Острый илеофеморальный венозный тромбоз (ИФВТ) является одной из часто встречаемых сосудистых патологий, частота которой, по некоторым данным, составляет 1-2 случая на 1000 населения в общей популяции в год [1-3].

Одним из наиболее опасных его фатальных осложнений является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), при которой частота смертности достигает 15,7-21,3% [1, 4]. Согласно данным литературы [5], с каждым годом увеличивается частота развития ИФВТ и его тромбоэмболических осложнений.

Однако до сих пор при распознавании и лечении ИФВТ нередко встречаются диагностические и тактические ошибки [6].

В развитии ИФВТ определенная роль принадлежит таким факторам, как повышение коагуляционных свойств крови, длительная иммобилизация и травма конечности, преклонный возраст, беременность и послеродовой период, ожирение, применение гормональных и контрацептивных препаратов, наличие неопластических процессов и тромбофилии [2, 4].

Вместе с тем в литературе недостаточно сообщений о значении и влиянии условий высокогорья, голодания и обезвоживания организма, роли инфекционных заболеваний в развитии венозных тромбозов.

Несмотря на разработку и применение современных лекарственных препаратов, у 45-100% больных, перенесших ИФВТ, развивается комплекс патологических симптомов, известный как посттромботическая болезнь, при котором частота инвалидизации достигает 32% [5, 7].

Несвоевременное и неполноценное лечение заболевания, применение устаревших способов консервативной терапии острого тромбоза, отсутствие амбулаторного контроля и диспансеризации за больными, а также определения коагуляционных свойств их крови приводят к ухудшению течения заболевания, а нередко, - и к ретромбозу пораженного сегмента [6-8].

Публикации, касающиеся особенностей течения и лечения сосудистых тромбозов у пациентов, проживающих в странах с жарким климатом, отсутствуют. Неизученными остаются также частота развития ИФВТ при голодании во время поста Рамадан и особенности течения и лечения больных с ИФВТ, развившимся на почве инфекционных заболеваний органов брюшной полости.

Цель исследования - изучение влияния малоизученных факторов в развитии, течении и лечении острого ИФВТ НК.

В основу работы положены результаты комплексной диагностики и лечения 432 больных с острым ИФВТ НК, находившихся в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии за последние 8 лет (2007-2014). Среди наблюдавшихся были 289 (66,9%) женщин и 143 (33,1%) мужчины в возрасте от 19 до 84 лет (средний возраст 51,71±2,2 года).

Преобладание лиц женского пола среди пациентов (n=289) можно объяснить применением гормональных контрацептивов, частыми беременностями и родами, характерными для женщин Республики Таджикистан. Немаловажное значение имели повышенный вес и малая подвижность пациентов. Большая часть (68,75%) больных с ИФВТ приходилась на долю средних и старших возрастных категорий.

Необходимо отметить, что среди больных, проживающих в сельской местности, было 319 (73,8%), городских - 113 (26,2%) жителей. Из числа сельских жителей 57 (17,9%) проживали в высокогорных долинах Памира.

Диагноз устанавливали на основании клинических проявлений заболевания и результатов ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДАС).

УЗДАС проводилось ультразвуковыми диагностическими системами PHILIPS SD 800 (США, 2005) и DC-3 Mindray (Китай, 2012), оснащенными датчиками с частотой 3,5-10 МГц, с использованием В-режима и цветным допплеровским картированием кровотока.

Состояние системы гемостаза оценивали путем определения уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПТВ), протромбинового индекса (ПТИ), международного нормализованного отношения (МНО), тромбинового времени, фибриногена, количества тромбоцитов, ССК по Ли-Уайту и каолинового времени.

Основной задачей такого исследования явилась попытка установить связь между изменениями системы гемостаза и развитием ИФВТ, а также необходимость воздействия на эту систему в процессе лечения больных.

Все данные, полученные в результате исследования, были обработаны с использованием программ Microsoft Office Excel 2007. Рассчитывали показатели параметрической описательной статистики: среднее (М), стандартное отклонение (σ), средняя квадратическая ошибка (m). Статистическая значимость различия показателей проведена по t-критерию Стьюдента. Различия между показателями считали статистически значимыми при p<0,05.

Своевременная госпитализация больных из сельской местности во многом зависела от компетентности врача первичного звена, так как большинство пациентов первоначально лечились по поводу других патологий.

Распределение больных в зависимости от давности поступления в стационар представлено в табл. 1.

Около 70% больных госпитализированы в сроки до 5 сут от начала заболевания. Пациенты, поступившие в остром периоде заболевания, занимались либо самолечением, либо лечились в непрофильных учреждениях или не по поводу тромбоза.

Изучая влияние сезонной цикличности в развитии патологии, нами установлено, что наибольшее число обращений (n=270) отмечалось в летний период - июнь-август (рис. 1).

Полученные данные подтверждают наличие влияния жаркого климата в развитии заболевания, что обусловлено повышенной потливостью и обезвоживанием, сопровождающихся гиперкоагуляцией в системе свертывания.

Необходимо отметить, что среди всех наблюдавшихся за этот период больных 107 соблюдали пост в священном для мусульман месяце Рамадан, при котором в течение 13-16 ч они не принимали жидкость и пищу. В последние 8 лет (2007-2014) этот пост совпадал с жарким временем года. Это подтверждает наши предположения о значительном влиянии указанных факторов на происхождение острого тромбоза.

Обильное потоотделение на фоне высокой температуры среды (с июня по сентябрь средняя температура, по данным гидрометеорологии РеспубликиТаджикистан, составляет 31,2-39,6 °С, достигая в некоторых регионах 42 °С), обезвоживание и голодание в таких условиях приводили к гиповолемии и глубоким изменениям в системе гемостаза.

Таким образом, выявленная нами некоторая закономерность развития острого ИФВТ в жаркий период года и в месяц Рамадан может быть основанием для проведения профилактических мероприятий в эти периоды у больных групп риска.

На основании УЗДАС окклюзионная форма ИФВТ выявлена у 345 (79,9%) больных, пристеночный тромбоз  - у 51 (11,8%) и флотирующий - у 36 (8,3%).

При изучении анамнеза заболевания у большинства больных выявлены некоторые факторы, способствующие развитию ИФВТ, данные о которых приведены в табл. 2.

У 296 (68,5%) больных были выявлены факторы развития ИФВТ, которые, по нашему мнению, могли способствовать образованию венозного тромба. Среди них наиболее важными, с нашей точки зрения, являются соблюдение поста во время священного месяца Рамадан, осложненные роды и послеродовой период, тяжелое течение брюшного тифа и операции на органах брюшной полости и малого таза.

Необходимо отметить, что пациенты при соблюдении поста Рамадан в течение дня не принимают воду и пищу, что приводит к гиповолемии. На фоне голодания и обильного потоотделения значительно ухудшается существующая гиповолемия и гиперкоагуляция, особенно среди пациентов пожилого возраста.

Осложненные роды со средним или большим объемом кровопотерии, инфекция в послеродовом периоде, возможно, приводили к развитию тромбоза тазовых вен, который в последующем нисходящим путем переходил в подвздошные вены. Необходимо отметить, что этому могла способствовать также естественная гиперкоагуляция у рожениц после родов.

Тяжелое течение брюшного тифа с гектической лихорадкой приводило к усиленному потоотделению, а ограниченный прием жидкости способствовал развитию гиповолемии и гиперкоагуляции с развитием тромботического процесса в венах НК.

Различные хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза в анамнезе обнаружены у 18 больных с ИФВТ. Причиной тромбоза в подобных случаях, скорее всего, являлись: операционная травма, забрюшинная и тазовая гематомы и воспалительный процесс в паравазальных тканях.

Как видно из представленной табл. 2, другие факторы, приводящие к развитию ИФВТ, встречались в меньших случаях, а у 136 пациентов они вообще не были установлены.

Таким образом, в патогенезе развития острого ИФВТ, кроме инфекционного начала, немаловажное значение имели способствующие факторы, которые были изложены выше. У больных всегда присутствовал один из факторов Вирховской триады образования тромба. Выявленные факторы риска могли сами по себе и, в большей степени, в сочетании с другими факторами увеличить риск развития тромбоза.

Динамика показателей свертывающей системы крови при госпитализации, в процессе лечения и перед выпиской больных приведена в табл. 3.

Как видно из показателей табл. 3, при госпитализации пациентов во всех случаях отмечалось нарушение свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции. Проведенная комплексная консервативная терапия, с применением современных антикоагулянтов прямого и непрямого действия, приводила к нормализации имеющихся нарушений в процессе лечения и состоянию гипокоагуляции при выписке из стационара.

УЗДАС проводили всем пациентам до и после лечения в В-режиме, что позволило визуализировать изменения стенки вен, определить наличие тромбов, оценить характер реканализации просвета вен.

При УЗДАС обращали внимание на следующие показатели: диаметр вены, состояние ее стенки, локализацию и эхоструктуру тромба, форму проксимальной части тромба, характер кровотока в пораженном участке. Обследование проводили на обеих НК.

При окклюзионной форме ИФВТ просвет сосуда был заполнен неоднородными по структуре массами, кровоток в этой зоне не регистрировался. При пристеночной форме в просвете вены визуализировались тромботические массы, которые имели плотный характер, при этом регистрировался монофазный характер венозного кровотока за счет ригидности и утолщения стенки сосуда.

В ранних сроках заболевания (до 4 сут) тромб имел низкую эхогенность, реакция вены на компрессию была частично сохранена, что свидетельствовало о рыхлости тромба, его слабой фиксации к стенке вены и высокой вероятности отрыва. Диаметр вены в местах образования тромба был увеличен за счет отека ее стенки.

При давности заболевания от 5 до 10 сут тромб более плотно фиксировался к стенке вены, его эхогенность была низкой, просвет пораженного участка вены - умеренно увеличен.

В сроках более 10 сут эхогенность тромба была повышенной, при этом он плотно фиксировался к стенке вены с частичными элементами организации. Диаметр пораженного участка вены приближался к нормальным значениям.

При обследовании больных большое значение придавали распространенности и характеру тромба в проксимальной его части, при которых протяженность тромба во всех случаях охватывала два сегмента глубоких вен НК (проксимальная часть общей бедренной и дистальная часть наружной подвздошной вен).

Данные дуплексного сканирования о характере тромба в глубоких венах имели существенное значение в определении тактики лечения.

Так, при выявлении флотирующего конца тромба больным на длительное время рекомендовали постельный режим (не менее 10 сут) из-за опасности тромбоэмболических осложнений. Окклюзионную форму тромба считали более безопасной, что позволяло рано (5-7-е сутки) активизировать больных.

Таким образом, широкое применение УЗДАС больным с любыми проявлениями ИФВТ позволяло правильно поставить диагноз, определить характер апикальной части тромба и выбрать рациональную тактику лечения. Изучая эхоструктуру тромба, можно определить давность его образования и характер, а также состояние стенки вены, просвета сосуда и венозного кровотока.

Всем пациентам проводили комплексную консервативную терапию с учетом предрасполагающих факторов. Длительность стационарного лечения в наших наблюдениях составила 8-14 сут.

Основным компонентом консервативной терапии являлись антикоагулянты прямого и непрямого действия. В качестве антикоагулянтов прямого действия применяли гепарин (450-500 Ед/кг), фондопаринукс натрия и эноксапарин натрия. У больных, перенесших брюшной тиф (n=41), и беременным женщинам (n=16) антикоагулянты назначали в минимальных дозировках.

Первая доза гепарина вводилась внутривенно в составе латрена или смеси реополиглюкин+трентал, в последующем препарат вводился подкожно в области пупка. Длительность приема антикоагулянтов прямого действия составила 5-7 сут с постепенным снижением дозы препарата. Начиная с 3-х суток, больным назначался варфарин в дозе 2,5-5 мг/сут.

Комплексная терапия включала латрен (по 200,0 мл внутривенно 1 раз в сутки 5-7 дней) или реополиглюкин+трентал+гепарин, флеботоники (детралекс, флебодиа 600, флавовейн), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 3,0 (75 мг) внутримышечно 5-10 дней), аспирин или тромбо АСС, компрессы по ходу сосудисто-нервного пучка с мазями гепарина, лиотона 1000, индометацина.

Пациентам, у которых тромбоз развился на фоне полицитемической гиповолемии и обезвоживания организма, назначали внутривенную инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов в объеме до 2,5-3 л в сутки и обильное питье.

Необходимо подчеркнуть, что при полицитемической гиповолемии происходитснижение общего объема крови в организме за счет уменьшения объема плазмы, а показатели гематокрита при этом состоянии выше диапазона нормы. У части больных гематокрит был выше показателей нормы, а у части ниже, полученные нами данные не отражают тяжелую гиповолемию в общей когорте больных.

Обязательным компонентом лечения явилась компрессионная терапия путем эластического бинтования конечности с приданием ей возвышенного положения.

Необходимо отметить, что у 2 больных после перенесенного брюшного тифа на 5-7-е сутки от начала антикоагулянтной терапии возникло кишечное кровотечение. Тяжелая гиповолемия, истощение на почве перенесенной интоксикации и присоединившееся кровотечение стали причинами летального исхода в обоих случаях.

У 9 из 432 больных в разные сроки после выписки из стационара развился повторный тромбоз, по поводу которого они были вновь госпитализированы. В ряде случаев причиной рецидива явились погрешности при выполнении рекомендаций.

Во время стационарного лечения у 11 больных отмечали клинику тромбоэмболических осложнений, что было подтверждено путем рентгенологического исследования. Смерть от ТЭЛА наступила у 5 (1,2%), среди которых трое были наркозависимыми.

После выписки больные продолжали прием варфарина в течение 6 мес, осуществляли компрессионную терапию, соблюдая режим физической нагрузки. Эффективность последующей антикоагулянтной терапии прослеживали путем контрольных исследований величины МНО, которое в наших наблюдениях варьировало в пределах от 1,6 до 2,5, при этом у пациентов, где уровень МНО был ниже 2,0, проводили коррекцию дозы варфарина.

Амбулаторное лечение, кроме варфарина в дозе 2,5-5  мг, включало прием пентоксифиллина по 1 (100 мг) таблетке 3 раза в сутки в течение 20 дней; флавовейна или флебодиа 600 мг 1 раз в сутки в течение 1 мес, аспирина 100 мг в сутки постоянно.

Эффективность консервативной терапии в процессе лечения изучали на основании регресса основных клинических симптомов заболевания, изменений показателей коагулограммы, степени реканализации тромбированных вен с помощью УЗДАС.

Непосредственные результаты лечения оценивали по 3-балльной системе: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

Хорошими считались результаты, когда у больного полностью отсутствовали боли, исчезали или значительно уменьшались отеки, функция конечности восстанавливалась в прежнем объеме. При дуплексном сканировании в раннем периоде отмечали признаки начинающейся реканализации или хороший коллатеральный отток по надлобковым венам и паховой области. При наблюдении в сроках более 6 мес степень реканализации составила более 35%. Это были пациенты, которые госпитализировались в ранние периоды заболевания - до 24-48 ч от начала заболевания.

Удовлетворительным считался результат, когда отсутствовал болевой синдром и отеки уменьшались незначительно, но нарастали при ходьбе. При УЗДАС отмечали незначительную реканализацию пораженных вен - до 30%.

Неудовлетворительным считался результат, когда сохранялись основные симптомы заболевания: боли, хотя их интенсивность снижалась, отеки сохранялись на исходном уровне либо отмечалось обострение тромбоза на фоне проводимого лечения, а зона поражения тромбофлебитом расширялась. При дуплексном сканировании отмечали наихудшую степень реканализации подвздошно-бедренного сегмента, т. е. до 10%.

Неудовлетворительные результаты чаще отмечены у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями, госпитализированных в более поздние сроки заболевания.

Непосредственные результаты консервативной терапии приведены на рис. 2.

Как видно из рис. 2, в процессе стационарного консервативного лечения хорошие результаты получены у 372 (86,1%) больных, удовлетворительные - у 31 (7,2%) и неудовлетворительные - у 24 (5,5%) пациентов. ТЭЛА со смертельным исходом отмечена у 5 (1,2%) больных. Еще 2 пациента умерли от острого кишечного кровотечения, развившегося на фоне брюшного тифа. Кровотечение у данных больных обусловлено не гипокоагуляцией, а развитием тифозных язв в результате секвестрации и отторжения некротических масс в тонком кишечнике.

Таким образом, острый ИФВТ, являясь довольно частой сосудистой патологией, чаще встречается при наличии фоновых заболеваний, являющихся предрасполагающими факторами. К ним относятся беременность, роды и послеродовой период, операции на органах брюшной полости и малого таза, травма конечности, инъекция наркотиков в паховую область, тяжелое течение инфекционных заболеваний, длительная иммобилизация конечности, применение гормональных препаратов.

Вместе с тем немаловажными являются высокая температура в странах с жарким климатом, способствующая обильному потоотделению, сгущению крови, гиповолемии и нарушениям в системе гемостаза, особенно в период поста Рамадан.

Конфликт интересов отсутствует.