Аневризма огибающей артерии (АОА) считается крайне редкой патологией и, по данным аутопсий, встречается в 1,4% всех зарегистрированных случаев [4]. В структуре всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) частота ее встречаемости достигает 0,3—1% [1, 9]. Учитывая чрезвычайно редкую встречаемость гигантских аневризм коронарных артерий (КА), хирургическая тактика четко не определена. Мы представляем наш первый успешный случай хирургического лечения АОА с фистулой в коронарный синус (КС).
Больной С., 61 года, поступил в клинику с жалобами на одышку и давящие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, повышение АД до 180/100 мм рт.ст. Коронарный анамнез — 5 лет.
Эхокардиография (ЭКГ). Диаметр левой коронарной артерии (ЛКА) до 10 мм, левое предсердие (ЛП) расширено до 62 мм, фракция выброса (ФВ) — 48%, по боковой стенке левого желудочка (ЛЖ) лоцируется анэхогенное образование размером 44×37 мм, коронарный венозный синус расширен до 19 мм.
Коронароангиография (КАГ). Тип кровоснабжения — правый; ствол проходим; передняя нисходящая артерия (ПНА) контрастируется слабо за счет синдрома обкрадывания, значимых препятствий кровотоку не визуализируется; огибающая артерия (ОА) патологически извита с множественными расширениями до 70 мм, с прямым дренированием в аневризматически измененный КС.
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) с контрастным усилением и 3D-моделированием (рис. 1): ЛКА калибром до 10 мм, ОА расширена в области устья до 11 мм, имеет извитой ход, в средней трети расширена до 32 мм; КС расширен, впадающие в него вены аневризматически расширены до размера 58×47 мм, имеют сообщение с ОА.
Учитывая клинику заболевания и полную бесперспективность консервативной терапии, пациенту выполнена резекция гигантской аневризмы в сочетании с прямой реваскуляризацией миокарда (27.12.13).
Ход операции. Доступ — срединная стернотомия. Искусственное кровообращение (ИК) по схеме аорта—правое предсердие, гипотермия 32 °C, фармакохолодовая кардиоплегия — Кустодиол. После достижения асистолии при ревизии ОА выявлена ее аневризма диаметром до 5 см (рис. 2). Аневризма рассечена продольно на протяжении 4 см. В области ушка ЛП имеется входное отверстие ОА 0,5 см в диаметре. Ушито нитью пролен 6/0 (рис. 3). Выходное отверстие в КС также ушито нитью пролен 6/0. Стенка аневризмы плицирована на всем протяжении двухрядным обвивным швом нитью пролен 5/0 (рис. 4). Нитью пролен 7/0 выполнено аутовенозное шунтирование ветви тупого края. После снятия зажима с аорты и формирования проксимального анастомоза стандартное окончание операции. Время И.К. — 89 мин, время ишемии миокарда — 58 мин. Послеоперационный период протекал гладко. Срок госпитализации — 7 сут.
Аневризмой КА считается дилатация части КА более чем в 1,5 раза от диаметра нормальной КА [8]. Это крайне редкая патология впервые описана G. Morgagni [1] в 1761 г. при аутопсии. Наиболее распространенной причиной развития подобной патологии считается коронарная болезнь сердца [3]. Ряд авторов [6] одной из причин считают болезнь Кавасаки. Гистологически аневризмы коронарного русла имеют в разной степени атрофии и разрушения мышечно-эластических элементов стенки сосуда. Аневризмы редко проявляются клинически, однако могут привести к летальному исходу вследствие разрыва и тампонады сердца [2]. Тромбоз и эмболию КА также относят к осложнениям [7]. Свищевые соединения из ОА в КС встречаются чрезвычайно редко [5]. В отечественной литературе мы не нашли ни одного описанного случая. Это связано прежде всего с бессимптомной клинической картиной, редким обращением за медицинской помощью, недостаточной диагностикой. На сегодняшний день не существует единой хирургической тактики в отношении лечения пациентов с аневризмой О.А. Учитывая крайне редкую встречаемость, хирургам приходится выбирать тактику в каждом конкретном случае и, следовательно, говорить о какой-либо систематизации результатов не представляется возможным. Зарубежными хирургами предложено несколько вариантов хирургического лечения (ушивание аневризмы, изолированное шунтирование в обход аневризмы), при этом каждый из них имеет свои достоинства и недостатки, а их отдаленные результаты не освещены [10]. Наша методика имеет хороший непосредственный клинический результат, свидетельствующий о ее эффективности и позволяющий надеяться, что данную тактику можно рекомендовать для применения в коронарной хирургии в подобных случаях.
Конфликт интересов отсутствует .