Отдаленные результаты прямой реваскуляризации миокарда, в зависимости от диаметра и выраженности атеросклеротических изменений коронарных артерий

Операция прямой реваскуляризации миокарда является надежным и эффективным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 10, 11]. Вместе с тем очевидный прогресс отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств закономерно привел к тому, что в объеме операций коронарного шунтирования (КШ) значительно возросла доля коронарных артерий малого диаметра с диффузными изменениями, на которых эндоваскулярные вмешательства малоэффективны или же их вовсе невозможно проводить [3, 8].

Несмотря на тот факт, что ежегодно в мире выполняется более одного миллиона операций реваскуляризации миокарда, до сих пор нет единого мнения о влиянии диаметра коронарной артерии (КА) и степени изменения коронарного русла на функциональное состояние кондуитов. Поэтому дальнейшее совершенствование хирургической тактики, с учетом состояния целевой КА в каждом конкретном случае, может быть определяющим в улучшении отдаленных результатов КШ.

Цель исследования — провести сравнительную оценку функционального состояния кондуитов из внутренней грудной артерии и большой подкожной вены в зависимости от анатомического состояния коронарных артерий (диаметр и степень атероматозного изменения).

Исследование выполнено в отделении инноваций в кардиохирургии и ангиологии ФГБУ «НПЦ кардиоангиологии» Минздрава России в сроки от 6 мес до 10 лет после операции (в среднем 5,8±1,3 года). Независимо от клинического состояния, выполнена шунтография (ШГ) 567 пациентам, изучены 1194 кондуита. Операции выполнялись в условиях нормотермического искусственного кровообращения и модифицированной в нашем центре сочетанной кровяной и кустодиоловой кардиоплегии. Среднее время искусственного кровообращения (ИК) составило 117±31,2 мин. Время пережатия аорты (среднее) — 62±19,2 мин.

Шунтированные КА были разделены на две группы по диаметру: 1-я группа — артерии >1,5 мм и 2-я группа — артерии ≤1,5 мм (табл. 1). Диаметр артерий определяли с помощью дооперационной количественной КАГ и интраоперационных данных (бужи разного диаметра).

Внутри каждой группы в зависимости от степени изменения сосудистой стенки, КА разделялись еще на две подгруппы, А и Б.

В отдаленном периоде на основании контрольной коронароангиографии (КАГ) и ШГ проводили сравнительный анализ результатов исходного состояния КА и функциональной состоятельности кондуитов.

Функциональное состояние шунтов определялось по следующим критериям:

Удовлетворительная функция — антеградное заполнение шунта при отсутствии изменений кондуита или наличии сужения ≤70%;

Неудовлетворительная функция:

— редуцированные шунты;

— наличие сужения в любой части шунта >70%;

— окклюзия шунта с отсутствием антеградного кровотока.

Статистический анализ проведен с использованием Microsoft Excel 2007, статистического пакета Statistica StatSoft 10.0. Различия между группами считались статистически значимыми при значении р<0,05.

Полученные результаты шунтографии 689 маммарных шунтов и 505 венозных кондуитов, в соответствии с предложенными нами критериями, показали, что неудовлетворительная функция ВГА достоверно встречается реже, чем в случаях, когда кондуитом являлась БПВ (13,9 и 25,2% соответственно) (табл. 2).

Количество шунтированных артерий 1-й группы (>1,5 мм) составило 946 (79,2%), 2-й группы (≤1,5 мм) — 248 (20,8%).

При реваскуляризации КА с диаметром (>1,5 мм) чаще использовалась ВГА, что связано с шунтированием артерий «первого порядка» — передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА), ветвь тупого края (ВТК) (табл. 3).

Артерии малого диаметра (2-я группа) чаще шунтировались с помощью БПВ.

Сравнительный анализ функционального состояния шунтов в зависимости от диаметра КА показал, что при реваскуляризации сосудов 1-й группы тип кондуита не имеет определяющего значения. Удовлетворительная функция ВГА составляет — 90,6%, БПВ — 87,2% (р>0,05) (табл. 4).

При шунтировании КА во 2-й группе результаты реваскуляризации достоверно лучше при использовании ВГА в сравнении с БПВ (64,1 и 39,7% соответственно).

Учитывая, что анализ функциональной состоятельности шунтов, независимо от типа кондуита при реваскуляризации КА с диаметром более 1,5 мм (1-я группа), показывает общеизвестные удовлетворительные результаты, дальнейшие внутригрупповые исследования теряют смысл.

Дальнейшая детализация результатов показывает, что степень поражения стенки сосуда приобретает определяющую роль в отдаленных результатах (табл. 5).

Принципиально важно, что в случаях, когда для реваскуляризации КА 2-й группы кондуитом являлась ВГА, удовлетворительный результат был выявлен достоверно чаще, чем при применении БПВ.

При шунтировании сосудов подгруппы, А ВГА имеет удовлетворительную функцию в 74,1% случаев, данный показатель снижается до 54,2% при реваскуляризации КА подгруппы Б (р<0,05). В случаях с применением БПВ удовлетворительная функция снижается с 62,3 для подгруппы, А до 24,4% для подгруппы Б (р<0,05).

В последнее десятилетие значительно возросло количество коронарных артерий, для которых эндоваскулярные вмешательства малоэффективны или же их вовсе невозможно проводить. К этому числу относятся артерии малого диаметра с выраженными атеросклеротическими изменениями, поражением дистального русла. Учитывая эти факторы, доля операций реваскуляризации миокарда у пациентов с множественным поражением КА и артериями малого диаметра значительно увеличилась [2, 4]. Несмотря на преимущество КШ перед чрескожными вмешательствами для достижения полноты реваскуляризации [9, 12, 13], не всегда удается обеспечить приемлемый результат функционального состояния кондуитов в отдаленном периоде. Большинство исследователей [5—7, 14] считают, что диаметр сосуда и выраженность анатомических изменений его стенки являются основными факторами, определяющими как ближайший, так и отдаленный результат операции. Однако при определении минимального диаметра целевой артерии и степени ее атероматозного поражения, как факторов риска возможной функциональной несостоятельности кондуитов, в литературе нет единого мнения.

На общем материале проведенного исследования, удовлетворительная функция ВГА достоверно выше, чем БПВ (86,1% против 74,1%; р<0,05). Однако необходимо подчеркнуть тот факт, что с помощью БПВ чаще шунтировались артерии диаметром ≤1,5 мм.

Детализация данных показала, что при реваскуляризации КА с диаметром >1,5 мм отдаленная функциональная состоятельность не зависит от типа шунта. Удовлетворительная функция 90,6% для кондуитов из ВГА и 87,2% из БПВ; р>0,05.

В случае реваскуляризации артерий диаметром ≤1,5 мм результаты функциональной состоятельности значительно снижаются как для артериальных, так и венозных шунтов. Удовлетворительное состояние ВГА достоверно чаще, чем БПВ (64,1% против 39,7%; р<0,05).

Следует отметить, что при реваскуляризации сосудов 2-й группы (диаметр ≤1,5 мм), независимо от степени изменения сосудистого русла ВГА, показаны достоверно лучшие результаты шунтирования в сравнении с БПВ.

Определяя необходимость реваскуляризации сосудов 2-й группы в случае диффузного поражения венечного русла (подгруппа Б), следует четко представлять их топографию и региональную важность [15]. При этом должны быть учтены возраст больного и наличие у него сопутствующих патологий, на которые может отрицательно повлиять неизбежное продление времени ИК.

При реваскуляризации КА с диаметром более 1,5 мм оба типа кондуита показывают достоверно одинаковый результат шунтирования.

При реваскуляризации сосудов диаметром менее 1,5 мм предпочтение необходимо отдавать ВГА. Особенно это относится к случаям шунтирования КА с диффузными изменениями (подгруппа Б).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

http://orcid.org/0000−0002−2681−4243