Реконструктивная хирургия при критическом поражении коронарных артерий

Коронарная эндартерэктомия — одна из первых предложенных операций на магистральном артериальном бассейне при ишемической болезни сердца [13]. Первые такие операции были проведены за рубежом C. Bailey [13], W. Longmire [22] и A. Senning [27, 28]. Применялись различные способы удаления атеросклеротических «слепков» из коронарных артерий. В СССР первая коронарная эндартерэктомия была проведена В.И. Прониным [6] в 1961 г. К 1963 г. в мире был накоплен опыт около 70 различных вмешательств на коронарных артериях [6, 11]. Но высокая послеоперационная летальность в сочетании с низким клиническим эффектом сформировали негативное мнение об этом методе. Дело в том, что деэндотелизированная артерия является высоким фактором риска для возникновения раннего тромбоза, а также подвергается миофибробластной гиперплазии [30]. Этот факт был подтвержден в экспериментальных работах на животных [25]. Коронарное шунтирование оказалось более перспективной операцией при ишемической болезни сердца и в настоящее время широко применяется в различных модификациях [8, 10].

В настоящее время реконструктивные процедуры на коронарных артериях, такие как эндартерэктомия, вновь привлекают к себе пристальное внимание, но уже как вспомогательное вмешательство во время коронарного шунтирования при диффузном поражении коронарных артерий [7, 9, 11, 26]. При этом частота их применения колеблется в очень широком диапазоне (от 3,7 до 42%) [9, 21, 22], что скорее всего связано с индивидуальным мнением оперирующего хирурга [12]. В последних сравнительных исследованиях [1—3, 14, 15, 17—23, 26] данные о сопоставимости тяжелых операционных осложнений (летальность и инфаркт миокарда) между изолированным коронарным шунтированием и в сочетании с коронарной эндартерэктомией очень разнятся, вплоть до противоположных. В настоящее время сформировалось мнение, что эта процедура показана при отсутствии условий для наложения адекватного анастомоза из-за диффузного поражения коронарного русла. Ряд хирургов [2, 4, 11, 16, 18] считают ее порой спасительной в безвыходной ситуации.

Коронарное шунтирование показано при множественном поражении артерий сердца при условии наличия воспринимающего русла [5]. Однако отсутствие дистального русла еще не является противопоказанием к операции, так как коронарное шунтирование в сочетании с эндартерэктомией может восстановить адекватное кровоснабжение миокарда [24]. При диффузном поражении коронарного русла показание к коронарной эндартерэктомии определяет жизнеспособность миокарда в бассейне этой артерии [4, 29].

Хирургическая клиника республиканского кардиологического центра располагает более 10-летним опытом реконструктивных вмешательств на коронарных артериях при их диффузном стенотически-окклюзионном поражении.

Цель исследования — изучение результатов реконструктивных вмешательств на коронарных артериях при их диффузном поражении.

Показанием к проведению коронарной эндартерэктомии мы считаем наличие диффузного стенотически-окклюзионного поражения артериального русла сердца, исключающее другую возможность адекватной реваскуляризации жизнеспособного миокарда в бассейне этих пораженных артерий (рис. 1).

В процессе выполнения процедуры эндартерэктомии ключевым моментом является «прецизионность» техники и адекватность удаления атеросклеротической бляшки (рис. 2).

В случае, когда эндартерэктомия выполняется традиционным (полузакрытым) способом из одного небольшого артериотомного доступа и остаются сомнения в качестве восстановления коронарного русла, считаем необходимым условием достижения оптимального результата либо расширение основного артериотомного доступа, либо формирование дополнительного артериотомического отверстия в дистальной зоне. Эти манипуляции могут завершаться продленной шунтопластикой (по принципу Дадли—Джонсона) или пластикой дополнительных артериотомных доступов заплатой из аутологичного биологического материала (рис. 3). Выполненная коронарная эндартерэктомия всегда завершается шунтированием бассейна пораженной артерии.

Для профилактики ранних тромбозов бассейна реконструированной артерии мы разработали способ их профилактики, заключающийся в интраоперационном интракоронарном введении гепарина. В лабораторных экспериментах мы установили, что гепарин способен взаимодействовать (абсорбироваться) с белковыми производными эндартерэктомированной поверхности артериальной стенки. Обязательным условием для осуществления этой реакции является временная экспозиция около 30—40 мин и отсутствие жидкостного потока в зоне реакции. Эти условия «идеально» соблюдаются на практике только в период кардиоплегии и наложения дистальных анастомозов с коронарными артериями. В раннем послеоперационном периоде все пациенты, перенесшие процедуру эндартерэктомии из коронарных артерий, получали инъекционные низкомолекулярные гепарины, а после экстубации — оральные антикоагулянты на протяжении 1 года, после чего они переводятся на стандартную дезагрегантную терапию.

За период 2005—2016 гг. в клинике Республиканского кардиологического центра были прооперированы 302 больных ИБС с диффузным коронарным атеросклерозом, которым были выполнены 322 процедуры эндартерэктомии. Все случаи эндартерэктомии из венечных артерий сопровождались коронарным шунтированием. Клинические характеристики этих пациентов представлены в табл. 1.

В большинстве случаев, в ходе проведения эндартерэктомии из коронарных артерий, удавалось адекватно удалить окклюзирующую бляшку из одного артериотомного доступа. В 28 случаях это было сделать затруднительно, поэтому мы проводили дополнительную артериотомию, либо продлевали уже имеющуюся. В этих случаях пришлось применять методику «шунтопластики» или пластику отдельной заплатой. У 219 пациентов эндартерэктомия сопровождалась интракоронарным введением гепарина. У 8 пациентов была выполнена резекция постинфарктной аневризмы левого желудочка с вентрикулопластикой. Оперированы в экстренном порядке 6 пациентов на фоне нестабильной гемодинамики и ангинозного приступа, развивающегося тяжелого инфаркта миокарда. Особенности периоперационного периода у пациентов, перенесших эндартерэктомию из венечных артерий, представлены в табл. 2.

Из стационара выписали 293 пациентов. В отдаленном периоде удалось проследить судьбу 273 оперированных пациентов в сроки от 1 до 9 лет после оперативного вмешательства. Качество жизни оценено при помощи валидизированного Сиэтловского опросника стенокардии (SAQ, 1990). Эти данные отражены в табл. 3.

Повторная коронарошунтография или МСКТ коронарошунтография (рис. 4, 5, 6) была проведена в разное время у 255, оперированных больных. У 29 (10,6%) пациентов наблюдалось нарушение проходимости бассейна эндартерэктомированной артерии с наличием клиники стенокардии или без таковой.

Коронарная эндартерэктомия представляет собой хоть и рискованный, но все же спасительный метод реваскуляризации миокарда при условии полного отсутствия возможности шунтирования периферического русла коронарной артерии, ввиду его диффузного атеросклеротического поражения.

Эндартерэктомия является процедурой, требующей прецизионной хирургической техники. Остатки неудаленной флотирующей интимы артерии могут служить причиной хирургической неудачи ввиду интраоперационной окклюзии зоны реконструкции с развитием инфаркта миокарда.

Сама по себе эндартерэктомированная поверхность артериальной стенки является мощнейшим тромбогенным фактором и применение антикоагулянтов (как инъекционных — в периоперационном периоде, так и пероральных — в отдаленном периоде) является методом профилактики тромбоза области реконструированной артерии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.М., В.В., И.Е.

Сбор и обработка материала — В.М., Б.А.

Статистическая обработка — В.М.

Написание текста — В.М.

Редактирование — Т.Ш.