За последние 10—15 лет наблюдаются значительные изменения в структуре кардиохирургических вмешательств с уменьшением количества выполняемых аортокоронарных шунтирований (АКШ). Сдвиг хирургической активности в сторону чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) привел к общему сокращению открытых вмешательств на коронарных сосудах, а также росту количества операций протезирования аортального клапана (ПАК). Изолированное ПАК сегодня составляет до 45% от всех кардиохирургических вмешательств во многих странах, являясь основным методом лечения в некоторых центрах [1].

Традиционно вмешательства на аортальном клапане выполняются с использованием механических или каркасных биологических протезов, имплантируемых в аортальную позицию. Однако увеличение количества возрастных пациентов с множественной сопутствующей патологией требует поиска и разработки техник и технологий, которые были бы менее инвазивны с целью улучшить результаты хирургического вмешательства путем уменьшения времени искусственного кровообращения (ИК) и времени пережатия аорты и тем самым снизить количество осложнений.

Появление техники транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) для лечения данной патологии потребовало разработки альтернативных и более привлекательных вариантов хирургических вмешательств.

Биологический протез аортального клапана (АК) Perceval S — бесшовный протез последнего поколения (рис. 1).

Комбинированные вмешательства на АК и коронарных артериях выполняются все чаще. Использование данного клапана не мешает выполнению реваскуляризации миокарда. Далее описывается наш опыт подобных комбинированных процедур.

Из 30 пациентов, которым был имплантирован биологический протез аортального клапана Perceval S, ПАК в комбинации с АКШ выполнено у 20 (63%) больных. Далее анализ данных будет приведен по отношению к этим 20 пациентам.

В процессе постановки диагноза для оценки функции клапана и сократимости миокарда и определения показаний к оперативному лечению, а также на интраоперационном этапе, всем пациентам выполняли чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭхоКГ).

Демографические данные и клиническая характеристика пациентов представлены в табл. 1.

Средний возраст пациентов составил 73,2 года. Основная патология аортального клапана, подтвержденная интраоперационно, — выраженный или критический аортальный стеноз в 75% случаев, сочетание стеноза с недостаточностью в 25%. Для анализа и оценки операционного риска использовали систему EuroSCORE II, средние показатели которого составили 10,3. Также у всех пациентов рассчитывали индекс «дряхлости» (F-индекс) с применением теста 5-метровой ходьбы.

При комбинированных вмешательствах аорту канюлировали с учетом того, что поперечную аортотомию выполняют выше обычного (на 3 см выше устьев коронарных артерий). Также необходимо заранее спланировать расположение проксимальных анастомозов на аорте. После ревизии створки аортального клапана иссекают и при необходимости выполняют декальцинацию без нарушения целостности фиброзного кольца с сохранением ровной посадочной зоны для манжеты бесшовного клапана. Следующий шаг — это измерение фиброзного кольца и выбор подходящего по размеру протеза. Далее формируем дистальные аутовенозные анастомозы с коронарными артериями. После этого накладываем три направляющих шва в самой нижней точке основания каждой створки со стороны выходного отдела ЛЖ не ниже 2 мм от фиброзного кольца АК (рис. 2).

Для проверки корректности расположения направляющих швов на фиброзном кольце следует использовать стандартный измеритель, внутри кольца которого имеются 3 луча, распределенные по окружности с промежутком в 120°. Направляющие швы продевают в специальные «ушки» на самом протезе. На натянутых направляющих швах протез на держателе опускают в аортальную позицию, и там он расправляется в два этапа. После удаления держателя и контроля правильности позиционирования протеза в корне аорты выполняют баллонную адаптацию протеза при давлении 4 атм в течение 40—60 с при постоянном орошении нитинолового каркаса теплым физиологическим раствором.

Далее в аорту вшивают проксимальные анастомозы аутовенозных шунтов (при их наличии).

Для ушивания аортотомного разреза целесообразно использовать двухрядный непрерывный шов. Мы применяем модифицированную технику: первый ряд выполняем под контролем зрения в виде матрасного шва, а второй — в виде непрерывного обвивного. Ее преимущество заключается в том, что первым рядом швов изолируется просвет аорты, что в дальнейшем исключается возможность захвата в шов каркаса клапана при наложении второго ряда, и обеспечивается надежная герметизация аорты.

Далее, если необходимо, выполняем дистальный анастомоз между ЛВГА и ПМЖВ.

Только после завершения коронарного этапа операции и ушивания аорты выполняем профилактику воздушной эмболии, причем таким образом, чтобы воздействие на область корня аорты было минимальным из-за опасности деформировать каркас протеза клапана.

Результаты представлены в табл. 2.

Послеоперационные осложнения представлены в табл. 3.

Только у 1 пациента отмечались неврологические расстройства в виде транзиторной ишемической атаки (ТИА). Ни одному из пациентов не потребовалось выполнения рестернотомии по поводу кровотечения. Госпитальная летальность — 1 (5%) больной: у пациентки, помимо критического аортального стеноза, имелось поражение коронарного русла в виде 90% стеноза ствола левой коронарной артерии и устьевой окклюзии правой коронарной артерии.

Ожидаемая прогнозируемая смертность по EuroSCORE II и по EuroSCORE II+ F-индекс сравнивалась с фактической и отражена на рис. 3.

Многие авторы [2—10] описывают свои результаты применения бесшовного протеза аортального клапана Perceval S у пациентов высокого риска с миниинвазивными доступами или при комбинированных вмешательствах. Однако анализа результатов выполнения ПАК бесшовным протезом совместно с аортокоронарным шунтированием в доступной литературе мы не встретили. ПАК с применением протеза Perceval S в комбинации с аортокоронарным шунтированием может быть выполнено с хорошими результатами.

Для успешного выполнения комбинации ПАК с помощью Perceval S и АКШ необходимо заранее, до канюляции, спланировать местоположение проксимальных венозных анастомозов и придерживаться вышеизложенной этапности вмешательства.

Полученные в настоящем исследовании данные подчеркивают положительный эффект применения бесшовного протеза аортального клапана Perceval S у пожилых пациентов. Использование этого устройства сравнимо по результатам, а во многом и превосходит традиционную операцию ПАК, включая методики TAVI. Необходимо участие проктора на начальных этапах освоения техники имплантации. Удаление нативного клапана и имплантация биопротеза под контролем зрения позволяют свести к минимуму известные осложнения, присущие TAVI. Простота и безопасность применения биопротеза Perceval S одновременно с АКШ значимо расширяют спектр показаний к его использованию, что представляет собой очевидное преимущество по сравнению с другими методами хирургического лечения. Этот клапан представляется лучшим выбором для пациентов с тяжелым кальцинозом корня аорты и/или тех, которым требуется выполнение сопутствующих вмешательств на сердце.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: vdalinin@mail.ru;
ORCID http://orcid.org/0000-0002-4552-3513