Аортоэнтеральная фистула (АЭФ) — достаточно редко встречающаяся патология, которая является причиной желудочно-кишечных кровотечений в 0,2% всех случаев [29] и осложнением аневризм аорты только в 0,7—2% [11, 17]. Она бывает первичной (ПАЭФ) и вторичной (ВАЭФ), являющейся осложнением хирургической реконструкции аорты.

ПАЭФ, возникающая между аневризмой брюшной аорты и тонкой кишкой, впервые описана A. Cooper в 1817 г. Первый доклад о данной патологии опубликован M. Salmаn в 1843 г. [24].

В настоящее время в литературе описано около 400 случаев ПАЭФ [14, 24]. Их распространенность составляет от 0,04 до 0,07% [15, 29]. На аутопсии чаще встречаются у мужчин — в 82% случаев [10].

Поскольку большая часть аневризм развивается в инфраренальном отделе аорты, двенадцатиперстная кишка является наиболее частой локализацией ПАЭФ (80%). Чаще всего фистула располагается непосредственно кпереди от аорты в нижней трети двенадцатиперстной кишки [3, 8, 28]. В литературе описаны ПАЭФ между аортой и тонкой кишкой (тощей, подвздошной — 10%), толстой кишкой (6%), желудком (4%) [16, 21, 30]. Также встречаются случаи ПАЭФ при язвенной болезни желудка, псевдотуморозном панкреатите и кистах поджелудочной железы, дивертикулите, аппендиците и радиационных поражениях [4, 7, 18, 22, 26, 27]. Зарегистрирован случай двух одновременно существующих ПАЭФ у одного пациента [28].

Основными причинами возникновения ПАЭФ являются атеросклероз и воспалительные заболевания аорты (сифилис, туберкулез, микотическое поражение, заболевания соединительной ткани) [10]. При инфицировании АЭФ часто встречаемыми микроорганизмами являются сальмонеллы, эшерихии, клебсиеллы, стафилококки и стрептококки [9, 15].

Классическая триада симптомов — желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) (94%), как правило, сначала незначительное, вследствие чего на первичных этапах диагностики ошибочно принимается за хроническое гастроинтестинальное кровотечение, а через 3—4 дня — обильное; боли в животе (32%); пальпируемое образование в брюшной полости (25%). Однако она наблюдается только в 11—38,5%. Другие, более редкие симптомы — боль в спине, лихорадка, сепсис, мелена, обмороки [13, 19, 25].

Наиболее ценным инструментом для диагностики ПАЭФ является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием (чувствительность 61%). Преимущества МСКТ — неинвазивность, быстрота выполнения, высокое разрешение и хорошее качество изображения. Основными МСКТ-признаками ПАЭФ являются: разрушение стенки аневризмы, воздух в забрюшинном пространстве, наличие тромба, исчезновение жировой плоскости между аортой и тонкой кишкой. Наличие контраста в кишке является патогномоничным признаком ПАЭФ. Другие диагностические методы — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и ангиография. Ангиография (чувствительность около 26%) не является достаточно надежным методом диагностики первичных аортотонкокишечных фистул. В ретроспективном исследовании только 13 из 36 фистул были диагностированы с помощью ангиографии до операции [14].

ЭГДС применяют для диагностики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При АЭФ отмечается внешняя компрессия дистальной части двенадцатиперстной кишки, наличие активного кровотечения или в случае вторичных АЭФ, прямая визуализация аорты и трансплантата в стенке двенадцатиперстной кишки. Визуализация фистулы в горизонтальной и восходящей частях двенадцатиперстной кишки затруднена (чувствительность 25—38%), однако до внедрения в практику метода МСКТ АЭФ обнаруживали при ЭГДС [14].

Магнитно-резонансная томография (МРТ), колоноскопия и ультразвуковое исследование (УЗИ) имеют ограниченное применение для диагностики ПАЭФ [6, 12, 14]. Несмотря на многообразие высокотехнологических методов диагностики ПАЭФ, диагноз часто устанавливают лишь интраоперационно [9].

Общий уровень летальности при ПАЭФ составляет от 61 до 100%. Летальность после оперативного лечения — 30—50% [5, 23].

Своевременно выполненное хирургическое лечение имеет важное значение. Предпочтительно использовать сосудистый протез, пропитанный серебром или антибиотиками, или аллогенные трансплантаты. Также целесообразна укладка пряди большого сальника между протезом и линией шва кишки [2, 5]. В случаях признаков нагноения при ПАЭФ выполняют слепое закрытие аорты ниже почечных артерий, надлежащую хирургическую обработку ран и экстраанатомическую реконструкцию, чаще всего аксило-бифеморальное шунтирование [14, 20]. Эндоваскулярное лечение может быть альтернативой у гемодинамически нестабильных пациентов, но, как правило, в качестве временного хирургического лечения [1].

Многие авторы [9, 15] рекомендуют проведение антибактериальной терапии в течение, по крайней мере, одной недели при отрицательном бактериальном посеве, тогда как положительные результаты требуют продления антибиотикотерапии на срок до 6 нед после операции. Препаратами выбора являются ванкомицин и имипенем [5].

В нашем сообщении описан успешный случай хирургического лечения ПАЭФ в Клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Больной Ф., 72 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: аневризма инфраренального отдела брюшной аорты (по данным МСКТ аорты и артерий нижних конечностей с контрастированием на догоспитальном этапе), для планового оперативного лечения. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, наличие пульсирующего образования в брюшной полости, повышение артериального давления. Считал себя больным с сентября 2014 г., когда при профилактическом обследовании по месту жительства (УЗИ органов брюшной полости), а затем по данным МСКТ аорты и артерий нижних конечностей с контрастированием выявлена аневризма инфраренального отдела брюшной аорты (рис. 1, 2).

Состояние при поступлении удовлетворительное, по данным физикального осмотра значимой патологии органов дыхания, нервной системы, органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделения не выявлено. Физиологические отправления регулярные, без патологических примесей. Пульсация в проекции брахицефальных артерий, артерий нижних конечностей определялась с обеих сторон на всех уровнях, патологические шумы не выслушивались, в мезогастральной области патологическая пульсация. Из сопутствующих заболеваний — гипертоническая болезнь.

Через 4 ч после госпитализации пациент предъявил жалобы на резко возникшую и нарастающую слабость, головокружение, частые позывы на дефекацию, боли внизу живота. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, прохладные, влажные, дыхание самостоятельное, отмечалась одышка до 38 в минуту, резкое ослабление пульсации на лучевых артериях. С подозрением на острую хирургическую патологию переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где по прибытии начат мониторинг. Артериальное давление (АД) — 69/40 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) — 125—138 уд/мин, на электрокардиограмме (ЭКГ) — без очаговой симптоматики, пульсоксиметрия (SрО2) — 73—74%, на инсуффляции кислородно-воздушной смеси 5 л/мин, SрО2 — 78%. При осмотре живот вздут, напряжен, болезнен при пальпации, выслушивалась вялая перистальтика кишечника, получен самостоятельный жидкий стул с кровью. При ультразвуковом исследовании свободной жидкости в брюшной полости, плевральных синусах, забрюшинно не было выявлено, в желудке значительное количество жидкости. Установлен назогастральный зонд, получено отделяемое по типу «кофейной гущи». Выполнена катетеризация левой подключичной вены и установлена артериальная канюля в правую лучевую артерию — инвазивное АД 74/51 мм рт.ст., катетеризация мочевого пузыря — получена светлая моча. Пациент интубирован, подключен к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В анализах крови отмечался лейкоцитоз (10·10³/л), анемия (гемоглобин — 8,4 г/дл; гематокрит — 24,1%, эритроциты — 2,69·10⁶ /л) и нарушение функции почек (мочевина — 53,6 моль/л; креатинин — 1,77 мг/дл). По данным ЭГДС, просвет пищевода без патологии, слизистая не изменена, в нижней трети пищевода геморрагическая жидкость, в желудке свежий сгусток крови более 7 см, слизистая желудка бледная, содержимое желудка по типу «кофейной гущи», источников активного кровотечения не выявлено, привратник «зияет», отмечается рефлюкс пенистой свежей крови, луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, проходима, слизистая ее не изменена, в постбульбарном и нисходящем отделе свежая кровь, однако дальнейший осмотр был невозможен из-за активного поступления свежей крови в просвет.

Пациент в экстренном порядке переведен в операционную. Выполнена срединная лапаротомия, при ревизии выявлен спаечный инфильтрат, в который вовлечена горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, интимно спаянная со стенкой аневризмы инфраренального отдела аорты. По разделении инфильтрата выявлен свищ между дистальной третью горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и аневризмой, последний разобщен, активного кровотечения не было. Дефект в двенадцатиперстной кишке (4 мм) ушит отдельным узловым двухрядным швом (Vicryl 4/0). Далее на 2 см ниже уровня отхождения левой почечной вены выделен инфраренальный отдел брюшной аорты, выделена аневризма инфраренального отдела аорты, распространяющаяся до уровня бифуркации, размером 6×9 см, подвздошные артерии не расширены, проходимы, стенки выраженно атеросклеротически изменены, кальцинированы, взяты на держалки. По правой переднелатеральной стенке аневризмы, после отделения кишки выявлен дефект стенки аневризмы, диаметром 2 см, прикрытый старым внутрипросветным тромбом (рис. 3,).

В этих условиях было принято решение о выполнении резекции аневризмы с протезированием инфраренального отдела аорты бифуркационным синтетическим протезом Polythese 18×9×9 мм. Справа и слева стандартным доступом на бедре выделены артерии, при ревизии проходимы, пульсация сохранена. После внутривенного введения 5000 Ед гепарина наложены зажимы на аорту и подвздошные артерии, аорта поперечно пересечена на 2 см ниже отхождения левой почечной вены — из просвета удалены тромботические массы, поясничные артерии ушиты, произведена декальцинация задней стенки аорты, область бифуркации аорты ушита непрерывным обвивным швом (Prolene 2/0). Нижняя брыжеечная артерия с хорошим ретроградным кровотоком ушита, перевязана. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и протезом, по типу конец в конец непрерывным обвивным швом (Prolene 4/0). Левая и правая бранши бифуркационного протеза проведены на бедра под паховой связкой и анастомозированы по типу конец в бок с общими бедренными артериями, на уровне отхождения глубокой артерии бедра, непрерывным обвивным швом (Prolene 5/0) (рис. 4,).

Зажимы сняты, пущен кровоток, анастомозы состоятельны. Пульсация эксплантата, бедренных артерий отчетливая. Произведена декомпрессия тонкого кишечника, получено 1300 мл кишечного содержимого и гемолизированной крови со сгустками. Прядью большого сальника укрыт протез и подкреплена линия последнего ряда швов ушитого дефекта в кишке. Антибиотик Канамицин в забрюшинное пространство и в раны на бедрах. Ушивание париетальной брюшины отдельными узловыми швами (Vicryl 3/0) с фиксацией пряди большого сальника. Интраоперационная кровопотеря составила 1200 мл. Время пережатия аорты 45 мин. Тщательный гемостаз, установлены дренажи в малый таз и правый латеральный канал. После окончания операции пациент в медикаментозной седации, на ИВЛ, в стабильном состоянии переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

С 1-х суток начата антибактериальная терапия ванкомицином и меронемом. На 7-е сутки возник эпизод гипертермии до 38,5 °С, на фоне которого взят посев крови — получен отрицательный результат. Выполнено рентгенологическое исследование грудной клетки и МСКТ брюшной полости — патологических изменений не выявлено (рис. 5), в связи с чем антибактериальную терапию проводили в течение 10 дней.

В раннем послеоперационном периоде проводили антикоагулянтную, противоязвенную, небулайзерную терапию, профилактику панкреатита и коррекцию анемии в связи с возникшими осложнениями в виде сосудистой, дыхательной, почечной, кишечной недостаточности, постгеморрагической анемией, разрешившимися на 8-е сутки. Пациенту проводили продленную ИВЛ, в связи с чем была наложена трахеостомическая канюля, проводили адекватную санацию обильного серозного трахеобронхиального отделяемого, деканюлирован на 6-е сутки.

Дальнейший послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан на 17-е сутки после операции под наблюдение хирурга, терапевта поликлиники по месту жительства. Через 2 мес при контрольном обследовании состояние пациента удовлетворительное, инфекционных осложнений не выявлено.

Массивное ЖКК может иметь фатальные последствия, поэтому клиническая настороженность у пациентов с аневризмой брюшной аорты имеет важное значение для диагностики ПАЭФ. При сборе анамнеза у таких больных необходимо акцентировать внимание на анемию неясного генеза, эпизоды незначительных желудочно-кишечных кровотечений и мелены, прогрессирующую слабость, пульсирующее образование в брюшной полости. Из возможных диагностических мероприятий при ПАЭФ наиболее информативна МСКТ брюшной аорты с внутривенным контрастированием, при этом патогномоничным признаком ПАЭФ является наличие контраста в кишке. Такие признаки, как разрушение стенки аневризмы, воздух в забрюшинном пространстве, наличие тромба, исчезновение жировой плоскости между аортой и тонкой кишкой, могут быть косвенными, однако окончательный диагноз зачастую устанавливается интраоперационно.

Своевременная диагностика и выбор оптимальной тактики хирургического лечения у пациентов с ПАЭФ имеют важное значение для снижения уровня летальности и успешной профилактики ранних послеоперационных осложнений. Методом выбора при отсутствии признаков нагноения в ране является протезирование аорты сосудистым протезом, пропитанным антибиотиками, серебром или аллогенными трансплантатами. Целесообразным является укладка пряди большого сальника между протезом и линией шва кишки для профилактики инфицирования сосудистого протеза при возможной несостоятельности кишечного шва. Экстраанатомические реконструктивные операции применяют в случаях наличия признаков нагноения. У гемодинамически нестабильных пациентов с тяжелой сопутствующей патологией эндоваскулярное лечение может быть методом выбора. С целью профилактики послеоперационных нагноений целесообразным является проведение интенсивной антибиотикотерапии, предпочтительно антибактериальными препаратами из группы гликопептидов (ванкомицин) и макролидов (имипенем, меронем), в течение 1 нед при отрицательном результате бактериального посева и до 6 нед — при положительном.