Публикации о сочетании аневризм брюшной аорты со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и забрюшинного пространства редки в отечественной литературе. Однако необходимо отметить, что частота данной патологии имеет тенденцию к непрерывному росту в течение последних 10 лет. Если до 2004 г. наличие аневризмы брюшной аорты как коморбидного состояния при колоректальном раке отмечали в 0,5—2% случаев [10], то через 4—5 лет этот показатель увеличился до 5,4—6,2% [1, 2]. Увеличение числа больных с комбинированным поражением брюшной аорты и ободочной кишки можно объяснить общим увеличением продолжительности жизни и совершенствованием лечебно-диагностической службы, обеспечивающей расширенные возможности для ранней диагностики. Несмотря на это, в настоящее время отсутствуют четкие показания к хирургическому лечению таких больных. Обе нозологии при отсутствии адекватного лечения имеют высокие показатели летальности [6, 7]. Задача хирурга — выбор правильной хирургической тактики с учетом особенностей комбинированного поражения. В настоящее время в литературе остаются дискутабельными вопросы о характере первичного оперативного пособия, стадийности операций, а также открытой или эндоваскулярной коррекции аневризмы аорты. С одной стороны, симультанная операция, при условии относительно сохранного соматического статуса больного, безукоризненной технике хирургии может сопровождаться более низкой смертностью ввиду отсутствия дополнительной хирургической травмы и стрессового воздействия в результате повторного анестезиологического пособия. Кроме того, исключается риск осложнений со стороны хирургической патологии, рекомендованной для второго этапа лечения [15].
С другой стороны, сторонники этапного лечения утверждают, что этот метод позволяет сократить продолжительность операции и анестезии [8]. Кроме того, одномоментное хирургическое вмешательство при аневризме брюшной аорты и колоректальном раке представляет потенциальный риск контаминации и инфицирования сосудистого протеза, что увеличивает частоту осложнений, длительность пребывания в стационаре и показатели летальности [10, 13].
Мы являемся сторонниками одномоментного хирургического лечения. Приводим клинический пример больного с аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты и раком поперечной ободочной кишки.
Больной С., 61 года, поступил в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Диагноз: веретеновидная гигантская аневризма инфраренального отдела брюшной аорты, аневризмы обеих общих подвздошных артерий. Аденокарцинома печеночного угла ободочной кишки, осложненная хронической толстокишечной непроходимостью. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Безболевая ишемия миокарда. Стеноз передней межжелудочковой артерии в проксимальной трети до 85%, стеноз проксимальной трети диагональной ветви до 65% и огибающей артерии до 95% за счет эксцентричной бляшки. Сахарный диабет (СД) 2-го типа, легкой степени тяжести.
При поступлении предъявлял жалобы на задержку стула, вздутие и боли в животе без четкой локализации, снижение массы тела на 30 кг за последние 6 мес, наличие пульсирующего образования в животе. Состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, живот вздут, умеренно болезненный при пальпации, определяется выраженная пульсация в области мезогастрия. Лабораторно: анемия с уровнем гемоглобина 70—80 г/л, лейко- и эритроцитопения, увеличение СОЭ до 40 мм/ч.
По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), в инфраренальном отделе аорты на 50 мм ниже устья левой почечной артерии (ЛПА) отмечено расширение аорты до 74 мм на протяжении 130 мм (до бифуркации), с наличием циркулярного пристеночного тромбоза и турбулентного кровотока. Общие подвздошные артерии расширены с обеих сторон до 58 мм справа (с участками пристеночного тромбоза) и до 38 мм слева. Наружные подвздошные артерии нормального диаметра (10 мм). Коронарография (КГ): правый тип кровоснабжения миокарда. Стеноз передней межжелудочковой артерии в проксимальной трети до 85%, далее артерия без гемодинамически значимых сужений, стеноз проксимальной трети диагональной ветви до 65% и огибающей артерии до 95% за счет эксцентричной бляшки. По данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ), зарегистрирован базовый синусовый ритм, 588 одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол, 143 наджелудочковые экстрасистолы, значимой динамики ST-T нет. Видеоколоноскопия: в поперечной ободочной кишке у печеночного угла разрастание бугристой опухолевой ткани, суживающее просвет кишки до щелевидного. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): хронический рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии, поверхностный гастрит.
Больному выполнена одномоментная операция бифуркационного аортобедренного протезирования и правосторонней гемиколэктомии с наложением аппаратного илеотрансверзоанастомоза бок в бок и лимфодиссекцией D3. При ревизии брюшной полости в печеночном изги-бе ободочной кишки расположена опухоль размером 10×12 см, обтурирующая просвет кишки и прорастающая серозную оболочку. Ободочная кишка проксимальнее опухоли раздута до 12—13 см. Петли тонкой кишки также раздуты до 5—6 см в диаметре, заполнены жидкостным компонентом. Желудок, желчный пузырь, левая половина ободочной кишки без особенностей. На брюшине корня брыжейки тонкой кишки и на локальном участке ее стенки (на расстоянии 1,5 м от связки Трейца) имеются множественные просовидные высыпания белого цвета до 0,3—0,5 см. Визуально и пальпаторно в печени очаговых образований не определяется. С помощью аппарата UltraCision (США) рассечена брыжейка подвздошной кишки в проекции последней аркадной ветви сосудов тонкой кишки, брыжейка рассечена вдоль верхних брыжеечных сосудов до средней ободочной артерии, далее вдоль левой ее ветви до стенки поперечно-ободочной кишки (последовательно пересечены подвздошно-ободочные сосуды (артерия располагалась поверх вены) и правые ветви средней, правой ободочных артерии и вены с помощью аппарата UltraCision. Затем вскрыта задняя париетальная брюшина, визуализирована аневризма инфраренального отдела аорты максимальным диаметром до 80 мм, аневризматическое расширение обеих подвздошных артерий до 60 мм. Выполнено аортобедренное бифуркационное протезирование с проксимальным анастомозом тотчас ниже устьев почечных артерий синтетическим протезом Polythes (Франция) 22×11×11 мм (рис. 1). После контроля гемостаза ушита задняя париетальная брюшина. Произведена мобилизация правых отделов толстой кишки. Вторым этапом после забрюшинной изоляции протеза выполнена правосторонняя гемиколэктомия с наложением аппаратного илеотрансверзоанастомоза бок в бок, удалением большого сальника и лимфодиссекцией D3 (рис. 2). Пораженные участки брюшины корня тонкой кишки иссечены. Окно брыжейки тонкой кишки ушито наглухо (рис. 3).
Макропрепарат: участок ободочной кишки с экзофитной опухолью в области печеночного угла. Новообразование белого цвета с геморрагическим компонентом, имеет бугристую поверхность, каменистой плотности. Опухоль субтотально обтурирует просвет толстой кишки. Гистологически — низкодифференцированная аденокарцинома с местно-распространенным карциноматозом брюшины.
Ранний послеоперационный период без особенностей, через 2-е суток больной переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии в палату с дальнейшим плановым послеоперационным лечением.
На 10-е сутки послеоперационного периода у больного отмечена несостоятельность илеотрансверзоанастомоза. В связи с этим по жизненным показаниям выполнена релапаротомия с разобщением илеотрансверзоанастомоза и выведением илео- и колостомы, санацией и дренированием брюшной полости. Через 10 дней после операции в удовлетворительном состоянии больной был переведен в клинику колопроктологии для закрытия стомы.
К настоящему времени предложены многочисленные подходы к лечению больных с колоректальным раком и аневризматическим поражением брюшной аорты от одномоментного вмешательства до этапного лечения с первичной коррекцией клинически наиболее выраженного поражения. Несмотря на меньшую продолжительность операции и сокращенный объем операционной травмы, этапная тактика имеет ряд потенциальных осложнений. По данным ряда авторов [4, 11, 13, 14], обширная операция на органах брюшной полости, например при колоректальном раке, сопровождается увеличением частоты послеоперационных разрывов аневризм брюшной аорты на 10—20%. Это может быть связано с опосредованной активацией коллагеназы и протеазы в результате хирургической абдоминальной травмы с последующим снижением содержания коллагена в стенке аорты [15]. В то же время при первичном протезировании брюшной аорты и необходимости в послеоперационной реабилитации сроки удаления злокачественной опухоли пролонгируются, что при прогрессировании опухолевого процесса может потребовать адъювантной химиотерапии и ухудшить прогноз для больного [10]. В представленном клиническом примере у больного диагностирована инфраренальная аневризма большого размера (>7 см) и опухоль толстой кишки, субтотально обтурирующая просвет полого органа. Таким образом, оба состояния расценены как жизнеугрожающие. В таких случаях одномоментная хирургическая тактика более целесообразна и безопасна для больного, несмотря на отягощенный соматический статус, а также учитывая риск послеоперационных осложнений при этапном лечении. Об опыте одномоментных операций при раке толстой кишки и аневризме брюшной аорты/синдроме Лериша мы докладывали в нашей монографии в 2012 г. [1]. Кроме того, единый доступ делает оптимальным одномоментный подход. Подобные данные подтверждают и другие авторы [3, 14].
Определенный интерес представляют эндоваскулярные методы лечения таких больных при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. Потенциально открытое вмешательство на аорте и толстой кишке может сопровождаться инфицированием протеза, а также формированием аортоэнтеральной фистулы с последующим резким увеличением летальности [5, 9, 12]. Кроме того, повторная лапаротомия при этапном открытом лечении также чревата рядом осложнений. В этих условиях эндоваскулярные методы предпочтительнее ввиду своей миниинвазивности, что особенно актуально для больных с высоким хирургическим риском, отсутствия открытой экспозиции протеза и риска инфицирования и необходимости повторной лапаротомии.
Таким образом, выбор тактики лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующей онкопатологией должен быть основан на тщательной оценке характера поражения и возможности различных хирургических подходов. В ряде случаев одномоментная операция оказывается не только предпочтительной методикой, но и единственным способом спасти жизнь больного.