За последние 10—15 лет наблюдаются значительные изменения в структуре кардиохирургических вмешательств с уменьшением количества выполняемых аортокоронарных шунтирований (АКШ). Сдвиг хирургической активности в сторону чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) привел к общему сокращению открытых вмешательств на коронарных сосудах, а также росту количества операций протезирования аортального клапана (ПАК). Изолированное ПАК сегодня составляет до 45% от всех кардиохирургических вмешательств во многих странах, являясь основным методом лечения в некоторых центрах [1].
Традиционно вмешательства на аортальном клапане выполняются с использованием механических или каркасных биологических протезов, имплантируемых в аортальную позицию. Однако увеличение количества возрастных пациентов с множественной сопутствующей патологией требует поиска и разработки техник и технологий, которые были бы менее инвазивны с целью улучшить результаты хирургического вмешательства путем уменьшения времени искусственного кровообращения (ИК) и времени пережатия аорты и тем самым снизить количество осложнений.
Появление техники транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) для лечения данной патологии потребовало разработки альтернативных и более привлекательных вариантов хирургических вмешательств.
Биологический протез аортального клапана (АК) Perceval S — бесшовный протез последнего поколения (рис. 1).
Комбинированные вмешательства на АК и коронарных артериях выполняются все чаще. Использование данного клапана не мешает выполнению реваскуляризации миокарда. Далее описывается наш опыт подобных комбинированных процедур.
Материал и методы
Из 30 пациентов, которым был имплантирован биологический протез аортального клапана Perceval S, ПАК в комбинации с АКШ выполнено у 20 (63%) больных. Далее анализ данных будет приведен по отношению к этим 20 пациентам.
В процессе постановки диагноза для оценки функции клапана и сократимости миокарда и определения показаний к оперативному лечению, а также на интраоперационном этапе, всем пациентам выполняли чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭхоКГ).
Демографические данные и клиническая характеристика пациентов представлены в табл. 1.
Средний возраст пациентов составил 73,2 года. Основная патология аортального клапана, подтвержденная интраоперационно, — выраженный или критический аортальный стеноз в 75% случаев, сочетание стеноза с недостаточностью в 25%. Для анализа и оценки операционного риска использовали систему EuroSCORE II, средние показатели которого составили 10,3. Также у всех пациентов рассчитывали индекс «дряхлости» (F-индекс) с применением теста 5-метровой ходьбы.
Методика имплантации бесшовного клапана при комбинированных вмешательствах
При комбинированных вмешательствах аорту канюлировали с учетом того, что поперечную аортотомию выполняют выше обычного (на 3 см выше устьев коронарных артерий). Также необходимо заранее спланировать расположение проксимальных анастомозов на аорте. После ревизии створки аортального клапана иссекают и при необходимости выполняют декальцинацию без нарушения целостности фиброзного кольца с сохранением ровной посадочной зоны для манжеты бесшовного клапана. Следующий шаг — это измерение фиброзного кольца и выбор подходящего по размеру протеза. Далее формируем дистальные аутовенозные анастомозы с коронарными артериями. После этого накладываем три направляющих шва в самой нижней точке основания каждой створки со стороны выходного отдела ЛЖ не ниже 2 мм от фиброзного кольца АК (рис. 2).
Для проверки корректности расположения направляющих швов на фиброзном кольце следует использовать стандартный измеритель, внутри кольца которого имеются 3 луча, распределенные по окружности с промежутком в 120°. Направляющие швы продевают в специальные «ушки» на самом протезе. На натянутых направляющих швах протез на держателе опускают в аортальную позицию, и там он расправляется в два этапа. После удаления держателя и контроля правильности позиционирования протеза в корне аорты выполняют баллонную адаптацию протеза при давлении 4 атм в течение 40—60 с при постоянном орошении нитинолового каркаса теплым физиологическим раствором.
Далее в аорту вшивают проксимальные анастомозы аутовенозных шунтов (при их наличии).
Для ушивания аортотомного разреза целесообразно использовать двухрядный непрерывный шов. Мы применяем модифицированную технику: первый ряд выполняем под контролем зрения в виде матрасного шва, а второй — в виде непрерывного обвивного. Ее преимущество заключается в том, что первым рядом швов изолируется просвет аорты, что в дальнейшем исключается возможность захвата в шов каркаса клапана при наложении второго ряда, и обеспечивается надежная герметизация аорты.
Далее, если необходимо, выполняем дистальный анастомоз между ЛВГА и ПМЖВ.
Только после завершения коронарного этапа операции и ушивания аорты выполняем профилактику воздушной эмболии, причем таким образом, чтобы воздействие на область корня аорты было минимальным из-за опасности деформировать каркас протеза клапана.
Результаты
Результаты представлены в табл. 2.
Послеоперационные осложнения представлены в табл. 3.
Только у 1 пациента отмечались неврологические расстройства в виде транзиторной ишемической атаки (ТИА). Ни одному из пациентов не потребовалось выполнения рестернотомии по поводу кровотечения. Госпитальная летальность — 1 (5%) больной: у пациентки, помимо критического аортального стеноза, имелось поражение коронарного русла в виде 90% стеноза ствола левой коронарной артерии и устьевой окклюзии правой коронарной артерии.
Ожидаемая прогнозируемая смертность по EuroSCORE II и по EuroSCORE II+ F-индекс сравнивалась с фактической и отражена на рис. 3.
Обсуждение
Многие авторы [2—10] описывают свои результаты применения бесшовного протеза аортального клапана Perceval S у пациентов высокого риска с миниинвазивными доступами или при комбинированных вмешательствах. Однако анализа результатов выполнения ПАК бесшовным протезом совместно с аортокоронарным шунтированием в доступной литературе мы не встретили. ПАК с применением протеза Perceval S в комбинации с аортокоронарным шунтированием может быть выполнено с хорошими результатами.
Для успешного выполнения комбинации ПАК с помощью Perceval S и АКШ необходимо заранее, до канюляции, спланировать местоположение проксимальных венозных анастомозов и придерживаться вышеизложенной этапности вмешательства.
Полученные в настоящем исследовании данные подчеркивают положительный эффект применения бесшовного протеза аортального клапана Perceval S у пожилых пациентов. Использование этого устройства сравнимо по результатам, а во многом и превосходит традиционную операцию ПАК, включая методики TAVI. Необходимо участие проктора на начальных этапах освоения техники имплантации. Удаление нативного клапана и имплантация биопротеза под контролем зрения позволяют свести к минимуму известные осложнения, присущие TAVI. Простота и безопасность применения биопротеза Perceval S одновременно с АКШ значимо расширяют спектр показаний к его использованию, что представляет собой очевидное преимущество по сравнению с другими методами хирургического лечения. Этот клапан представляется лучшим выбором для пациентов с тяжелым кальцинозом корня аорты и/или тех, которым требуется выполнение сопутствующих вмешательств на сердце.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: vdalinin@mail.ru;
ORCID http://orcid.org/0000-0002-4552-3513