Несмотря на наличие современных рекомендаций по лечению пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), уровень летальности при данном состоянии остается высоким [1]. Окончательно не решены вопросы, определяющие место хирургических методов реваскуляризации. В связи с этим возрастает значимость верно выбранной тактики лечения на основании заключения междисциплинарной комиссии и стратификации риска неблагоприятных событий [2—4].

Очевидно, что для больных с ТЭЛА, особенно пожилого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, требуется максимально быстрая реализация оптимальной реперфузионной стратегии лечения [3]. Однако в действующих рекомендациях нет информации, позволяющей определить временной интервал возможной реваскуляризации миокарда у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС) [1, 4]. В литературе отсутствуют данные об отдаленных результатах лечения этой когорты больных.

Представлен случай успешной тромбоэмболэктомии в сочетании с коронарным шунтированием на фоне мультифокального атеросклероза у пациента в остром периоде ТЭЛА.

Больной А., 78 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на одышку, тахикардию до 90 уд в 1 мин, головокружение, отеки нижних конечностей.

Анамнез заболевания: артериальная гипертензия в течение нескольких лет (максимальное артериальное давление (АД) 170/90 мм. рт.ст., адаптированное АД уточнить не может, не обследован). Нарушения ритма отрицает. Толерантность к физической нагрузке (ТФН) удовлетворительная. Постоянно получает β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, ацетилсалициловую кислоту (дозировки не уточняет). Два месяца назад отметил увеличение объема правой голени, в течение недели нарастала одышка. По результатам лабораторных исследований D-димер 4760 нг/мл, NT-ProBNP 176 нг/л, креатинфосфокиназа (КФК) 163 Е/л, КФК-МВ 14,9 Е/л. По данным электрокардиографии (ЭКГ): замедление проведения по правой ножке пучка Гиса. Повышена нагрузка на правое предсердие. Возможна гипертрофия левого желудочка. Регистрируется депрессия ST II, III, V2—V6, D, S2 до 0,8 мм.

Больному проводилась эхокардиография (ЭхоКГ), по результатам которой отмечена трикуспидальная регургитация II степени, систолическое давление в легочной артерии (ДЛА сист.) 55 мм рт.ст., УЗИ-признаки легочного сердца, размеры правого предсердия (ПП) 4,8×4,9 см, размеры правого желудочка (ПЖ) 3 см. По данным цветного дуплексного сканирования (ЦДС) артерий нижних и верхних конечностей: гемодинамически незначимые атеросклеротические изменения. По ЦДС вен нижних конечностей: справа в поверхностной бедренной вене от средней трети бедра, подколенной вене с переходом на суральные вены кровоток не лоцируется, просвет полностью заполнен гипоэхогенными тромботическими массами.

Пациенту проводилась мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией (МСКТ АГ), по результатам которой визуализирована субмассивная двусторонняя ТЭЛА с окклюзией субсегментарных ветвей, двусторонняя инфаркт-пневмония (рис. 1).

По данным коронаровентрикулографии, верифицируется 70% устьевой стеноз огибающей артерии (рис. 2).

Установлен диагноз: тромбоз бедренно-подколенно-берцового сегмента правой нижней конечности. Субмассивная двусторонняя тромбоэмболия ветвей легочной артерии от 01.03.14, осложненная двусторонней инфаркт-пневмонией. Дыхательная недостаточность II степени. Острое легочное сердце. Легочная гипертензия. ИБС. Стенокардия II Ф.К. Относительная недостаточность ТК. ХСН I. ФК III. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.

Пациент был направлен на экстренное хирургическое вмешательство в объеме: тромбоэмболэктомия из бифуркации ствола и ветвей легочной артерии (ЛА), аортокоронарное шунтирование ветви тупого края (ВТК) аутовеной. Ход операции: срединная стернотомия, одновременно выделена большая подкожная вена с левой голени. Сердце увеличено в размерах за счет небольшой дилатации ПЖ, гипертрофии левого желудочка. Ствол Л.А. расширен. Канюлирована аорта и полые вены. Начато искусственное кровообращение (ИК). Легочная артерия раскрыта на уровне бифуркации, правая ветвь ЛА дополнительным разрезом раскрыта под ВПВ. Механически и при помощи микроаспиратора выполнена тромбоэмболэктомия сначала из бифуркации ЛА, затем из правых ветвей ЛА (рис. 3, на

В раннем послеоперационном периоде одышка и тахикардия регрессировали, отмечалось повышение ТФН.

На 5-е сутки после операции больному проводилась контрольная ЭхоКГ: регургитация на трикуспидальном клапане (ТК) I степени, систолическое давление в легочной артерии (ДЛА сист.) 29 мм рт.ст., ПП 4,2×4,3 см; ПЖ 1,8 см. По данным перфузионной сцинтиграфии легких, отмечено уменьшение в размерах правого легкого, снижение накопления в нем радиофармпрепарата (РФП); накопление РФП в верхних долях обоих легких диффузно-неравномерное, пониженное, визуализируются мелкие дефекты. В нижней доле правого легкого и в проекции язычковых сегментов левого легкого визуализируется несколько небольших дефектов перфузии (рис. 5).

На 7-е сутки после операции швы удалены, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Спустя 38 мес состояние больного удовлетворительное, без отрицательной динамики, клиника стенокардии отсутствует, ТФН высокая. Пациенту была выполнена контрольная ЭхоКГ: регургитация на трикуспидальном клапане (ТК) I степени, ДЛА сист. — 36 мм рт.ст., среднее — 22 мм рт.ст.; ПП 4,2×5,2 см; ПЖ 2 см. По данным перфузионной сцинтиграфии легких: мелкие дефекты перфузии S7 правого и S10 левого легкого (низкая вероятность ТЭЛА по системе PIOPED). Нарушение капиллярного кровотока обоих легких (рис. 6).

В настоящее время методом выбора реперфузии при ТЭЛА является тромболитическая терапия (ТЛТ). Однако, по данным ряда исследований [1, 5], хирургическая тромбоэмболэктомия из легочной артерии сопровождается более благоприятными долгосрочными результатами. Кроме того, она эффективнее в сравнении с ТЛТ, так как обеспечивает легочную перфузию, предотвращает развитие посттромбоэмболической легочной гипертензии.

Действующие рекомендации не учитывают в должной степени морфологию и локализацию тромбоэмболов при выборе стратегии лечения [1, 5], что, вероятно, является их существенным ограничением. Локализация эмболов в легочной артерии не рассматривается как значимый фактор, влияющий на выбор оптимальной реперфузионной стратегии и прогноз неблагоприятного госпитального исхода. Несмотря на это, в ряде исследований было подчеркнуто, что тромбоэмболия мелких ветвей по сравнению с субмассивной и массивной ТЭЛА имеет более благоприятный прогноз [6, 7]. Можно предположить, что в определенных ситуациях (крупный тромбоэмбол с локализацией в стволе легочной артерии и/или крупных проксимальных ветвях), даже при стабильной гемодинамике, хирургическая тромбоэмболэктомия может быть более эффективной по сравнению с ТЛТ [8]. В представленном клиническом случае выбор стратегии реваскуляризации основывался на массивности поражения легочных артерий и тяжести состояния пациента. Гемодинамически значимый стеноз устья огибающей артерии был крайне неудобен для чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) ввиду извитости и кальциноза коронарной артерии, что внесло значимый вклад в выбор открытого хирургического вмешательства. Дополнительным критерием, позволившим отказаться от ЧКВ, стало наличие множественных гемодинамически незначимых стенотических изменений и извитостей подвздошно-бедренного сегмента и лучевых артерий по данным цветного дуплексного сканирования.

Таким образом, существующие рекомендации по лечению пациентов с ТЭЛА не содержат достаточной доказательной базы относительно хирургической тромбоэмболэктомии, что приводит к недостаточно частому ее применению в клинике. В связи с этим требуются дальнейшие исследования в этой области, направленные на сравнение медикаментозного и хирургического метода восстановления легочной перфузии.

Вопросы выбора оптимальной стратегии лечения у пациентов в остром периоде ТЭЛА до сих пор до конца не решены. Неясны место и сроки реваскуляризации миокарда при сопутствующем коронарном атеросклерозе в данной когорте больных. В представленной клинической ситуации была продемонстрирована возможность симультанной операции в объеме тромбоэмболэктомии с аортокоронарным шунтированием ветви тупого края. Описанная операция является нестандартной и характеризуется высоким техническим уровнем сложности. Ее реализация позволила предотвратить летальный исход заболевания и устранить ишемические осложнения. Эффективность проведенного лечения подтверждена удовлетворительными клиническими и диагностическими показателями пациента в отдаленном периоде наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru