Дегенеративные аортальные пороки являются распространенной патологией среди пожилых пациентов. В то же время возрастные пациенты ассоциируются с большим количеством сопутствующих заболеваний, тяжесть их состояния обусловлена в том числе длительностью существования порока сердца. Совокупность этих и других факторов в значительной степени увеличивает хирургический риск при проведении операций в условиях искусственного кровообращения (ИК). В настоящее время транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) становится хорошей альтернативой при лечении пациентов высокого риска. По данным литературы [6], среди осложнений процедуры TAVI наиболее часто отмечаются сердечная недостаточность (СН) - 11,5%, кровотечение - 8,5%, острое повреждение почек - 6,2%. Случаи стенозирования митрального клапана (МК) после TAVI в современной литературе описаны в единичных работах.

Больная Ф., 84 лет. Пациентка с длительным анамнезом ишемической болезни сердца (ИБС). Дважды выполняли коронарную ангиопластику и стентирование (заднебоковая артерия, правая коронарная) в 2012 и 2014 г. Порок сердца диагностировали с 2008 г., при динамической эхокардиограмме (ЭхоКГ) отмечали прогрессирование выраженности стеноза: 2008 г. - PGr аортального клапана (АК) 21/48 мм рт.ст., 2009 г. - PGr АК 31/50 мм рт.ст., 2012 г. - PGr АК 38/60 мм рт.ст., 2014 г. -  PGr АК 61/98 мм рт.ст. От предлагавшегося оперативного лечения больная неоднократно отказывалась. Тяжесть состояния обусловливалась не только выраженностью порока сердца, но и сопутствующей патологией: сахарным диабетом (СД) 2-го типа, гипертонической болезнью (ГБ) (III степень, III стадия, риск 4). В 1966 и 1976 г. больная перенесла оперативные вмешательства на щитовидной железе по поводу узлового зоба. В анамнезе холецистэктомия в 1997 г. В течение последних 10 лет синкопальные состояния, приступы головокружения, последний эпизод синкопе в 2013 г. По данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) брахицефальных артерий (БЦА), значимых поражений не выявлено. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе отрицала, консультировалась неврологом: хроническая ишемия мозга (ХИМ), дисциркуляторная энцефалопатия, вестибулоатаксический синдром. От предложенного открытого оперативного вмешательства пациентка категорически отказалась. Учитывая клинически выраженный стеноз АК, отрицательную динамику по данным ЭхоКГ, выраженную полиморбидность пациентке было предложено выполнение процедуры эндоваскулярного протезирования аортального клапана (TAVI). По данным ЭхоКГ, перед операцией (рис. 1) отмечался кальциноз АК с максимальным градиентом до 98 мм рт.ст., а также кальциноз задней створки МК с хорошей амплитудой движения передней створки (PGr 4,5 мм рт.ст., площадь митрального отверстия 2,0 см²).

04.02.15 выполнена процедура TAVI. В аортальную позицию имплантирован эндопротез CoreValve 29 мм. При аортографии отмечено полное раскрытие АК, устья коронарных артерий свободны. При контрольной чреспищеводной (ЧП) ЭхоКГ выявлено механическое препятствие диастолического открытия 2/3 передней створки МК аортальным протезом с формированием функционального стеноза (рис. 2).

В дальнейшем при динамическом наблюдении отмечали прогрессирование нарушения гемодинамики. По данным ЭхоКГ: увеличение размеров левого предсердия (ЛП) и правых отделов сердца, нарастание легочной гипертензии. Дважды отмечали эпизоды развития отека легких, рентгенологически подтвержденные. Учитывая бесперспективность консервативной терапии, принято решение о необходимости выполнения оперативного вмешательства в условиях ИК по жизненным показаниям.

13.02.15 в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии выполнена операция - репротезирование АК (биологический протез Sorin Mitroflow-21). Ревизия М.К..

Доступ к сердцу осуществлялся через продольную, срединную стернотомию. Подключение аппарата ИК по схеме аорта-полые вены. Аортотомия (косопоперечным разрезом по передней поверхности восходящей аорты, отступ от жировой складки левого желудочка (ЛЖ) - 0,7 см). При ревизии корня аорты: в позиции АК эндопротез CoreValve (29 мм), каркас плотно прилегает к стенке аорты, в месте контакта со стенкой визуализируются фибриновые наложения. Учитывая опасность ранения стенки аорты острыми краями конструкции эндопротеза, выполнена редукция объема графта с формированием петли нитью лавсан 2/0 через корону эндопротеза и его последующее удаление (рис. 3).

При ревизии нативного АК: представлен тремя створками, кальциноз тела створок с переходом на фиброзное кольцо (ФК) АК в проекции NCL. АК иссечен. Вскрыто Л.П. параллельно межпредсердной борозде. При ревизии МК: передняя створка достаточной площади и подвижности, задняя кальцинирована у основания с переходом на Ф.К. При гидравлической пробе клапан состоятелен, коаптация достаточная. Учитывая состоятельность нативного клапана, от протезирования МК было решено воздержаться. В аортальную позицию имплантирован биологический протез Sorin Mitroflow-21 (рис. 4). Время пережатия аорты составило 59 мин, ИК - 80 мин.

Ранний послеоперационный период осложнился развитием трахеобронхита. По результатам рентгенографии, данных о признаках пневмонии не получено. На фоне проводимой терапии отмечали положительную динамику в виде уменьшения одышки, хрипов в легких. По данным контрольного ЭхоКГ от 18.02.15: гемодинамические параметры и функция протеза в аортальной позиции в пределах нормы. Локальная сократимость и глобальная систолическая функция ЛЖ не нарушена. Митральная недостаточность I степени. Трикуспидальная недостаточность II степени. Легочная гипертензия I степени. Данных о перикардиальном выпоте нет. Явлений недостаточности кровообращения нет. Больная выписана из стационара на 8-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

В работах последних лет все чаще встречаются выводы о большей эффективности процедуры TAVI у пациентов высокого хирургического риска в сравнении с консервативными методами лечения. Однако выполнение TAVI сопряжено с риском развития различных осложнений [2]. В группе пациентов высокого хирургического риска после TAVI удается добиться хороших результатов в раннем послеоперационном периоде. Однако среднесрочные результаты в отношении смертности от всех причин оказываются сравнимо сопоставимыми с результатами открытых оперативных вмешательств [5]. По данным литературы [4], образование фистул с высокой степенью регургитации, а также дислокация протеза отмечаются в 4-9% случаев, что требует выполнения повторной имплантации протеза по методике клапан в клапан, репозиционирования протеза или открытого оперативного вмешательства по жизненным показаниям. В нашем случае функциональный митральный стеноз был обусловлен выраженным ограничением подвижности передней створки МК на фоне кальциноза и неподвижности задней створки, а также небольшого размера ФК (30 мм). Поэтому открытым остается вопрос о рассмотрении подобных пациентов в качестве кандидатов для открытых оперативных вмешательств. В то же время выполнение открытых вмешательств после TAVI представляет определенные хирургические трудности. Так, нами отмечены образование фибрина и частичная эпителизация на структурах графта в местах плотного прилегания к стенкам аорты. С течением времени этот эффект будет более выраженным, что не позволит хирургу свободно удалить эндоваскулярный протез.

В настоящее время открытая коррекция пороков АК и МК остается «золотым стандартом» при лечении пациентов с пороками сердца. Тем не менее в последнее десятилетие на фоне старения населения и полиморбидности увеличивается количество пациентов высокого риска, к которым необходимо применять альтернативные методы лечения. Поэтому и разработаны интервенционные протоколы, такие как TAVI. Хотя они успешно прошли клинические испытания и были внедрены в клиническую практику, критерии для адекватного подбора пациентов для этих новых методов лечения остаются предметом интенсивного обсуждения [1, 3].

Конфликт интересов отсутствует.