Предикторы неэффективности стратегии последовательного восстановления синусового ритма

Общепризнанным подходом к лечению при сочетании митрального порока и фибрилляции предсердий (ФП) является протезирование клапана сердца и радиочастотная процедура «Лабиринт» [1], позволяющая в 65—80% случаев восстановить синусовый ритм (СР) [2—6], но не исключающая возможность рецидивирования тахиаритмии [7].

В НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Кемерова разработана и внедрена стратегия последовательного восстановления СР. 1-й этап — кардиохирургическое лечение и процедура «Лабиринт», 2-й этап — через 1,5 мес после операции на сердце плановая электроимпульсная терапия (ЭИТ), дополненная у пациентов с биологическими протезами клапанов сердца (в среднем через 6 мес), катетерной радиочастотной аблацией (РЧА) — 3-й этап стратегии. До сих пор не определены предикторы неэффективности восстановления СР, способствующие оптимизации отбора больных на различных этапах стратегии.

Цель исследования — выявить предикторы неэффективности стратегии последовательного восстановления СР после протезирования МК и процедуры «Лабиринт» с учетом клинико-анамнестических и ЭхоКГ-данных.

С учетом показаний для проведения одномоментной коррекции порока МК и процедуры «Лабиринт» [1] в исследовании приняли участие 118 пациентов (62 женщины и 56 мужчин в возрасте 49,5±10,5 года). Заболевания, ставшие причиной порока сердца: ревматическая болезнь сердца — 85 (72,0%) больных, инфекционный эндокардит — 19 (16,0%), синдром соединительнотканной дисплазии — 14 (12,0%), кальциноз клапанов сердца — 9 (7,6%). Отмечали клинические проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН) функционального класса (ФК) 3,3±0,3 по Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Пациентам в равном соотношении были имплантированы биологические — 56 (47,5%) и механические — 62 (52,5%) клапаны сердца. В анамнезе у всех пациентов регистрировалась длительно персистирующая Ф.П. Все принимали стандартную медикаментозную терапию.

Кардиохирургическое лечение выполнялось в условиях искусственного кровообращения (ИК) при нормо- или поверхностной гипотермии, и кровяной или фармакохолодовой кардиоплегии с использованием раствора Кустодиол. Среднее время ИК составило 98,5±12,5 мин, время пережатия — 77,5±8,5 мин. Радиочастотную процедуру «Лабиринт» выполняли в условиях ИК до этапа протезирования клапана с использованием аппарата Cardioblate («Medtronic», США) при помощи монополярного электрода («Medtronic», США) со скоростью орошения 5 мл/мин. Наружную ЭИТ выполняли разрядом 150—200 Дж при переднебоковом расположении электродов с помощью синхронизированных с R-волной биполярных импульсов по общепринятой методике. Катетерную РЧА проводили пациентам с биологическими протезами клапанов сердца в среднем через 6 мес после операции на сердце. В 3 случаях использовали навигационный комплекс SpaceVision («Биоток», Россия), в 7 — Carto 3 («Biosense Webster», Израиль). Орошаемую РЧА выполняли электродами EZ Steer Thermocool NAV («Biosense Webster», Израиль) со скоростью орошения 17 мл/мин при температуре 45 °C и мощности 30—40 Вт.

При статистической обработке для количественных показателей рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение. Различия количественных показателей между двумя группами оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. В качестве метода прогнозирования и оценки влияния нескольких предикторов на результирующий показатель использовали пошаговый многофакторный регрессионный анализ методом исключения. Критическим уровнем статистической значимости считали 0,05.

Проведен ретроспективный анализ клинико-анамнестических и ЭхоКГ-показателей между группами больных с восстановленным СР и рецидивом ФП на этапах последовательной стратегии.

Для выявления возможных причин неэффективности восстановления СР на 1-м этапе стратегии анализировали показатели, оцениваемые перед операцией на сердце. При выписке из кардиохирургического отделения (через 15,5±4,8 дня после операции на сердце) у 73 больных регистрировали СР (1-я группа) и у 45 — сохранение ФП (2-я группа). Установлено, что пациенты с невосстановленным СР были старше в среднем на 15 лет по сравнению с больными после эффективной одномоментной коррекции порока МК и процедуры «Лабиринт». В дооперационном периоде длительность аРА во 2-й группе больных при сохраняющейся ФП оказалась в 1,8 раза больше, чем у пациентов с восстановленным С.Р. При этом для пациентов с невосстановленным СР были характерны более высокие значения переднезаднего размера (ПЗР) и объема левого предсердия (ЛП), но регистрировалась более низкая фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).

Через 1 мес после выписки (1,2±0,6 мес после операции на сердце) 1-ю группу составили обследуемые, у которых сохранялся СР (n=58), 2-ю — пациенты с рецидивом ФП (n=15). Через 1 мес после выписки из кардиохирургического стационара ФП рецидивировала у пациентов, которые были старше на 16,6 года. Длительность аРА превышала в 2,7 раза, регистрировали большие значения ПЗР и объема ЛП, меньшие значения ФВ ЛЖ, чем в группе больных с эффективным восстановлением С.Р. Следует отметить, что на 1-м этапе последовательной стратегии между группами больных регистрировали статистически значимые различия всех указанных выше показателей (табл. 1).

Для выявления предикторов неэффективности 2-го этапа стратегии сравнивались клинико-анамнестические и ЭхоКГ-показатели до проведения ЭИТ на фоне ФП между группами больных, у которых восстановился СР (n=42) и сохранялась ФП (n=18). При неэффективности первых двух этапов стратегии пациентам с биологическими протезами проводили катетерную РЧА через 6,53±2,31 мес после одномоментной коррекции порока МК и процедуры «Лабиринт». Проведен ретроспективный сравнительный анализ клинико-анамнестических и гемодинамических показателей между больными (n=6), восстановление СР у которых произошло непосредственно при проведении катетерной РЧА, и группой пациентов (n=4) с отсроченным (в течение 6 мес) восстановлением СР (табл. 2).

При выявлении предикторов неэффективности последовательной стратегии восстановления СР в качестве метода прогнозирования и оценки влияния нескольких факторов на результирующий показатель применялся пошаговый многофакторный регрессионный анализ методом исключения. Вероятность неэффективности восстановления СР рассчитывали по формуле:

где Y — вероятность неэффективности восстановления СР; Х₁ — длительность аРА, годы; Х₂ — возраст, годы; Х₃ — объем ЛП, мл.

На вероятность восстановления СР на 1-м этапе последовательной стратегии статистически значимое влияние оказали длительность аРА (p=0,0001), возраст пациентов (p=0,0005) и объем ЛП (p=0,0001), объясняя 57% случаев неэффективности. Через 1 мес после выписки из кардиохирургического отделения предикторами неэффективности восстановления СР явились длительность аРА (p=0,0055) и объем ЛП (p=0,0001), обусловливающие при этом 39% неуспешность восстановления СР (p=0,0001). На 2-м и 3-м этапах стратегии — наружной ЭИТ и катетерной РЧА, статистически значимое влияние на эффективность восстановления СР оказывала только длительность аРА (p=0,0001 и p=0,0096 соответственно).

При анализе данных выявлены статистически значимые различия лишь в длительности аРА. Так, пациенты, у которых восстановление СР произошло непосредственно во время катетерной РЧА, характеризовались в 1,2 раза меньшей длительностью аРА. Регрессионный анализ подтверждал статистическую значимость длительности аРА, влияющей и обусловливающей до 59% дисперсии (p=0,0096) неэффективности восстановления СР.

В исследовании не выявлены статистически значимые различия по эффективности восстановления СР и диагностике предикторов неэффективности последовательной стратегии у пациентов с протезированными биологическими и механическими клапанами сердца.

В литературе [8—10] достаточно полно представлены причины неэффективности восстановления СР после кардиохирургического лечения и процедуры «Лабиринт». Факторы, определяющие рецидивирование ФП после сочетанной операции, включают такие показатели, как степень дилатации ЛП, снижение насосной функции ЛЖ, длительность аРА [11].

По данным Л.А. Бокерия и соавт. [3], в зависимости от объема и характера интраоперационного вмешательства различны предикторы рецидивирования тахиаритмии. Так, при операции «Лабиринт» эффективность восстановления СР зависит от размера ЛП, при криомодификации этой операции — от длительности аРА. При монополярной эндокардиальной РЧА предиктором рецидивирования ФП является сократительная функция ЛЖ.

В послеоперационном периоде предикторами рецидивирования ФП, по мнению W. Beukema [11], являются длительность ФП и размер ЛП. В работе С.В. Рычина [9] показано, что независимыми предикторами рецидивирования ФП после операции «Лабиринт-3» в сочетании с протезированием МК являются: длительность аРА более 7 лет, после РЧ-модификации операции «Лабиринт» — длительность ФП более 4 лет и послеоперационный размер ЛП более 5,0 см.

После одномоментной коррекции порока МК и ФП одним из предикторов неэффективности восстановления СР является возраст пациентов. Чем старше пациент, тем более выражены дегенеративные и воспалительные изменения предсердий (дилатация, фиброз), способствующие изменению электрофизиологических свойств миокарда предсердий: уменьшается эффективный рефрактерный период предсердий, развивается дисперсия проводимости и рефрактерности, создаются условия для аномального автоматизма, что, в конечном итоге, является потенциальным субстратом для развития послеоперационной ФП [13].

По результатам настоящего исследования, на 1-м этапе последовательной стратегии при выписке из стационара (через 15,5±4,8 дня после операции на сердце) с увеличением длительности аРА, возраста пациентов и дилатации ЛП повышалась вероятность неэффективности восстановления С.Р. Через 1 мес после выписки из кардиохирургического отделения (1,2±0,6 мес после операции) на вероятность неэффективности восстановления СР влияли длительность аРА, переднезадний размер и объем Л.П. На 2-м этапе стратегии (наружной ЭИТ) и 3-м (катетерной РЧА) у пациентов с биологическими протезами вероятность неэффективности восстановления СР была обусловлена только длительностью аРА. Следует отметить, что на всех этапах стратегии длительность аРА являлась главным фактором неэффективности восстановления СР.

Таким образом, главным фактором неэффективности восстановления СР является длительность аРА, которую необходимо учитывать при отборе больных с протезами клапанов сердца для восстановления СР после хирургической коррекции порока сердца.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.