В структуре сочетанных атеросклеротических поражений сосудистого русла доминирующее положение занимает патология коронарных и брахицефальных артерий. При этом известно, что наиболее частой причиной смерти у пациентов данной категории являются инфаркты миокарда (ИМ) и инсульты [7, 12]. Обсуждение выбора тактики хирургического лечения пациентов данной категории началось еще в 70-х годах XX века. Впервые методика операции была описана V. Bernhard и соавт. [4] в 1972 г. До настоящего времени нет качественных рандомизированных исследований, позволяющих выработать единый оптимальный подход к лечению этой патологии.

Большинство хирургов [2, 3, 6, 8] склоняются к активной тактике, но нерешенным остается вопрос о одномоментности или этапности лечения патологии двух бассейнов, будь то открытые методы или с применением эндоваскулярной методики, которая в последние годы получает все большую популярность среди хирургического сообщества. В случае выбора этапного лечения также отсутствуют четкие показания к последовательности выполнения хирургических вмешательств. L. Palerme и соавт. [11, 15] показали, что значительная часть хирургов полагается на «личный опыт» в выборе хирургической тактики.

Этапный подход потенциально несет больший риск осложнений. Хирургическая коррекция патологии одного бассейна не может исключить возникновения резкого ухудшения во втором бассейне во время или в любые сроки после операции. Как следствие, развиваются тяжелые ишемические нарушения [13]. Тем не менее имеется множество свидетельств повышенного риска развития инсульта и инфаркта в случае одномоментных операций АКШ и КЭ [10]. Однако доказательств в пользу выполнения реконструкции одного сосудистого бассейна с отсроченной коррекцией другого также нет. Имеются данные, что комбинированные операции на сонных и коронарных артериях сопровождаются меньшей частотой развития инфаркта, инсульта и летальностью в сравнении с этапным лечением, при отсутствии рандомизированных проспектовых исследований в этом направлении [17].

В связи с этим задача настоящего исследования заключалась в оценке собственных результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сочетанным атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга с применением одномоментной и этапной хирургической коррекции пораженных сосудистых регионов с включением эндоваскулярных методов лечения.

В исследование вошли 172 пациента с сочетанной патологией коронарного и каротидного бассейнов, которым в период с января 2005 по ноябрь 2015 г. в I отделении кардиохирургии (рук. — д.м.н., проф. РАН Э.Р. Чарчян) ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (дир. — акад. РАН, д.м.н., проф. Ю.В. Белов) выполнили реконструктивные операции на коронарном и каротидном бассейне одномоментно, этапно и с использованием гибридной технологии.

По данным селективной коронарной ангиографии (КАГ), у пациентов преобладало многососудистое поражение коронарных артерий (КА), соответственно двухсосудистое поражение КА у 23 (13,4%) и трехсосудистое поражение КА у 145 (84,3%). При этом у 16 (9,3%) пациентов отмечалось поражение ствола ЛКА.

Все пациенты в зависимости от хирургической тактики были разделены на 3 группы. При распределении пациентов в исследуемых группах в процентном соотношении, по всем основным параметрам группы между собой достоверно не различались.

Группа, А — 76 (44,5%) пациентов, прооперированных одномоментно на коронарном и каротидном бассейне, из них 29 (38,2%) пациентов с билатеральным поражением сонных артерий (СА); выполнена реконструкция контралатеральной внутренней сонной артерии (ВСА) вторым этапом. Интервал ожидания между этапами максимально составил 2 нед.

Группа Б — 66 (38,4%) пациентов; выполнено этапное хирургическое лечение: выполнялось АКШ и реконструкция СА.

Группа В — 30 (17,4%) пациентов, оперированные гибридным методом, который заключался в ангиопластике КА и выполнении реконструкции каротидного бассейна.

Интервал ожидания между этапами операций для каждой группы максимально составил не более 2 нед.

Общеклинические методы обследования включали сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр пациентов, инструментальные и лабораторные исследования. Предоперационная характеристика больных представлена в табл. 1.

Инструментальная диагностика заключалась в проведении пациентам ЭКГ, ХМ, проб с физической нагрузкой, ЭхоКГ, КАГ, УЗДГ ветвей дуги аорты, сосудов верхних и нижних конечностей, а также ТКД.

Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica 8.0. Данные представлены в виде М±σ, где М — среднее значение, σ — стандартное отклонение, а также в абсолютных числах и процентах. Для сравнения параметрических данных использовали критерий Стьюдента, для непараметрических — точный тест Фишера. Для выявления связи признаков применяли регрессионный анализ. Статистически значимыми считали данные при р<0,05.

Анализ результатов произведенных хирургических вмешательств в отдаленном периоде наблюдения с января 2005 по ноябрь 2015 г. производили путем анкетирования пациентов с предоставлением медицинской документации, если таковые имелись, а также — очной консультации.

За ближайший послеоперационный период были проанализированы показатели периоперационных и послеоперационных осложнений во всех 3 группах, оценены количество неврологических и кардиальных осложнений, летальность и осложнения, не связанные с нарушением кровоснабжения в области реконструкции.

В периоперационном и ближайшем послеоперационном периодах во всех 3 группах мы не наблюдали ОНМК и ТИА. ОИМ, приведший к летальному исходу, развился в дооперационном периоде у 1 пациента в группе Б.

Осложнения, не связанные непосредственно с нарушением кровообращения в каротидном и коронарном бассейнах, были представлены кровотечением, нагноением послеоперационных ран, пневмонией, местными неврологическими осложнениями, обусловленными травмой периферических нервов во время доступов к С.А. Также у части больных наблюдалась постишемическая энцефалопатия и нарушения сердечного ритма (табл. 2).

Кровотечение отмечалось у 2 (3%) пациентов группы Б. У 1 пациента источником кровотечения послужило ложе ЛВГА, у 1 пациента — источник кровотечения не обнаружен. В группе В у 1 (3%) пациента причиной кровотечения из раны после КЭ послужила гипокоагуляция, вследствии недостаточного срока отмены антиагрегантов до операции.

Раневые осложнения с нагноением послеоперационной раны (нагноение на уровне кожи и ПЖК) наблюдались у 1 (1,5%) пациента в группе Б с СД 1-го типа, после смены антибактериальной терапии послеоперационная рана зажила вторичным натяжением.

Местные осложнения, связанные с травмой периферических нервов при доступах к СА, были представлены в виде онемения на стороне операции при реконструкции СА, сглаженности носогубной складки, поперхивания и осиплости голоса, которые по частоте между группами не различались (р=0,05).

Нарушения сердечного ритма наблюдались у 6 (7,9%) больных группы А, у 4 (6,1%) из группы Б и у 2 (6,7%) пациентов в группе В. Нарушения ритма были представлены в виде фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолии, которые были купированы на фоне проводимой медикаментозной терапии.

По количеству частоты осложнений одномоментные и этапные вмешательства между собой не различались.

Все пациенты группы А, Б и В были экстубированы по показаниям, в 1-е сутки после операции (в среднем через 5,4±0,6 ч) после перевода в отделение кардиореанимации. Основная масса пациентов групп Б и В после КЭ были экстубированы после операции на операционном столе, что составило 28 (93,3%) человек и 2 пациента были экстубированы после перевода из операционной, также в 1-е сутки (в среднем через 3,0±0,6 ч). Общее время длительности пребывания пациентов в отделении кардиореанимации во всех трех группах достоверно не различалось и составило 16,2—21,4 ч.

Послеоперационная когнитивная дисфункция в исследуемых группах была представлена в виде дезориентации во времени и пространстве, галлюцинациями, которые на момент выписки регрессировали полностью. Положительный клинический эффект от хирургического вмешательства был отмечен у большинства прооперированных пациентов во всех трех группах исследования в ближайшем послеоперационном периоде.

Большинство пациентов во всех трех группах (А — 72 (96%), Б — 60 (90,9%) и С — 26 (86,7%) соответственно) перешли в ближайшем послеоперационном периоде в 0—I функциональный класс (ФК) стенокардии по CCS. II ФК был выявлен у 12 пациентов: А — 3 (4%), Б — 6 (9,1%), В —3 (10%). Только 1 (3,3%) больной из группы В после операции остался в III ФК стенокардии по CCS.

В послеоперационном периоде в обязательном порядке осуществлялось ДС оперированных С.А. Все С.А. после КЭ были проходимы без динамически значимых стенозов.

Летальный исход мы наблюдали у 2 пациентов: 1 (1,3%) умер в группе А, которому была выполнена одномоментная коррекция коронарного и каротидного бассейнов, причиной летального исхода послужил аритмогенный эффект кордарона на фоне нарушения ритма в виде тахиформы мерцательной аритмии, а также тяжелым поражением коронарного русла и билатеральным поражением каротидного бассейна с тандемным стенозом ВСА по данным МРТ на 2-е сутки после операции, 1 (1,5%) — в группе В, причиной летального исхода послужил ОИМ в дооперационном периоде.

Следовательно, на момент выписки из стационара самочувствие большинства пациентов было хорошим, в группе, А — 96%, в группе Б — 90,9% и в группе В — 86,7% пациентов находились в 0—1 ФК. У всех больных клиническая картина стенокардии отсутствовала. Средний Ф.К. стенокардии снизился, и толерантность к физической нагрузке значительно увеличилась, по данным тредмил-теста. Средний общий послеоперационный койко-день пациентов группы, А и Б на первом этапе составил 8,4±3,6 сут и на этапе КЭ — 5,8±1,2 сут.

В отдаленном периоде наблюдения в нашем исследовании отслежено состояние 159 (93,5%) пациентов из 170 (2 летальных исхода в ближайшем послеоперационном периоде). В группе, А в отдаленном периоде мы наблюдали 72 (96%) пациента, в группе Б — 60 (92,3%) и в группе С— 27 (90%).

Оценку результатов производили по следующим критериям:

1) свобода от инсульта;

3) остаточная неврологическая симптоматика и когнитивная дисфункция;

4) свобода от ИМ;

5) возврат стенокардии;

7) летальность на момент исследования;

8) выживаемость на момент исследования.

В отдаленном послеоперационном периоде после коррекции во всех сосудистых регионах, инсульт достоверно чаще был отмечен у больных с этапными вмешательствами: А–Б+В (р=0,021) после 1-го этапа реваскуляризации миокарда. В группе Б — 4 (6,7%) пациента, в группе В — один (3,7%). В группе, А с одномоментным хирургическим вмешательством случаев инсульта не было зафиксировано, общее число случаев инсульта составило 5 (3,1%) (табл. 3).

В 2 случаях мы наблюдали закрытие стенозированной ВСА после выполнения 1-м этапом реваскуляризации миокарда, что привело у 1 из пациентов к ОНМК и невозможности в дальнейшем реконструкции окклюзированных СА.

Появление неврологических симптомов (головная боль, снижение зрения, головокружение) во всех группах в отдаленном послеоперационном периоде было связано с прогрессированием атеросклеротического процесса в БЦВ и вовлечением контралатеральной С.А. Достоверной разницы в количестве проявлений этих симптомов по всем трем группам не отмечалось.

Возврат симптомов стенокардии, характеризующейся болями за грудиной, одышкой при значительной нагрузке имел место во всех группах, однако достоверно больше случаев рецидива стенокардии отмечалось в группе В по сравнению с группой, А (р=0,033) и В (0,039) после 1-го этапа — ангиопластики (см. табл. 3).

В отдаленном периоде исследования мы наблюдали 5 (3,1%) случаев летального исхода. Один (1,4%) пациент в группе, А умер от пневмонии с последующим развитием ССН, через 62 мес с момента выписки. В группе Б были 3 (5%) случая летального исхода: один (1,7%) пациент умер после перенесенного инсульта через 3 мес после 2-го этапа КЭ с билатеральным поражением ВСА, у второго пациента — летальный исход вследствие развития обширного трансмурального инфаркта через 84 мес после 2-го этапа КЭ и один больной умер от онкологического заболевания. Еще один больной в группе В умер от ОИМ через 54 мес после ангиопластики (рис. 1).

Отдаленная выживаемость при одномоментном и этапном лечении сочетанного поражения коронарного и каротидного бассейнов к 10-му году наблюдения во всех 3 группах сопоставимы: А — 97%, Б — 76%, В — 86% (p=0,858) (рис. 2).

Таким образом, мы пришли к выводу, что в ближайшем послеоперационном периоде сочетанные операции АКШ+КЭ не приводят к увеличению числа инфарктов и инсультов по сравнению с этапными вмешательствами АКШ и КЭ, а также с применением эндоваскулярных методов лечения, таких как ангиопластика КА и КЭ. У пациентов, перенесших одномоментное вмешательство, в ближайшем послеоперационном периоде количество интра- и послеоперационных осложнений, средний койко-день в палате реанимации, средний общий койко-день, продолжительность операции, время ИК и ишемии миокарда, длительность пережатия ВСА сопоставимы с результатами этапных операций.

В отдаленном послеоперационном периоде инсульт достоверно чаще встречался у наших больных с этапными вмешательствами после проведенной реваскуляризации миокарда, что свидетельствует об особой важности максимального сокращения временного интервала между этапами операций, а в идеале — полной ликвидации его. Однако отдаленная выживаемость при одномоментном и этапном лечении сочетанного поражения коронарного и каротидного бассейнов сопоставима.

Наибольшее число пациентов было в группе, А — 76 (42,2%), которым были произведены одномоментные операции на двух сосудистых регионах — коронарном и каротидном, говорит о нашем предпочтении данной тактики.

Как показывают результаты многих хирургов, в настоящее время можно достичь хороших показателей при применении различных хирургических тактик, основываясь на тяжести поражения и доминантности симптоматики сосудистого региона в условиях конкретного лечебного учреждения.

Наши результаты одномоментной коррекции двух сосудистых регионов подтверждены отсутствием осложнений в виде инсультов и инфарктов, свидетельствуют о правильно выбранной тактике лечения.

Продолжительность сочетанных операций увеличивается на 20—30 мин при одномоментных доступах и ушивании послеоперационных ран, а отсутствие тактических хирургических ошибок обеспечивает адекватную проходимость реконструированных артерий и профилактику эмболий.

Таким образом, полученные результаты позволяют считать методом выбора одномоментную реконструкцию на коронарном и каротидном бассейнах, которая характеризуется высокой эффективностью и предотвращает возможность осложнений, которые возникают при этапном лечении.

Основными условиями получения хороших результатов одномоментной хирургической реконструкции является квалифицированное владение хирургом техникой операций как на коронарных, так и на сонных артериях. Огромную роль при одномоментном хирургическом вмешательстве в возникновении интра- и послеоперационных осложнений, а также летальности играет анестезиологическое пособие. Профессиональное проведение анестезии очень важно как при коронарном этапе, так и при реконструкции СА, особенно при защите мозга при пережатии сонных артерий. Именно поэтому существует много разногласий в показаниях к хирургическому одномоментному и этапному лечению этой непростой патологии, что базируется на особенностях и возможностях стационара, в котором осуществляется лечение пациентов [1, 5, 9, 14, 16].

Конфликт интересов отсутствует.