Хирургическое лечение почечно-клеточного рака левой почки, с распространенным тромбозом нижней полой вены и правого предсердия

Стандартизованный показатель заболеваемости раком почки (РП) в России за последние 10 лет вырос с 7,5 до 9,0 на 100 тыс. населения [1]. Для Р.П. наиболее характерным является гематогенный путь метастазирования по венозным коллекторам. Для классификации уровня опухолевого тромбоза используется классификация TNM в редакции 2009 г. и классификация R. Neves и N. Zinck 1987 г. [14]. По классификации TNM, распространение опухолевого тромбоза на почечную вену или ее сегментарные ветви соответствует стадии Т3а, распространение на нижнюю полую вену (НПВ) ниже диафрагмы соответствует стадии Т3б, выше диафрагмы - стадии Т3с. По классификации R. Neves и N. Zinck выделяют четыре уровня тромбоза НПВ: I уровень - периренальный, II уровень - подпеченочный, III уровень - внутрипеченочный (соответствует стадии Т3в) и IV уровень - надпеченочный с поражением правых отделов сердца (соответствует стадии Т3с). Последний тип опухолевой инвазии является редким и встречается в 1% случаев [11, 13, 17]. Несмотря на успехи лучевой, молекулярной и химиотерапии в лечении почечно-клеточного рака (ПКР), хирургическая операция остается основным методом лечения, обеспечивающим не только онкологическую радикальность и увеличение специфической выживаемости, но и профилактику развития тромбоэмболии легочной артерии и отдаленных метастазов. Тем не менее некоторые хирургические и анестезиологические аспекты обеспечения оперативного вмешательства при опухоли почки Т3с или III-IV типах опухолевой инвазии остаются актуальными и обсуждаются в литературе. Предметом дискуссии остается вариант оперативного доступа. Ряд авторов [7, 9] предлагают использовать параректальный доступ при опухоли правой почки (ПП) и двусторонний подреберный доступ «шеврон» при опухоли левой почки (ЛП) в сочетании с миниторакотомией для доступа к правым отделам сердца, активно внедряется использование роботизированной хирургической платформы в сочетании с лапароскопической техникой [5, 15]. Однако большинство хирургов [2, 4, 18] придерживаются универсальной продольной стернолапаротомии. Остается предметом дискуссии и методика использования искусственного кровообращения (ИК). Большинство авторов [3, 4, 6, 8] считают обязательным применение ИК, однако использование гипотермии, степень охлаждения пациента, использование циркуляторного ареста (ЦА) и кардиоплегии остаются предметом дискуссии. Летальный исход в ближайшем послеоперационном периоде при радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ в условиях ИК наблюдается в 4,4-6,6%, 5-летняя выживаемость составляет 49-65% [10, 12, 16].

Мы представляем клинический случай симультанного вмешательства при ПКР ЛП, осложненном тромбозом нижней полой вены (НПВ) и правого предсердия.

Пациентка З., 56 лет, поступила в отделение кардиохирургии № 3 ГБУЗ ТО ОКБ № 1 (Тюмень) 22.06.15 г. Состояние тяжелое, обусловлено основным заболеванием. Больной себя считает с июля 2014 г., в течение года отмечает постепенное снижение массы тела. Рост 150 см, масса тела 58 кг. В июне 2015 г. при обследовании в областном онкологическом диспансере выявлена опухоль ЛП, осложненная тромбозом НПВ и правого предсердия T3cN0M0. После консультации сердечно-сосудистого хирурга госпитализирована в отделение кардиохирургии № 3 для оперативного лечения. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства ЛП расположена типично, размер 11,4×4×4,3  см, в верхнем и среднем полюсе лоцируется образование неоднородной эхоструктуры 18,0×11,8×16,0  см смешанной эхогенностью, васкуляризировано. Левая почечная вена (ЛПВ) расширена до 2,3  см, в просвете вены с переходом на НПВ лоцируются тромботические массы без полной окклюзии просвета (диаметр НПВ - 31 мм, тромботических масс - 18 мм). Головка тромба пролабирует в полость правого предсердия 4,9×2,75 см, флотирующая. При позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) ЛП (рис. 1) содержит образование 11,9×11,4×16,9 см с неровными бугристыми краями, неоднородной эхоструктуры, неравномерно накапливает контраст, с патологической гиперметаболической активностью ¹⁸F-ФДГ с SUVmax=14,16. Паранефральная клетчатка слева уплотнена. В ЛПВ тромб, тромботические массы простираются до правого предсердия (рис. 2), НПВ расширена максимально до 3,7 см с патологической гиперметаболической активностью ¹⁸F-ФДГ с SUVmax = 9,14. Лимфатические узлы брюшной полости, забрюшинного пространства не увеличены.

После предоперационной подготовки выполнена операция - нефрэктомия слева. Тромбэктомия из НПВ и правого предсердия в условиях ИК и ЦА.

Безопасность пациентки в операционной - электрокардиограмма (ЭКГ) II и V5 отведения, насыщение крови кислородом (SрO₂), температура назофарингеальная и ядра, капнография (EtCO₂), инвазивное артериальное и центральное венозное давление, мониторинг биспектрального индекса (BIS-мониторинг), чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ). Анестезия - комбинированная, ингаляционная севораном с МАК 1,0-0,8-0,5. Доступ - единая срединная стернолапаротомия. При ревизии брюшной полости спаечного процесса нет, брюшина интактна. Левое забрюшинное пространство увеличено в размере за счет опухолевого поражения Л.П. Забрюшинное пространство вскрыто по левому боковому каналу, ЛП увеличена до 20 см, макроскопически инвазии опухоли в жировую капсулу почки нет, забрюшинные лимфатические узлы не определяются. Мобилизация почки, нефрэктомия (рис. 3). Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, выделение НПВ выше и ниже почечных сосудов, мобилизация культи ЛПВ и перевод ее в правую позицию. На этапе нефрэктомии гемодинамика стабильная с АД 100-110/50 мм рт.ст., ЧСС 90-82 уд/мин с небольшой вазопрессорной поддержкой норадреналином 0,02 мкг/кг/мин, обусловленной частичной окклюзией трикуспидального клапана тромбом, что выявлено при интраоперационной ЧПЭхоКГ.

Следующим этапом после системной гепаринизации 2 мг/кг произведена канюляция восходящей аорты, ВПВ и НПВ через правое предсердие и начато ИК с системным охлаждением. Контроль метаболических нарушений и их коррекцию во время ИК проводили в режиме on-line мониторинга аппаратом CDI-500 по методике α-stat. После окклюзии аорты остановка сердечной деятельности антеградной подачей кардиоплегического раствора Кустадиол в корень аорты. При t=23,5 °С выполнен Ц.А. Вскрыты правое предсердие и НПВ в месте впадения культи ЛПА, выполнена тромбэктомия из полости правого предсердия и НПВ на всем протяжении (рис. 4), при контрольной тромбэктомии катетером Фогарти и промывании остаточных тромбов не обнаружено. Ушивание раны НПВ и правого предсердия непрерывным швом пролен 5/0. ИК возобновлено и после согревания и деаэрации из полостей сердца снят зажим с аорты. Сердечная деятельность восстановлена самостоятельно. После стабилизации гемодинамики ИК прекращено, произведена деканюляция, нейтрализация гепарина протамином, раны грудной клетки и брюшной полости ушиты. Гемодинамика стабильная с АД 90-120/50-60 мм рт. ст, ЧСС 68-70 уд/мин, умеренная вазопрессорная поддержка норадреналином 0,05 мкг/кг/мин. Продолжительность операции 7 ч 10 мин, анестезии  - 7 ч 50 мин, ИК - 120 мин, окклюзии аорты - 38 мин, ЦА - 21 мин. Общая кровопотеря - 300 мл.

При гистологическом исследовании в препаратах почки определяется массивный рост опухоли, в препаратах тромботических масс фрагменты опухоли аналогичного строения. Заключение: светлоклеточный ПКР почки, G 3.

Пациентка экстубирована через 17,5 ч после операции, обезболивание раствором наропина 0,2% в сочетании с раствором 0,005% фентанила в перидуральное пространство, вазопрессорная поддержка норадреналином со снижением дозы в течение 2,5 сут послеоперационного периода. С 1-х суток проводили раннее энтеральное питание. На 5-е сутки переведена из реанимации в профильное отделение. Заживление раны первичным натяжением, выписана на 13-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога и хирурга. При проведении контрольной МСКТ-ангиографии в венозную фазу НПВ контрастируется на всем протяжении, дефектов контрастирования в просвете и затеков контрастного вещества не определяется (рис. 5). Правые отделы сердца без особенностей (рис. 6).

Представленный клинический случай успешного лечения рака ЛП, осложненного тромбозом НПВ и правого предсердия, показал, что выполнение подобного рода симультанных вмешательств возможно в условиях многопрофильного стационара с наличием лицензии на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в различных областях хирургии, в том числе онкологии, а хирургическая и анестезиолого-реанимационная службы обладают опытом междисциплинарного взаимодействия в периоперационном периоде.

Конфликт интересов отсутствует.