Лечение критической ишемии нижних конечностей (КИНК) является одним из сложнейших вопросов современной сосудистой хирургии. Частота встречаемости КИНК достигает 500—1000 случаев на 1 млн населения в год [29].

Для лечения больного с КИНК врач выбирает один из двух вариантов: ампутация пораженной конечности или попытка восстановления кровотока по ней. В настоящее время от 70 до 90% ампутаций в мире проводят по поводу КИНК, в России этот показатель еще выше [8, 9, 22]. При ампутации ноги резко снижается качество жизни, уменьшается ее продолжительность [32, 33, 41]. С хирургической точки зрения, ампутация у больных данной категории не может являться операцией выбора. При ампутации ниже коленного сустава развивается до 60% гнойно-некротических осложнений [38], повторная ампутация в данном случае требуется еще у 15% больных [29], а летальность при ее выполнении превышает 30% [12]. Рана после ампутации выше колена заживает лучше, но процедура ухудшает возможность реабилитации больного.

Важнейшей задачей для сохранения конечности является поддержание кровотока на минимально необходимом уровне. Это достигается тремя путями [26, 28, 31, 45]:

— прямая реваскуляризация (шунтирующие операции или чрескожная ангиопластика магистральных артерий (ЧКА МА);

— непрямая реваскуляризация: денервирующие вмешательства, стимуляция неоангиогенеза хирургическая (перфорирующая остеотрепанация, пересадка большого сальника на конечность) и терапевтическая (введение мононуклеаров костного мозга, генных препаратов, тромбоцитарной взвеси);

— медикаментозное лечение.

Единой тактики для лечения таких больных до сих пор не определено, каждый из авторов старается показать наиболее оптимальный с его точки зрения метод как «панацею».

Общепризнано, что наиболее эффективным вариантом реконструкции является прямая реваскуляризация конечности. Однако при выполнении вмешательств врач сталкивается с рядом вопросов об экономической эффективности процедуры, отдаленных результатах и наибольшей безопасности для больного.

Большая часть больных с КИНК имеют тяжелые сопутствующие заболевания, которые увеличивают летальность в ближайшем послеоперационном периоде [21]. Лучший вариант лечения должен быть: малоинвазивным, безопасным, простым в исполнении и доступным для использования.

КИНК является жизнеугрожающим состоянием, при котором основной целью является сохранение конечности и жизни больного. С нашей точки зрения, лечение КИНК можно и нужно разделить на два этапа:

— 1-й этап: непосредственно спасение конечности наименее инвазивным методом с последующей стабилизацией клинического состояния. Этот этап должен обеспечивать компенсацию кровообращения в ноге. Оптимальным условием считаем наличие магистрального кровотока в течение 3 мес после реконструкции. Этого срока достаточно для проведения тщательного обследования и коррекции сопутствующих заболеваний, например, выполнения реваскуляризации миокарда и/или реконструкции брахицефальных артерий (БЦА), а также реабилитации после этих вмешательств;

— 2-й этап: хирургическая реконструкция, направленная на поддержание функции конечности «неограниченно» длительный срок.

Исходя из сказанного выше, мы будем анализировать варианты лечения в 2 клинических ситуациях: поражение на уровне бедренно-подколенного сегмента и на уровне подколенно-берцового сегмента. Аортобедренный сегмент из данного обзора исключен, так как по общему мнению данный вопрос решен в мировом сообществе: восстановление адекватного притока к ноге является залогом качества оказания помощи и не зависит от метода лечения (шунтирующие операции имеют схожие показатели отдаленной проходимости в сравнении с ЧКА) [24].

При планировании реконструкции бедренно-подколенного сегмента хирург сталкивается с выбором из 3 технологий: шунтирующая операция, ЧКА или ЧКА со стентированием. Современная хирургическая наука считает, что наиболее оптимальной ситуацией для выполнения ЧКА является короткий (до 10 см) стеноз или окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА) [47]. В последнее время ведут работы по оценке безопасности выполнения ЧКА у больных с протяженным поражением, а также поражением, переходящим на подколенную артерию (C и D класс по классификации TASC II). Авторы демонстрируют высокий процент успешных ЧКА (около 94%) и удовлетворительные отдаленные результаты в сроки до 2 лет после выполнения вмешательства [23]. Такие результаты стали возможны с появлением гидрофильных проводников и техники субинтимальной ангиопластики. В большом метаанализе [18] продемонстрировано, что первичная ЧКА показывает схожие отдаленные результаты в сравнении с ЧКА+стентирование. В этой же работе отмечены схожие показатели качества жизни у больных обеих групп. В других исследованиях показано, что 2-летняя проходимость стентированного сегмента без поражения подколенной артерии достигает 87%, а при его поражении через 1 год работает всего 75% реконструкций [20, 46]. G. Rigatelli и соавт. [45] предложили использовать длительную баллонную ангиопластику с давлением 18 атмосфер в течение 2 мин с повторными сеансами, пока на ангиограмме не останется менее 30% резидуальных стенозов. По их данным, средняя продолжительность дилатации составила 5,9±1,9 мин с потребностью в имплантации стента у 11,9% из-за развившейся диссекции. Первичная проходимость зоны реконструкции составила 86,7% в течение 2 лет, что соответствует результатам с имплантацией покрытых стентов. Необходимо отметить, что более 60% больных в этой группе имели поражение TASC C.

Первичная хирургическая реваскуляризация сопровождается малой летальностью и практически 100% эффективностью в сохранении конечности больного. На основании данных литературы [35], можно утверждать об одинаковой степени сохранности конечности в ранние сроки после операции вне зависимости от используемого материала для шунтирования.

Бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) на сегодняшний день является стандартной сосудистой операцией, обеспечивающей удовлетворительные результаты вне зависимости от протяженности поражения ПБА [42]. При оценке отдаленных результатов (до 5 лет) было показано, что проходимость аутовены почти в два раза выше, чем при использовании протеза (75% против 42% соответственно) [49]. С учетом этих данных при выполнении реконструкции рекомендуется использовать аутовенозный шунт из большой подкожной вены [2], однако описаны результаты эффективного применения трупных аллотрансплантатов в этой позиции [26, 39].

Последние чаще применяются при инфекции ранее установленного шунта, но стандартное применение их в качестве биологического материала позволит сократить сроки операции при удовлетворительных отдаленных результатах. Сохраненная собственная подкожная вена может быть в дальнейшем использована при реваскуляризации миокарда.

Для улучшения отдаленных результатов можно использовать гибридные операции — ЧКА в проксимальном отделе и БПШ коротким шунтом от дистального отдела ПБА до подколенной артерии (ПКА) [43]. В другом исследовании [51] продемонстрировано, что такой подход уменьшает число послеоперационных осложнений в 2 раза, но в отдаленном периоде показатели сохранения конечности остаются схожими с хирургической реваскуляризацией.

Сложностью реконструкции бедренно-подколенного сегмента является зависимость от состояния берцовых артерий. Чем лучше дистальное русло, тем лучше результаты. Учитывая, что около 17% больных имеют неудовлетворительное русло, необходимо продумывать тактику одновременного лечения на этом участке конечности [1].

По нашему мнению, при КИНК наиболее оправданным является этапная коррекция русла. Это связано с системными реакциями организма на пуск кровотока после длительной ишемии конечности [1]. Основной задачей хирурга является отбор группы больных, у которых сразу после восстановления кровотока по ПБА необходима реконструкция берцовых артерий ввиду высокого риска раннего тромбоза зоны реконструкции. Для этих больных, по нашему мнению, следует проводить ЧКА берцовых артерий. Для больных с удовлетворительным руслом показана изолированная реконструкция бедренно-подколенного сегмента с дальнейшими мероприятиями, направленными на улучшение кровотока по ноге.

Мы считаем, что у больных с КИНК на 1-м этапе следует проводить ЧКА ПБА без стентирования. Показанием к стентированию являются случаи диссекции интимы и значимого остаточного стеноза. Даже при условии малоудовлетворительных среднесрочных результатов такой подход позволит спасти конечность, начать реабилитацию и продолжить лечение уже в условиях хронической ишемии, используя все доступные методы коррекции дистального русла и/или повторных эндоваскулярных вмешательств. Также стоит учитывать, что ЧКА можно повторять «неограниченное» число раз для улучшения отдаленных результатов [3].

При атеросклеротическом поражении артерий ниже уровня коленного сустава хирурги сталкиваются с проблемой малой эффективности реконструктивных операций. Хирургическое лечение в этой области сопряжено с частой потерей конечности в результате быстрого тромбоза шунта [5, 11].

Использование эндоваскулярных методов позволяет улучшить отток по артериям голени, открыть окклюзии и, что важно, восстановить кровоток по плантарной дуге [7]. Последнее наиболее значимо для больных сахарным диабетом, а также в случаях угрозы малой ампутации. Проблема ЧКА заключается в быстром «рестенозе» берцовых артерий. При коррекции кровотока по голени состояние конечности возвращается на дооперационный уровень у 48% оперированных в течение 1 года [15, 33, 34]. Признаки рестеноза при контрольном обследовании обнаруживают у 2/3 больных уже через 3 мес [48]. Для больных сахарным диабетом эти результаты имеют меньшее значение  — основной задачей при диабетической стопе является устранение трофических изменений (как главного инфекционного агента) за этот срок. Указанных 3 мес достаточно для решения этого вопроса у большинства больных [7]. Сохранение конечности у больных КИНК отмечено в 96,7% после выполнения ЧКА на уровне голени [17].

У больных с КИНК ампутация выполняется из-за недостатка кровоснабжения тканей. Перед хирургом встает выбор: для сохранения конечности требуется выполнение ангиопластики каждые 3—6 мес, что экономически не обосновано, или в эти сроки необходимо обеспечить альтернативный путь кровотока по голени и стопе.

Первый вариант имеет высокую трудозатратность и стоимость. Для выполнения изолированной ЧКА необходимо усовершенствование современного технического обеспечения и медикаментозных подходов к лечению. Наиболее распространенной практикой улучшения результатов ЧКА является имплантация стентов в зону стенозов после выполнения ангиопластики, однако в крупном метаанализе [50] продемонстрировано отсутствие эффективности такого подхода на периферических артериях.

После периферической ангиопластики всем больным на 3 мес назначают двойную антиагрегантную терапию, считается, что она улучшает отдаленные результаты [25]. В то же время непосредственно для стентирования берцовых артерий такие исследования не проводились. Цилостазол (сilostazol) также может являться препаратом, улучшающим результаты ЧКА на берцовом уровне. В других сосудистых бассейнах он позволяет значительно снизить частоту рестенозов и ампутаций [37, 40].

Второй путь подразумевает гибридный подход. Применение стимуляции ангиогенеза представляется оправданным способом. На сегодняшний день описаны два метода: терапевтический ангиогенез — введение мононуклеаров костного мозга, обогащенной тромбоцитами плазмы или генных препаратов [5, 13, 16, 30], и хирургический ангиогенез — за счет трансплантации большого сальника [10].

Терапевтический ангиогенез позволяет увеличить дистанцию безболевой ходьбы, уменьшить боли при КИНК и снизить частоту ампутаций [6]. В то же время метод достаточно новый и до сих пор у ученых нет точного представления механизма воздействия и частоты побочных явлений, особенно развития злокачественных новообразований. Хирургический ангиогенез в нашем понимании — это использование большого сальника для улучшения кровоснабжения тканей голени и стопы. Имплантация сальника на сосудистой ножке имеет два места приложения — закрытие дефектов кожных покровов и «прорастание» мышц конечности сосудами из жировой ткани. Основным ограничением для успешного применения трансплантации большого сальника при ишемии нижних конечностей является функциональное состояние регионарного кровообращения [14]. Свобода от ампутации у больных с КИНК в сроки до 5 лет при применении комбинированного лечения, шунтирующая операция совместно с имплантацией большого сальника на голень, достигает 87%, при этом у 42% полностью отсутствовали ограничения длительности ходьбы из-за перемежающейся хромоты [36].

Эффективность борьбы за сохранение конечности при КИНК в большинстве случаев зависит от состояния дистального сосудистого русла. При минимальных изменениях берцовых артерий подходит любой способ реконструкции бедренно-подколенного сегмента. В крупном исследовании [19] продемонстрировано, что в сроки до 2 лет сохранение конечности схоже между БПШ и ЧКА ПБА, в большие сроки выявлено явное преимущество использования аутовены перед другими методами. Учитывая тяжесть состояния больного, вероятно, ЧКА является операцией выбора с дальнейшей подготовкой больного к выполнению дистального шунтирования.

При неудовлетворительном дистальном русле необходимо восстановить кровоток по максимальному числу берцовых артерий, используя ЧКА. Это позволяет хирургу стабилизировать клиническую ситуацию и дает время на подбор сбалансированной тактики и коррекцию сопутствующей патологии. Зачастую рестенозы развиваются в срок от 3 до 6 мес. За это время необходимо провести компенсацию конечности и, по возможности, улучшить объем принимающего дистального русла. Наиболее оправданной тактикой может являться применение методов ангиогенеза. Терапевтический ангиогенез достаточно слабо изучен, поэтому мы предлагаем использовать трансплантацию большого сальника. По нашему мнению, его необходимо пересаживать на сосудистой ножке. Артерией притока может являться любая дистальная ветвь глубокой артерии бедра. Эти ветви редко поражаются атеросклерозом и располагаются в стороне от мест доступа к ПБА. Важным хирургическим приемом считаем распределение массы большого сальника в зоне скопления основного мышечного массива и проведение его к дистальным отделам стопы.

Исходя из проанализированной литературы, эту операцию не желательно делать в острый период ишемии, так как для наилучшего приживления трансплантируемой ткани необходима компенсация кровотока по конечности. По нашему мнению, именно эта операция позволит наиболее длительно сохранить конечность.

Как возможный вариант следует рассматривать гибридную хирургию: БПШ + ЧКА берцовых артерий. Из недостатков метода можно отметить относительно короткий срок восстановления кровотока по голени, необходимость ежемесячного мониторирования проходимости берцовых артерий и выполнение повторной ЧКА при значимом стенозировании. Эти недостатки, вероятно, могут быть решены за счет применения современных антиагрегантных средств.