Эхокардиографические показатели изменений миокарда у детей с WPW-синдромом

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей нарушения ритма сердца занимают одно из первых мест [1, 2]. Частота встречаемости суправентрикулярных тахиаритмий (СВТ) в детской популяции составляет 0,1—0,3%. В структуре СВТ у детей преобладают атриовентрикулярные (АВ) реципрокные тахикардии с участием дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС) [3], которые выявляются более чем у 60% детей с жалобами на приступы учащенного сердцебиения [4] и являются анатомо-электрофизиологической основой WPW-синдрома. WPW-синдром характеризуется склонностью к пароксизмам наджелудочковой тахикардии, фибрилляции и трепетанию предсердий. WPW-синдром сопряжен с риском внезапной сердечной смерти (ВСС) выше общепопуляционного — от 0,15 до 0,39% за 10 лет наблюдения [3]. В литературе встречается мало работ по исследованию ремоделирования миокарда у пациентов с WPW-синдромом (за исключением пациентов с дисплазией соединительной ткани). Это послужило основанием для проведения оценки эхокардиографических (ЭхоКГ) данных у детей с WPW-синдромом.

Цель исследования — дать оценку изменениям структуры миокарда, по данным ЭхоКГ, у детей с WPW-синдромом.

В течение 2013—2016 гг. на базе Самарского областного клинического кардиологического диспансера были обследованы 26 детей старше 10 лет с WPW-синдромом, поступивших в детское кардиологическое и кардиохирургическое отделение на обследование и лечение. Диагноз был идентифицирован во всех случаях. Критериями исключения из исследования явились: возраст младше 10 лет, наличие органической патологии сердца — врожденный порок сердца (ВПС), состояние после оперативных вмешательств и травм сердца, воспалительные заболевания сердца и перикарда, опухоли и др. По данным литературы [3], СВТ в 95% случаев обнаруживают у детей со структурно нормальным сердцем. У 26 детей не было обнаружено органической патологии сердца, но в 96% случаев выявлен дисбаланс вегетативной нервной системы (ВНС). Они составили основную (1-я) группу. По данным анамнеза, средняя продолжительность заболевания в данной группе составляла 15±4 мес. Распределение пациентов по типам WPW-синдрома, согласно ЭКГ-признакам, представлено в табл. 1.

Из 24 соматически здоровых детей была сформирована 2-я группа, и в качестве скрининга всем пациентам проведено ЭхоКГ-исследование. В ходе объективного осмотра выяснилось, что среди здоровых детей 83% имели проявления вегетативных нарушений.

Группы были сопоставимы по среднему возрасту пациентов: 1-я группа — 14±3,6 года (10,4 — 17,6 года), 2-я — 13,9±3,9 года (10 — 17,8 года).

Анализируя распределение детей по половому признаку, мы отметили, что в группе детей с WPW-синдромом мальчиков было в 2 раза больше, чем девочек: 18 (69%) мальчиков и 8 (31%) девочек, что соответствует данным литературы [5]. 2-я группа состояла из 14 (58%) мальчиков и 10 (42%) девочек — соотношение 1,4:1.

Всем детям проведены ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, оценка данных ЭхоКГ по критериям R. Devereux (1982) и B. Marón (2005) с вычислением Z-факторов для основных анатомических структур сердца и расчетом ИММ (по методике M. Pettersen (2008) в модификации А.С. Шарыкина (2013). При обработке данных учитывали минимальные и максимальные границы каждого показателя в норме (по умолчанию соответствующие Z-факторам –1,65 и +1,65) для площади поверхности тела пациента (до 2,0 м²) и конкретное значение Z-фактора для данной измеряемой величины. Таким образом, для каждого пациента устанавливали в автоматическом режиме индивидуальные границы нормы более точные, чем при оценке показателей ЭхоКГ по стандартным таблицам, что позволяет гораздо раньше обнаружить отклонение показателей от нормы. Применение этой методики не предусматривает дополнительного расчета показателей с учетом возраста и пола пациентов.

Под фактором влияния подразумевали наличие WPW-синдрома, не ассоциированного с органической патологией сердца. Исходом считали морфофункциональное изменение миокарда (ремоделирование).

Статистическая обработка проводилась с использованием таблиц сопряженности c вычислением непараметрическими методами критерия χ². Различия между величинами считали достоверными при р<0,05.

Для оценки нормативных показателей ЭхоКГ в обеих группах были подсчитаны морфометрические параметры детей — рост, масса тела, площадь поверхности тела (ППТ). 1-я группа: средний рост — 161,8±14,6 см, средняя масса тела — 52,7±14,9 кг, средняя ППТ — 1,51±0,25 м²; 2-я: средний рост — 162,1±14,9 см, средняя масса тела — 53,2±13,9 кг, средняя ППТ — 1,53±0,22 м².

По данным ЭхоКГ и расчету показателей по шкале Z-score, у пациентов обеих групп обнаружены структурные изменения сердца, относящиеся к следующим параметрам: конечный систолический размер (КСР) левого желудочка (ЛЖ), конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ в диастолу (ЛЖд), толщина задней стенки (ТЗС) левого желудочка в систолу (ЛЖс), толщина межжелудочковой перегородки в систолу (ТМЖПс), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд), размер левого предсердия (ЛП), фракция выброса (ФВ) ЛЖ, ИММ/кг.

Статистическая оценка перечисленных выше параметров представлена в табл. 2.

Достоверно измененными параметрами были КСР ЛЖ, ТЗС ЛЖс, ТМЖПд, ТМЖПс, Размер Л.П., ФВ ЛЖ, ИММ/кг (р<0,05).

Изменение КСР ЛЖ в сторону уменьшения, свидетельствующее о сократительной дисфункции, встречалось в 2 раза чаще в группе детей с WPW-синдромом (21%) по сравнению со здоровыми (9%).

Увеличение ТЗС ЛЖс, ТМЖПс, ТМЖПд и ИММ/кг у большинства детей 1-й группы можно расценить как компенсаторную гипертрофию в ответ на нарушение ритма сердца. Известно, что при длительном течении аритмий могут истощаться резервные возможности миокарда, что приводит к ремоделированию сердца с вторичным расширением полостей [6]. В связи с этим настораживает достоверное увеличение размеров ЛП, встречающееся у 6 (23%) детей 1-й группы.

Снижение ФВ ЛЖ менее 50% наблюдалось у 8% детей 1-й группы. Это свидетельствует об изменениях гемодинамики при WPW-синдроме, что может являться угрозой декомпенсации сердечной деятельности в дальнейшем [6]. Увеличение Ф.В. ЛЖ более 80% было у 2 детей (профессиональные спортсмены) 1-й группы.

Для проведения анализа зависимости ремоделирования миокарда от типа WPW-синдрома на данный момент выборка слишком мала для полноценной статистической обработки.

У детей с WPW-cиндромом выявлены ЭхоКГ признаки аритмогенной дисфункции миокарда, т. е. его ремоделирование. Использование шкалы Z-score для оценки показателей ЭхоКГ с учетом более детального подсчета площади поверхности тела у детей с WPW-cиндромом позволяет более детально выявить морфофункциональные изменения миокарда в зависимости от индивидуальных границ нормы. Функциональный генез аритмии не исключает наличие структурных изменений миокарда, что делает необходимым формирование групп риска по срыву резервных возможностей миокарда среди детей с WPW-cиндромом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.