Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Заваруев А.В.

ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», Благовещенск, Россия;
ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия», Благовещенск, Россия

Мазуренко А.А.

ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», Благовещенск, Россия;
ГБУЗ ВПО «Амурская государственная медицинская академия», Благовещенск, Россия

Шумский С.В.

ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», Благовещенск, Россия

Пикуль Д.А.

ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», Благовещенск, Россия

Ачкасов И.А.

ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», Благовещенск, Россия

Одномоментное оперативное лечение аневризмы аорты и рака желудка

Авторы:

Заваруев А.В., Мазуренко А.А., Шумский С.В., Пикуль Д.А., Ачкасов И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(2): 62‑64

Просмотров: 221

Загрузок: 0

Как цитировать:

Заваруев А.В., Мазуренко А.А., Шумский С.В., Пикуль Д.А., Ачкасов И.А. Одномоментное оперативное лечение аневризмы аорты и рака желудка. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(2):62‑64.
Zavaruev AV, Mazurenko AA, Shumsky SV, Pikul’ DA, Achkasov IA. Simultaneous surgical treatment of aortic aneurysm and stomach cancer. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(2):62‑64. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169262-64

?>

В настоящее время ведущее место среди причин смертности населения всего мира занимают две патологии: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и онкологические [1]. Примерно половине пациентов старшей возрастной группы отказывают в радикальном лечении онкозаболевания из-за сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы [2]. В подобных случаях у таких пациентов формируется порочный круг «невыполнения» операции. Одним из вариантов таких ситуаций является сочетание аневризмы брюшной аорты (АБА) с раком органов живота, которое встречается в 5,4-6,2% [3]. Приводим наблюдение одномоментного оперативного лечения АБА и рака желудка (РЖ).

Клиническое наблюдение

Пациент А., 72 лет, 21.01.14 поступил в отделение сосудистой хирургии Амурской областной клинической больницы с жалобами на наличие пульсирующего образования в животе, слабость и боли в икроножных мышцах при ходьбе около километра.

Синдром перемежающейся хромоты отмечает на протяжении 2 лет. К сосудистому хирургу ранее не обращался. С 2014 г. стал ощущать наличие пульсирующего образования в животе. При обследовании, по данным УЗИ, выявлена АБА. Госпитализирован в отделение сосудистой хирургии.

Из перенесенных операций: герниопластика паховой грыжи справа (2000), удаление образования грудной стенки (2008). Из сопутствующей патологии: гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия (АГ) II степени), ишемическая болезнь сердца (ИБС). Вирусный гепатит, туберкулез и кожно-венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит в течение 40 лет.

Объективный осмотр: нормостеническое телосложение, индекс массы тела (ИМТ) - 25 кг/м2. Температура 36,6 °С. Кожный покров и видимые слизистые чистые, обычного цвета и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Щитовидная железа, грудные железы без особенностей. Костно-суставной аппарат без явной патологии. Дыхание свободное, частота дыхания 18 в мин. Над легкими дыхание везикулярное, проводится по всем полям, побочных шумов нет. Визуально область сердца не изменена. Пульс 76 в мин, дефицита нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов не слышно. Артериальное давление (АД) 130/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, не вздут. Симметрично и равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный по всем отделам. В проекции брюшной аорты пульсирующее образование в поперечнике до 15 см, в длиннике до 10 см. Печень и селезенка не пальпируются. Стул, дефекация в норме. Поясничная область не изменена. Проекция почек интактна. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания - отрицательный билатерально. Дизурии нет.

Кожа нижних конечностей обычного цвета, теплая на ощупь. Трофических дефектов кожи нет. Отеков, признаков воспаления и варикозной трансформации подкожных вен также нет. Пульс над общими бедренными артериями усилен, ниже пульса нет. Чувствительность и движения не нарушены.

Электрокардиограмма (ЭКГ): синусовая нормокардия. Повышена нагрузка на правые отделы сердца. Гипертрофия миокарда левых отделов сердца. Обменные изменения в миокарде.

Рентгенография органов грудной клетки: легкие без патологии. Уплотнение восходящего синуса и дуги аорты.

Триплексное сканирование брюшной аорты (БА) и артерий нижних конечностей (НК): аорта на уровне чревного ствола - 25 мм, почечных артерий - 40 мм, инфраренальный отдел - до 80 мм. Пристеночно концентрически неоднородные гетерогенные массы с анэхогенными участками. Свободный просвет 16 мм. Распространение на устья подвздошных артерий. Признаков имбибиции нет. Чревный ствол (6 мм) и верхняя брыжеечная артерия (6,5 мм) проходимы. Общая подвздошная артерия (ОПА) справа расширена до 35 мм, слева - до 26 мм. Общая бедренная артерия (ОБА) справа расширена до 38 мм, слева - до 42 мм, просвет концентрически стенозирован за счет гетерогенных масс. Свободный просвет справа 14 мм, слева - 9 мм, кровоток магистрально-измененного типа. Глубокие бедренные артерии (ГБА) проходимы, кровоток магистрально-измененного типа. Поверхностные бедренные артерии (ПБА), подколенные артерии, задние и передние большеберцовые артерии стенозированы с коллатеральным типом кровотока.

Эхокардиограмма (ЭхоКГ): уплотнение створок митрального (МК) и аортального клапанов (АК). Кальциноз створок АК I степени. Регургитация на МК I степени и трикуспидальном клапане I-II степени. Камеры сердца не расширены. Фракция выброса 57%. Диастолическая функция желудочков нарушена по первому типу. Умеренная гипертрофия миокарда правого желудочка. Признаков легочной гипертензии нет.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: диффузные изменения паренхимы печени. Уплотнение перипортальных структур печени. Кальцинат правой доли печени. Диффузное уплотнение паренхимы поджелудочной железы без увеличения размеров. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

УЗИ почек: деформация чашечно-лоханочного комплекса, незначительное повышение эхогенности паренхимы, каликоэктазия обеих почек. Нефроптоз справа.

Триплексное сканирование брахицефальных артерий (БЦА): комплекс интима-медиа с двух сторон неравномерно утолщен, толщина до 0,8 мм. Стеноз в бифуркации общей сонной артерии (СА) с двух сторон до 50%. Кровоток в экстракраниальном отделе СА и позвоночных артерий магистральный, патологии хода нет.

Мультиспиральная компьютерная томоангиография (МСКТ) живота (см. рисунок): веретеновидная аневризма инфраренального отдела аорты с пристеночным тромбозом и распространением на общие подвздошные артерии с двух сторон. Стенки аорты уплотнены и кальцинированы. Диаметр на уровне устьев почечных артерий до 23 мм, на уровне бифуркации аорты - 61 мм. Протяженность 14  см. Аневризмы ОБА с двух сторон до 34 мм в диаметре.

Мультиспиральная компьютерная томоангиография живота.

Фиброгастродуоденоскопия (ФЭГДС): в теле желудка по передней стенке с переходом на большую и малую кривизну бугристая, плотная слизистая с изъязвлением в центре до 2 мм в диаметре. Биопсия: низкодифференцированная аденокарцинома.

Рентгеноконтрастирование желудка: по большой кривизне в области тела желудка, дефект наполнения размером 4×2 см, изъеденные контуры, признаки изъязвления в центре 1,5×0,7 см.

Отдаленных метастазов при обследовании не выявлено. Онкомаркер С.А. 19−9 в пределах нормы.

12.02.14 под комбинированным эндотрахеальным наркозом тотальная срединная лапаротомия. При ревизии - гигантская аневризма аорты, занимающая практически весь правый фланг живота, начинающаяся ниже почечных артерий на 1 см (шейка 3 см) и переходящая на ОПА с двух сторон. Максимальный диаметр аневризмы на уровне отхождения нижней брыжеечной артерии - 12 см, на уровне устьев ОПА - по 4 см. На передней стенке желудка в области его тела с распространением на малую и большую кривизну бугристая раковая инфильтрация без признаков распада. Увеличены перигастральные лимфоузлы и в воротах селезенки. В правой доле печени просовидный кальцинат до 5 мм. Другой патологии визуально и мануально в брюшной полости нет. Первым этапом решено выполнить стандартную радикальную гастрэктомию. Большой сальник отделен от ободочной кишки, резецирован передний листок брыжейки поперечной кишки. Мобилизован желудок по малой и большой кривизне с иссечением перигастральных лимфоузлов, перевязкой и прошиванием желудочных артерий. Двенадцатиперстная кишка пересечена на расстоянии 3 см от привратника и ушита аппаратно. Селезеночные сосуды прошиты на зажимах. Типичная спленэктомия. Выделены паракардиальная зона и абдоминальный отдел пищевода. Пересечен пищевод над кардией, желудок удален. Выполнено окно в мезоколон, двурядный анастомоз пищевода с тощей кишкой (в 10 см от связки Трейтца) конец в бок. Зонд проведен за анастомоз на 5 см. Анастомоз дополнительно укрыт брыжейкой приводящей петли. Фиксация анастомоза в окне мезоколон тремя узловыми швами. Дополнительно - брауновское соустье. Следующим этапом выполнен доступ к аневризме ОБА слева. Последняя в диаметре - до 5 см, протяженностью до 8 см с переходом на устья ГБА и ПБА. Шейка сразу под связкой Пупарта. ГБА пульсирует, ПБА нет. Аналогичный доступ справа - аневризма идентична, ГБА и ПБА пульсируют, мягкие. Шейка аневризм, ГБА и ПБА на держалки. Аневризма аорты отделена от брюшины, брыжейки и нижней полой вены на всем протяжении от почечных артерий (с места перекидывания левой почечной вены) до устьев ОПА. Держалки на шейку и подвздошные артерии. Учитывая планируемое время пережатия аорты, решено использовать временное шунтирование правой НК после формирования проксимального анастомоза. Стенка аневризмы правой ОБА прошита, взята на турникеты, в просвет ее установлен временный шунт, фиксирован. Созданы тоннели через сосудистые лакуны между аневризмой аорты и бедренными артериями. Зажимы на шейку аневризмы аорты и подвздошные артерии. Аневризма аорты иссечена продольно на всем протяжении. В просвете выраженный гиалиноз, атеронекроз с распадом зеленоватого цвета, истинный просвет до 3 см. Нижняя брыжеечная артерия (НБА) отсечена, зажата. Устья поясничных и подвздошных артерий прошиты. Выкроен проксимальный конец бифуркационного протеза InterGard 20×10×10 мм. Шов проксимального анастомоза конец в конец Проленом 4.0. Пуск кровотока в протез. Анастомоз дополнительно укрыт фетром. Бранши протеза последовательно выведены через созданные тоннели на бедра. К правой бранше протеза фиксирован проксимальный конец временного шунта. Пуск кровотока в правую ногу. Зажимы на бедренные артерии слева. Иссечена аневризма, в просвете гиалиноз, атеронекроз с распадом, ПБА окклюзирована, ГБА проходима, ретроградный кровоток хороший. ПБА отсечена, перевязана. Шов дистального анастомоза левой бранши с ГБА конец в конец Проленом 5.0. Пуск кровотока в левую ногу. Пульс на ГБА хороший. Временный шунт удален. Зажимы на бедренные артерии справа. Иссечена аневризма, в просвете гиалиноз, атеронекроз с распадом, ПБА и ГБА проходимы. В устье ГБА атеросклеротическая бляшка со стенозом 70% - прямая эверсионная эндартерэктомия, ретроградный кровоток хороший. Феморопрофундопластика. Шов дистального анастомоза правой бранши с ГБА и ПБА конец в конец Проленом 5.0. Пуск кровотока в правую ногу. Пульс на ПБА и ГБА хороший. Краевое отжатие протеза на уровне будущей имплантации НБА. Окно в протезе 5 мм. Культя НБА обработана, имплантирована в протез нитью GoreTex 8.0. Пуск кровотока в НБА, пульс хороший. Ишемии ног и органов живота не отмечено. Гемостаз. Дренирование. Послойный шов ран.

Длительность операции - 6 ч. Общая кровопотеря - 1,5 л. Интраоперационная инфузионно-трансфузионная поддержка 7 л. Нарушений мочевыделения не было. Ишемия левой НК составила 30 мин. Безшунтовый период правой НК 15 мин. Общая гипотермия на этапе пережатия аорты - 35 °C. В раннем послеоперационном периоде использована эпидуральная аналгезия. Назоеюнальный зонд удален на 2-е сутки. Переведен из палаты интенсивной терапии на 3-и сутки. Парентеральное питание в течение 6 сут, самостоятельное питание начато на 7-е сутки. Самостоятельный стул на 10-е сутки. Все раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Гистология: низкодифференцированная аденокарцинома.

Послеоперационный диагноз: мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением аорты и артерий НК, каротидных артерий. Приобретенная истинная гигантская веретеновидная аневризма инфраренального отдела аорты (III тип по А.В. Покровскому). Приобретенная истинная большая веретеновидная аневризма ОБА билатерально. Окклюзия ПБА слева, критический стеноз ПБА справа. Стеноз подколенных, передних и задних большеберцовых артерий билатерально. Ишемия Нк IIA ст. по А.В. Покровскому. Рак тела желудка IIB стадии, pT3N1M0.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail