Около 20% больных, которым выполняется каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ), имеют гемодинамически значимое сопутствующее поражение коронарных артерий (КА) [5, 13]. Для уменьшения риска наиболее оптимальным подходом к лечению в данной ситуации является одномоментная операция на двух сосудистых бассейнах [6]. Однако в условиях современной действительности не во всех учреждениях существуют и кардиохирургическое, и сосудистое отделения, а кардиохирурги не всегда владеют техникой выполнения КЭАЭ. В результате в большинстве стационаров эти операции проводят раздельно. Первый этап операции зачастую зависит от специализации хирурга, к которому попадает больной. Мы рассмотрим ситуацию, когда больной приходит к сосудистому хирургу для выполнения реваскуляризации головного мозга (ГМ). В этой работе мы оценим риски развития послеоперационного ИМ у больных после КЭАЭ.

В исследование включены 1018 больных, которым выполняли КЭАЭ в отделении сосудистой хирургии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского». В послеоперационном периоде ИМ диагностирован у 38 (3,7%) больных, включенных в исследуемую группу, остальные 980 (96,3%) вошли в контрольную группу без ИМ.

Для оценки достоверности различий количественного признака использовали t-критерий Стьюдента, качественного — критерий χ² Пирсона. Результаты считали достоверными при р≤0,05.

Расчеты проводили в программах Statistica 8.0 StatSoft, а также в программе Excel Microsoft Office 2007.

Больные с развившимся ИМ были старше (р=0,005), у них чаще наблюдали ФП, ХОБЛ и некорригируемая ГБ (р<0,0001), при этом они реже принимали статины в постоянном режиме (р<0,0001) и β-адреноблокаторы (р=0,02) (табл. 1).

ИМ является наиболее грозным осложнением, с точки зрения рисков летального исхода [9]. Для больных сосудистого профиля это осложнение приводит к увеличению длительности госпитализации и ухудшению результатов лечения [4]. Следовательно, оценка дооперационных факторов риска развития ИМ — актуальный вопрос выбора метода лечения.

Возраст больного, по данным множества исследований [2], является независимым фактором риска развития послеоперационных кардиальных осложнений. В нашем исследовании больные с развившимся ИМ были старше (р=0,005), но при этом не выявлено различий по количеству больных старше 70 лет.

Сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается у большинства больных со стенозами внутренних сонных артерий (ВСА). В нашем исследовании ИБС диагностирована у 24 (63,1%) больных исследуемой группы и у 863 (88,1%) — контрольной. Стоит отметить, что по этому параметру статистическая значимость получена, но она не отражает рисков развития И.М. Поэтому мы рассматривали исходную кардиальную патологию по функциональному классу (ФК) заболевания и исходной тяжести. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III ФК по NYHA встречалась в обеих группах с одинаковой частотой, соответственно, можно сделать вывод об отсутствии взаимосвязи между тяжестью клинической картины и развитием ИМ.

В то же время такое заключение может быть парадоксальным, поэтому в оценку мы включили объективные параметры. Постоянная форма ФП является явным предиктором развития ИМ (р<0,0001). При хронической форме ФП имеются риски развития тромбоза в полости левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия (ЛП). Во время основного этапа операции при повышении нагрузки на миокард за счет повышения артериального давления (АД) возможен отрыв тромботических масс и эмболия жизненно важных органов (в частности артерий сердца). Учитывая тот факт, что при операциях на сосудах отменяют антикоагулянты, риски тромбозов увеличиваются. Так же выявлено, что ФП является независимым предиктором ухудшения результатов при сосудистых реконструкциях [8].

Ранее перенесенный ИМ тоже может стать фактором риска развития повторного острого нарушения кровообращения в коронарном русле (р=0,0008). В первую очередь это касается больных, которым после первого эпизода острого коронарного синдрома не была выполнена реваскуляризация миокарда. Исходные критические стенозы КА (в ряде случаев — окклюзии) могут обеспечивать умеренный кровоток в нормальных условиях. Во время основного этапа операции анестезиолог должен обеспечить умеренную гипертензию (160 мм рт.ст. и выше) для адекватной защиты Г.М. При этом возрастает постнагрузка на миокард, увеличивается потребление сердцем кислорода, в редких случаях развивается спазм К.А. Все это приводит к повторному эпизоду острой ишемии миокарда и развитию некроза. Низкая фракция изгнания отражает миокардиальную дисфункцию, по вышеописанному механизму развиваются ишемические нарушения в сердце (генез дисфункции в данном случае не важен, так как при любой патологии ведущим звеном является постнагрузка на миокард).

Высокая легочная гипертензия (ЛГ) отражает застой крови по малому кругу кровообращения или серьезные фиброзные изменения в легочной ткани [14]. В связи с этим при резком повышении АД во время основного этапа хирургической реконструкции шанс наступления декомпенсации сердечной деятельности чрезвычайно высок, что приводит к ИМ. В нашем исследовании ЛГ встречалась значительно чаще у больных с развившимся ИМ, чем без него (р=0,003).

Примерно по тем же причинам мы отметили большую частоту ХОБЛ у больных с ИМ (р<0,0001). Исходная гипоксия организма, которая встречается у всех больных при нарушении дыхательной функции легких, приводит к функционированию порочного круга: гипоксия — повышение сердечного выброса для компенсации тканевого газообмена — возрастание нагрузки на миокард — ишемия миокарда — усиление гипоксии [3, 10]. Стоит отметить, что гипертрофия миокарда встречается у 90% больных со стабильным течением ХОБЛ [12]. В результате этого сердечная мышца подвержена большему риску нарастания ишемии. После интубации существует риск обострения ХОБЛ, что приводит к повышению ферментов, являющихся диагностическими критериями ОИМ [11]. Поэтому минимальные изменения на кардиограмме и последующие тесты на тропонин Т могут являться критериями выставления диагноза ИМ у больных с умеренными проявлениями ишемии.

Применение β-блокаторов и статинов уменьшает риски ИМ за счет снижения оксидативного стресса, возникающего во время операции [1, 15]. Кроме того, β-блокаторы снижают частоту сердечных сокращений, что приводит к меньшей нагрузке на миокард [7].

При проведении корреляционного анализа (табл. 2) отмечены статистически значимые зависимости между развитием ИМ и тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердца, а также приемом β-адреноблокаторов.

Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что больные с тяжелым поражением сердца и легких являются группой риска в развитии ИМ. В случае наличия ИБС стоит рассматривать или одномоментную (совместно с коронарным шунтированием), или этапную реваскуляризацию (предварительное стентирование КА) миокарда как механизм, потенциально снижающий частоту кардиальных осложнений у этих больных. Препараты группы β-блокаторов и статинов способствуют снижению рисков этого осложнения, поэтому их применение мы рекомендуем всем больным с атеросклеротическим поражением сонных артерий. В случае наличия некоронарных причин СН методом выбора у таких больных может быть миниинвазивная реваскуляризация ГМ в условиях рентгеноперационной.

Конфликт интересов отсутствует.