХСН — хроническая сердечная недостаточность; * — p=0,006 при сравнении рисков смертности по STS score и EuroSCORE II.

Из 37 случаев ЗПТ 2 пациентам проведены операции с применением глубокой гипотермии и циркуляторного арреста: ЛЭА и операция Борста с протезированием аортального клапана.

При сравнении групп ОПП без ЗПТ и ОПП с необходимостью в ЗПТ с группой без ОПП (согласно классификации RIFLE (2004) и отсутствие повышения NGAL мочи) выявлены достоверные различия ряда пред- и интраоперационных характеристик. В развитии ОПП важную роль сыграли такие интраоперационные факторы, как тип операций, длительность ИК и пережатия аорты, объем гемотрансфузий (табл. 2).

Таблица 2. Характеристики групп больных Примечание. Сравнение 2-й и 3-й группы с 1-й группой: *** — p=0,033, ** — p=0,0028, * — p<0,001, #— p=0,047, ## — p=0,01.

Комплекс послеоперационных осложнений следует рассматривать как важнейшую причину реализации пред- и интраоперационных рисков развития ОПП. Основные послеоперационные причины ОПП и ПОН представлены в табл. 3.

Таблица 3. Основные причины развития послеоперационных ОПП и ПОН
Развитие печеночной недостаточности наблюдали в 20 случаях, ПОН — в 30.

Процедуры начинали на 2-й стадии ОПП по RIFLE (2004) у 40%, на 3-й стадии — у 60% больных. Проведено 36 процедур продленной вено-венозной гемофильтрации (ПВВГФ) и 42 курса продленного вено-венозного гемодиализа (ПВВГД). Продолжительность одной процедуры — от 4 до 61 ч, длительность курса ЗПТ — от 1 до 12 сут. Основанием для прекращения ЗПТ были стабилизация лабораторных и инструментальных показателей, восстановление функции почек или прогрессирование ПОН, несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию, смерть пациента. В ряде случаев процедуры ЗПТ проводили совместно с применением плазмафереза. Показанием к проведению плазмафереза в одном случае был катастрофический антифосфолипидный синдром, в 4 — массивный гемолиз с гипербилирубинемией >100 мкмоль/л. В одном случае гипербилирубинемию (>200 мкмоль/л) наблюдали после успешной имплантации насоса Impella в связи с острой ЛЖ недостаточностью. Проведено 10 процедур плазмаобмена от 2/3 до 1 объема циркулирующей плазмы с замещением донорской плазмой и 5% альбумином. Восстановление функции почек наблюдали у 40,6% выживших. Смертность в результате развития ОПН и ПОН составила 59,4%.

Обсуждение

В нашем исследовании потребность в ЗПТ после кардиохирургических вмешательств с ИК находится в пределах 1%, что соответствует данным одних авторов [1—5] и превосходит опыт других исследователей с более высокой частотой этого осложнения [6—8]. Это можно объяснить тщательным отбором и предоперационной подготовкой пациентов, с одной стороны, и корректным периоперационным ведением больных, с другой.

Были разработаны различные системы прогнозирования ОПП и потребности в ЗПТ [3, 4, 13]. Эти системы позволяют оценивать риск послеоперационного ОПП и необходимости в ЗПТ [14]. Мы пользовались прогностическими системами Кливлендской клиники (C. Thakar и соавт., 2005) [15] и общества торакальных хирургов, разработанных в результате анализа больших групп пациентов. В группе ЗПТ изолированные операции КШ (риск ОПП+ЗПТ 0 баллов) составили только 19%, а подавляющее большинство (81%) — клапанные, сочетанные операции, операция Борста и ЛЭА. Определен и другой важный фактор предоперационного риска — снижение медианы СКФ, соответствующее ХБП III стадии. Однако медиана суммарного риска ЗПТ по C. Thakar и соавт. [12] невысока (1,8%), в данном случае свою роль сыграли интра- и послеоперационные осложнения.

Токсический эффект контрастных веществ (КВ), вводимых всем пациентам перед кардиохирургическим вмешательством, не учтен в рассмотренных системах прогнозирования вероятности ОПП и ЗПТ. В исследовании M. Ranucci и соавт. [16] у 4440 пациентов, перенесших коронарную ангиографию, операция на сердце, выполненная в тот же день, была идентифицирована как фактор риска для ОПП. Стадии 2 и 3 ОПП отмечены у 7,8% пациентов, оперированных в день проведения ангиографии, у 4,4% среди оперированных на следующий день и у 3,9% при выполнении операции через 3 дня после ангиографии. В нашей клинике мы стараемся воздерживаться от исследований с КВ в день или накануне операции с ИК для максимального снижения их негативного прогностического значения.

Представленные нами результаты получены на фоне отмены аспирина за 5 дней до операции как фактора риска послеоперационной тромбоцитопении и кровотечений. Исследование, включающее 1923 пациента, принимавших и 945 не принимавших аспирин в течение 5 дней до операции, показало, что предоперационная терапия аспирином снижает риск послеоперационной ОПП (3,7% vs. 7,1%, OР 0,384, 95% ДИ 0,254—0,579; р <0,001) и потребность в диализе (1,9% vs. 3,6%, OР 0,441, 95% ДИ 0,254—0,579; р<0,001) [17]. Антитромбоцитарные и противовоспалительные механизмы, вероятно, ответственны за благоприятное влияние аспирина на защиту органов [18].

Предоперационное использование статинов может привести к снижению частоты ОПП на 20—26% [19]. Все пациенты в нашем наблюдении периоперационно получали статины. O. Liakopoulos и соавт. [20] не подтвердили эти результаты в метаанализе, ориентированном на предоперационную терапию статинами для пациентов, перенесших операции на сердце. Следует подчеркнуть, что проанализированные исследования, в основном, включали пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда, и результаты не могут быть экстраполированы на больных после клапанных коррекций и вмешательств на аорте. В свете этих данных было бы разумно продолжать прием статинов пациентами, принимавшими их до операции.

К модифицируемым факторам риска развития ОПП K. Karkouti и соавт. [11] относят предоперационную анемию, значительную периоперационную гемотрансфузию и рестернотомию. У анализированных нами 37 больных с ОПП и ЗПТ эти взаимосвязанные осложнения встречались суммарно в 35 случаях. Мы наблюдали достоверно больший объем гемотрансфузий у больных с ОПП. Часть пациентов с пониженным уровнем гемоглобина в нашей клинике получали эритропоэтин перед операцией. Рандомизированное контролируемое исследование однократного применения эритропоэтина с добавлением железа или плацебо, назначаемых за день до операции, показало значительное снижение частоты ОПП у пациентов, получавших эритропоэтин по сравнению с контролем [21]. Поскольку переливание крови в кардиохирургии связано с развитием ОПП, неясно, существует ли нефропротекторный эффект (плеоморфные свойства, антиапоптотические и антиокислительные эффекты, а также мобилизация стволовых клеток) эритропоэтина, или это наблюдение связано с меньшей потребностью в применении донорской крови [22].

Для предотвращения ОПП в кардиохирургии рекомендован ряд периоперационных стратегий: предоперационная гидратация (проблематична для больных с ХСН), рекомендуемый индекс доставки кислорода во время ИК 262—272 мл/мин/м2 (исходя из оптимальной комбинации объемной скорости потоков крови и кислородно-воздушной смеси во время ИК и среднего гематокрита пациента) [23, 24], оптимальное артериальное давление во время ИК (отклонения среднего артериального давления ниже предела ауторегуляции связаны с ОПП (ОР 1,02, 95% ДИ 1,01—1,03; p<0,0001)) [25], пульсирующий и непрерывный поток во время ИК (влияние пульсирующего потока на функцию почек было оценено в метаанализе 1185 пациентов). Пульсирующая перфузия на этапе ИК может быть целесообразной, поскольку этот режим сопровождается значительно более высоким клиренсом креатинина в раннем послеоперационном периоде [26]. Мы придерживались первых 2 стратегий на этапе ИК, однако перфузию проводили непрерывным потоком.

Нами закономерно выявлена большая длительность ИК у больных с ОПП и ОПП с ЗПТ (медианы 138 и 160 мин соответственно), чем в группе без ОПП. Клапанные и сочетанные операции, вмешательства на аорте и ЛЭА требуют больше времени работы хирурга, чем изолированное КШ, и предполагают гипотермию с более продолжительным процессом согревания больного. В наблюдении K. Karkouti и соавт. [11] средняя длительность ИК в зависимости от тяжести ОПП и применения ЗПТ колебалась от 129 до 155 мин, риск ОПП повышался с увеличением продолжительности ИК на каждые 15 мин.

Различные исследования [27] выявили противоречивые результаты сравнения КШ «off-pump» с on-pump по профилактике ОПП и потребности в ЗПТ. В 2009 г. рандомизированное исследование, проведенное у 2203 пациентов, не выявило различий в ОПП, требующей диализа (0,8% vs. 0,9%, ОР 0,90, 95% ДИ 0,37—2,20; р=0,82). Эти результаты были недавно подтверждены многоцентровым рандомизированным контролируемым исследованием CORONARY (4752 пациента). Процедуры «off-pump» не были связаны с уменьшением потребности в ЗПТ (ОР 1,04, 95% ДИ 0,61—1,76; р=0,59), несмотря на то что сопровождались значительным снижением частоты 1-й стадии ОПП по RIFLE (ОР 0,87, 95% ДИ 0,76—0,98; р=0,02) или AKIN (ОР 0,87, 95% ДИ 0,80—0,96; р=0,01) [28]. Рекомендации KDIGO указывают, что «off-pump»-хирургия не должна быть методом выбора исключительно с целью сокращения периоперационного ОПП или потребности в ЗПТ (класс 2C) [2].

Следует выделить комплекс связанных между собой послеоперационных осложнений как важнейшую причину ОПП и ПОН, требующих проведения ЗПТ после операций на сердце: реанимационные мероприятия и периоды гипотонии, низкий сердечный выброс, пароксизмальная МА, длительное применение больших доз симпатомиметиков (34 случая из 37 — потребности в ЗПТ). Сохраняющаяся циркуляторная гипоксия органов служит причиной прогрессирования ОПП и ПОН и неэффективности применения ЗПТ. В данной ситуации целесообразно рассмотреть применение методов кардиальной поддержки: имплантации насоса Impella и вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации [29].

В нашем исследовании начало послеоперационной ЗПТ приходилось на 2—3-и сутки после операции в случаях развития ОПП 2—3-й стадии по RIFLE. Многоцентровое ретроспективное исследование показало снижение продолжительности пребывания в стационаре и смертности (80,4% vs. 53,2%; p<0,001) у пациентов, получавших ЗПТ менее чем через 3 дня после операции (ранняя группа), по сравнению с теми, у кого процедуры применяли позже (поздняя группа), несмотря на худшие исходные характеристики больных ранней группы [30]. Согласно результатам более поздних исследований, время начала ЗПТ может влиять на исходы у пациентов, перенесших операции на сердце [31, 32]. Применяемые нами дозы замещающего раствора при ПВВГФ (30—35 мл/кг/ч) были не ниже указанных J. Prowle и R. Bellomo [33] и European Renal Best Practice (доза фильтрации/замещения при продолжительной ЗПТ в режиме постдилюции от 20—25 мл/кг/ч) [34]. Для объективной оценки развития ОПП после операций на открытом сердце с ИК, принятия решения о начале ЗПТ необходимо совершенствование методов ранней диагностики этого осложнения [35, 36].

Необходимо отметить, что смертность при развитии ОПП и ПОН в ведущих клиниках составляет от 50 до 63% [12, 33, 37]. Согласно ретроспективному исследованию 2973 пациентов, 45% пациентов, выживших после ЗПТ, остаются зависимыми от диализа, у 33% наблюдают частичное восстановление и только у 21% отмечено полное восстановление почек к моменту выписки из стационара [38]. По нашим результатам, у всех выживших наблюдалось полное восстановление функции почек, что, возможно, связано с небольшим количеством наблюдений.

Выводы

1. Основные причины ОПП и ПОН, требующих проведения ЗПТ, следует рассматривать в зависимости от типов и этапов операций с ИК.

2. Необходимость в применении ЗПТ достоверно выше у пациентов с предоперационной ХБП III стадии.

3. Потребность в применении методов экстракорпоральной детоксикации выше при клапанных и сочетанных операциях на сердце и сосудах с ИК, чем при К.Ш. Эти операции требуют большей длительности ИК и пережатия аорты, что приводит к развитию интраоперационного гемолиза и кровопотери, тромбоцитопении, увеличению объема гемотрансфузий.

4. Комплекс связанных между собой послеоперационных осложнений следует рассматривать как основную причину ОПП и ПОН после операций с ИК: реанимационные мероприятия и периоды гипотонии, рестернотомия, пароксизмальная МА, низкий сердечный выброс, длительное применение больших доз симпатомиметиков.

5. Стратегии, снижающие риск ОПП: прогнозирование ОПП и потребности в ЗПТ, избежание применения КВ в день операции, максимально возможная предоперационная гидратация, адекватный индекс доставки кислорода, оптимальное перфузионное давление во время ИК.

6. Раннее применение ЗПТ будет положительно влиять на послеоперационный исход в случае безотлагательной коррекции гемодинамических нарушений. Сохраняющаяся циркуляторная ишемия органов служит причиной прогрессирования ОПП и ПОН и неэффективности применения ЗПТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of intertest.

*e-mail: iburmistrova@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail