Вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) - полиэтиологическое заболевание [1, 5, 6]. Из всего многообразия причин, которые приводят к ее развитию, до 50% составляют поражения атеросклерозом и костной компрессией в канале СII-СVI шейных позвонков артерий вертебрально-базилярного бассейна (ВББ) [4]. Большинство пациентов с синдромом ВБН длительное время получают медикаментозную терапию и находятся под наблюдением неврологов [5, 10]. К сожалению, не всегда посредством консервативной терапии можно достигнуть значимого клинического эффекта [10]. Обусловлено это как многообразием причин, которые вызывают ВБН, так и анатомическими особенностями кровоснабжения ВББ [13].

При поражении различных сегментов позвоночных артерий (ПА) в хирургии разработаны и внедрены в практику различные оперативные вмешательства.

Широко применяются методы как открытой, так и эндоваскулярной реваскуляризации V1 сегмента ПА (транспозиция ПА в подключичную или общую сонную артерии (СА)), чресподключичная эндартерэктомия из ПА [7, 9, 11, 14] и стентирование V1 сегмента ПА [16, 21].

При патологии V2 сегмента ПА выполняются вмешательства, направленные на удаление экстравазальной компрессии [8, 17].

Если выполнение реваскуляризации в V1 и V2 сегментах по техническим причинам невозможно, то выполняется шунтирование V3 сегмента ПА [3, 12, 15].

При атеросклеротическом поражении интракраниального V4 сегмента ПА и основной артерии (ОА) может быть применена операция экстра-интракраниального шунтирования (ЭИКШ) между затылочной ветвью наружной СА и задней нижней мозжечковой артерией или задней мозговой артерией [19], а также возможно выполнить эндоваскулярную ангиопластику и стентирование ПА и ОА [2, 18, 20].

Однако среди всего многообразия пациентов с ВБН существует группа больных с сочетанием окклюзии или стеноза позвоночных артерий в V1 и V2 сегментах со стенозами V4 сегмента ПА и ОА.

Мы не нашли в доступной нам литературе способов хирургического лечения подобных пациентов.

Цель исследования - разработать способ хирургического лечения больных с окклюзиями или стенозами ПА в V1 и V2 сегментах в сочетании со стенозами V4 сегмента ПА и ОА.

Мы располагаем опытом лечения 4 пациентов с клиникой ВБН, у которых выявлено сочетание субтотального стеноза или окклюзии V1 и V2 сегментов ПА (экстракраниальное поражение) со стенозами V4 сегмента ПА и ОА (интракраниальное поражение) (рис. 1).

Все пациенты до поступления в клинику более года находились под наблюдением невролога и постоянно получали медикаментозную терапию. При этом значимого клинического эффекта у них в ходе лечения выявлено не было.

При поступлении в клинику пациенты осмотрены неврологом, окулистом, ЛОР-врачом, кардиологом, сосудистым хирургом. Проведены ото- и психоневрологическое обследование, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с цветным дуплексным картированием, транскраниальная допплерография (ТКДГ) с функциональными пробами, магнитно-резонансная томография (МРТ)-ангиография (как скриниг-тест), церебральная панангиография.

У всех 4 пациентов выявлены значимые поражения в V1 и V2 сегментах ПА в сочетании со стенозами V4 сегмента ПА и ОА. Какие-либо другие причины формирования синдрома ВБН были исключены.

После анализа всех данных нами предложен метод лечения, задачей которого являлось выполнение полной реваскуляризации ВББ у этих больных.

Описание метода. В гибридной операционной за период одного анестезиологического пособия для восстановления магистрального кровотока в ВББ первым этапом выполняли аутовенозное шунтирование между общей СА и V3 сегментом П.А. Для этого доступ к V3 сегменту ПА осуществляли по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы. ПА выделяли в промежутке поперечных отростков СI-СII позвонков. На бедре производили забор участка большой подкожной вены для шунта. Перед пережатием артерий вводили внутривенно 5000 ЕД нефракционированного гепарина и затем формировали аутовенозный шунт между третьим сегментом ПА в промежутке поперечных отростков СI-СII позвонков и общей СА ниже ее бифуркации.

Вторым этапом после формирования шунта сразу в просвет общей СА ниже устья шунта на 3 см устанавливали интродьюсер 5 Fr длиной 6,0 см по ходу кровотока в голову. Выполняли ангиографию шунта на базе рентгенхирургического мобильного комплекса (С-дуга) Axiom Artis U («Siemens»). Под флюороскопическим контролем интродьюсер вводился в проксимальный отдел шунта к третьему сегменту ПА. В ходе вмешательства мы использовали только неионные контрастные вещества с концентрацией 300 мг/мл. Количество вводимого контрастного вещества составляло 30,0-50,0 мл. Дальнейшие интракраниальные манипуляции проводили с использованием навигационной программы ROADMAP. Коронарный проводник 0,014″ (BMWEliteAbbott) проводился в дистальные отделы ЗМА, «поддержка» микрокатетером не потребовалась. У 2 пациентов выполняли предилятацию стенозов V3 и V4 сегментов ПА коронарным баллоном диаметром 2,5 мм и длиной 15-20 мм (MiniTrekAbbottVasc) на номинальном давлении. Затем проводили стентирование V4 сегмента ПА и ОА с имплантацией коронарных стентов с лекарственным покрытием. Использовали стенты с лекарственным покрытием сиролимус (Biomime, «Meril», Индия), зотаролимус (ResoluteIntegrity, «Medtronic», США), эверолимус (XienceХpedition, AbbottVasc). Диаметр стентов 2,75-3,25-3,5-4,0 мм, длина 15-29 мм. Количество использованных стентов у разных больных варьировало от 1 до 3. Особенностью имплантации являлась скорость «раскрытия» стента - в отличие от коронарного стентирования инсуффляция баллона выполнялась в течение 30-60 с и не превышала номинальные значения. Ни у одного из больных додилятация не выполнялась. Заканчивали вмешательство проведением контрольной 3D-вертебральной ангиографии.

На момент окончания операции шунты и стенты отчетливо функционировали у всех пациентов.

Медикаментозное ведение заключалось в отмене за 5 сут до операции аспирина и назначении клопидогреля в дозе 75 мг по 1 таблетке 1 раз в день.

В послеоперационном периоде пациенты получали двойную дезагрегантную терапию - аспирин 100 мг+клопидогрель 75 мг в течение 6 мес. Также дополнительно в первые 3-е суток после операции всем пациентам был назначен нефракционированный гепарин 4 раза в день в дозе 5000 ЕД подкожно.

Осмотр сосудистым хирургом, неврологом и УЗИ прецеребральных артерий проводили на 10-е сутки, через 3 и 6 мес.

За время послеоперационного наблюдения шунт и стенты функционировали у всех 4 больных. Признаков рестенозов не было. Объемная скорость кровотока по шунту у всех пациентов составила более 100 мл/мин.

При динамических неврологических осмотрах у всех пациентов отмечено стойкое клиническое улучшение - уменьшение или исчезновение стато-координаторных, слуховых и зрительных расстройств.

Приводим данные одного из больных, пролеченного по предлагаемому методу.

Больной С., 69 лет. Поступил в отделение хирургической ангионеврологии Клиники факультетской хирургии Самарского государственного университета 01.04.15. При поступлении предъявлял жалобы на головную боль, головокружение, слабость и онемение в левых конечностях, постоянный шум в ушах, неустойчивость при ходьбе. Стал отмечать медленное нарастание данных жалоб в течение последних 2 лет. Лечился консервативно у невролога поликлиники - без эффекта. При скрининговом УЗИ выявлены стенозы брахицефальных артерий (БЦА). Направлен в стационар. В неврологическом статусе при поступлении - феномен Гуревича-Манна, хоботковый симптом, легкая слабость иннервации VII пары черепно-мозговых нервов (ЧМН) слева, легкая слабость иннервации XII пары ЧМН слева. В позе Ромберга слабо устойчив, отклоняется влево, ходьба с закрытыми глазами - уклоняется влево до падения. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией и промахиванием левой рукой. Отмечается мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Сила в конечностях 5 баллов. Пациенту выполнено дообследование: по данным УЗИ БЦА выявлены незначимые стенозы бифуркаций СА: справа - 30%, слева - 50% (бляшки неосложненные). Субтотальный стеноз V1 и V2 сегментов ПА слева, коллатеральный тип кровотока. При компьютерной томографии (КТ) выявлено диффузное поражение подкорковых ганглиев. При КТ-ангиографии  - субтотальный стеноз V1 и V2 сегментов ПА слева, стеноз 80% в V4 сегменте ПА слева. На рентгеноконтрастной ангиографии стенозы сонных артерий: справа - 30%, слева - 50%. Субтотальный стеноз V1 и V2 сегментов ПА слева, стеноз 90% в V4 сегменте левой ПА (рис. 2).

После анализа всех клинических и инструментальных данных принято решение о выполнении данному пациенту гибридной операции, которая состоялась 15.04.15.

Первым этапом выполнили доступ к бифуркации СА и вертикальной части V3 сегмента ПА в промежутке СI-СII поперечных отростков позвонков. На бедре сделали забор участка большой подкожной вены для шунта. Перед пережатием артерий вводили внутривенно 5000 ЕД нефракционированного гепарина. Выполнили каротидную эндартерэктомию по эверсионной методике (атеросклеротическая бляшка с ровной поверхностью, стеноз до 60%). Затем формировали аутовенозный шунт между V3 сегментом ПА в промежутке поперечных отростков СI-СII позвонков и общей СА ниже ее бифуркации.

Вторым этапом в просвет общей СА ниже устья шунта на 3 см установили интродьюсер 5 Fr по направлению в голову. Выполнили ангиографию шунта. Провели через интродьюсер в шунт рентгенопозитивный проводник до дистальных отделов ОА и по нему выполнили ангиопластику и стентирование V4 сегмента левой ПА (рис. 4).

Установили коронарные стенты диаметром 3 мм, покрытые северолимусом. На момент окончания операции все сосуды проходимы (рис. 5).

В послеоперационном периоде пациент получал двойную дезагрегантную терапию - аспирин 100 мг+клопидогрель 75 мг в течение 6 мес. Также дополнительно первые 3-е суток был назначен нефракционированный гепарин 4 раза в день в дозе 5000 ЕД подкожно.

Осмотр сосудистым хирургом, неврологом на 10-е сутки, через 3, 6 мес. Кроме того, выполнено УЗИ прецеребральных артерий, а через 6 мес - рентгеноконтрастная ангиография и КТ-ангиография.

При контрольном осмотре неврологом отмечено улучшение статики и координации, походка стала устойчивой, уменьшение головокружений, исчезновение шума. Данное улучшение сохраняется в течение 6 мес. При дуплексном сканировании магистральных артерий головы: общая СА, внутренняя СА и наружная СА проходимы, кровоток в них магистрального типа, без признаков рестеноза, шунт проходим, диаметр шунта 4,8 мм, линейная скорость кровотока (ЛСК) 0,62 м/с, объемная скорость кровотока 122 мл/мин. Выполнена КТ-ангиография (рис. 6).

Лечение больных с ВБН представляет собой сложную и до конца не решенную медицинскую проблему.

Можно выделить как минимум два основных аспекта в лечении данной категории больных. Первый заключается в полиэтиологичности заболевания. Процесс дифференциальной диагностики данной патологии сложен и трудоемок. Мы полагаем, что именно с этим связано малое число операций, выполняемых пациентам с ВБН. Мы придерживаемся той точки зрения, что предлагать операцию больному с клиникой ВБН следует только с лечебной целью. Это возможно только тогда, когда до операции исключены все другие причины формирования синдрома ВБН и пациент провел полноценный, но клинически неэффективный, курс консервативной терапии у невролога.

Второй аспект заключается в том, что у большинства больных поражение артерий ВББ редко носит характер изолированной патологии экстра- или интракраниальных сегментов ПА и О.А. При этом все известные методы оперативного лечения позволяют решать проблему только в изолированном сегменте ВББ.

По нашему мнению, благодаря предложенному способу гибридного хирургического лечения ВБН, у пациентов с сочетанием окклюзий или субтотальных стенозов V1 и V2 сегментов ПА со стенозами V4 сегмента ПА и ОА, стало возможным выполнять реваскуляризирующие операции и получать клиническое улучшение у пациентов с клиникой ВБН, бесперспективных с точки зрения консервативной терапии. Использование данного способа позволяет увеличить количество пациентов, которым возможно выполнить полноценную хирургическую реваскуляризацию головного мозга и добиться стойкого клинического эффекта.

При выявлении у больного со стойкой, не поддающейся медикаментозной коррекции клиникой ВБН, причиной которой являются окклюзия или стеноз V1 и V2 сегментов ПА в сочетании со стенозом V4 сегмента ПА и ОА, метод полноценной реваскуляризации ВББ возможен и приводит к стойкому клиническому эффекту.

Конфликт интересов отсутствует.