Реваскуляризация головного мозга у больных старше 70 лет

За последние 40 лет население земного шара прогрессивно стареет [9]. Эффективность и безопасность хирургического лечения атеросклеротических заболеваний брахицефальных артерий (БЦА) у больных старшей возрастной группы становятся наиболее актуальными в настоящее время.

В исследование включены 813 больных в возрасте старше 70 лет, которым выполнена реваскуляризация головного мозга (ГМ). В 1-ю группу включены 392 пациента с каротидной эндартерэктомией (КЭАЭ), во 2-ю — 421 со стентированием сонных артерий (ССА) (табл. 1).

Тяжесть сопутствующих заболеваний в обеих группах была схожей. Большее число контралатеральных окклюзий отмечено во 2-й группе со ССА (р=0,009), а большее число эмбологенных атеросклеротических бляшек — в 1-й с КЭАЭ (р=0,0009).

Для оценки достоверности различий количественного признака использовали t-критерий Стьюдента, для оценки качественного признака — критерий χ². Результаты считали достоверными при р≤0,05.

Расчеты проводили в программах Statistica 8.0 StatSoft, а также в программе Excel Microsoft Office 2007.

В работе мы провели сравнительный анализ результатов лечения больных в возрасте старше 70 лет со стенозами внутренних сонных артерий (ВСА) (табл. 2).

На основании проведенного исследования было выявлено, что частота ОНМК после КЭАЭ была значительно меньше, чем после ССА (р=0,04). В то же время следует отметить высокую частоту переоперационных ИМ, которые оказались в 3 раза выше среди лиц, которые перенесли КЭАЭ (р=0,03).

Возможность профилактики ОНМК и его осложнений является одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Социальная значимость этого заболевания диктует необходимость оценивать риски и варианты хирургического лечения стенозов ВСА. Особенности хирургического лечения данных больных заключаются в клинико-социальном эффекте от лечения. Развитие неврологических осложнений несет в себе социальную нагрузку на родственников больного и государство, поэтому правильный выбор между двумя существующими в настоящее время методами хирургической реваскуляризации ГМ является главной задачей для хирурга [6, 7]. В общей популяции больных ССА является таким же безопасным и эффективным методом профилактики ОНМК, как и КЭАЭ [3]. Однако старший возраст за счет дегенеративных изменений в стенке артерий может привести к ухудшению результатов лечения за счет большей вероятности развития явлений микроэмболии.

В нашем исследовании у больных, которым проведено ССА, была большая частота контралатеральных окклюзий (р=0,009) и меньшая частота эмбологенных бляшек, что подтверждено данными ультразвукового ангиосканирования (р=0,0009). В результате проведенного исследования мы выявили, что у лиц старше 70 лет вероятность развития ОНМК меньше после КЭАЭ, чем после ССА (р=0,04). ИМ, наоборот, чаще развивается у больных после КЭАЭ (см. табл. 2).

Основные направления исследования направлены на выбор оптимальной хирургической тактики для больных старшей возрастной группы. Для этой возрастной категории характерно наличие, с одной стороны, мультифокального атеросклеротического поражения артериального русла, а с другой — продолжительный атеросклеротический процесс, носящий деструктивный характер.

За счет системности атеросклеротического процесса серьезную угрозу представляют кардиальные осложнения. У таких больных чаще развивается И.М. Поэтому в указанной кагорте лиц возникает необходимость тщательного системного обследования, в частности состояния резерва коронарного кровообращения. В случае выявления значимого поражения коронарного русла, для профилактики ИМ вставал вопрос о необходимости реваскуляризации сердца предварительно или одновременно [1, 5]. При тяжелой стенокардии мы отправляли больных на предварительное стентирование коронарных артерий или на одномоментную коррекцию двух сосудистых бассейнов. Таким образом, обе группы сопоставимы по риску кардиальных осложнений. В соответствии с этим у больных после ССА реже развивался ИМ (р=0,03). При этом значения этого осложнения оставались на уровне средних в общей популяции больных с атеросклерозом ВСА [2, 3].

В исследовании CREST продемонстрировано, что возраст является предиктором увеличения частоты ОНМК после операции [4, 10]. Основными причинами ОНМК в данном случае считают эмболические осложнения. Они развиваются за счет выраженного кальциноза в атеросклеротических бляшках, т. е. деструктивных особенностей самой бляшки [8]. В нашем исследовании ОНМК чаще развивались у больных после ССА. Необходимо отметить, что в этой группе лиц реже встречали эмбологенные атеросклеротические бляшки по данным ультразвукового ангиосканирования. Считаем, что при выполнении ССА у пациентов старшей возрастной группы необходимо четко ориентироваться на состояние атеросклеротического процесса по данным ультразвукового ангиосканирования. Анатомические особенности дуги аорты и варианты ее поражения также могут быть возможными критериями для отбора больных на операцию.

При лечении ишемии ГМ у лиц старше 70 лет необходимо оценивать соотношения рисков ОНМК и ИМ в каждом конкретном случае. Для ССА важным является состояние атеросклеротической бляшки, а для КЭАЭ — наличие сопутствующей коронарной патологии. По нашему мнению, стеноз ВСА с элементами деструкции лучше всего оперировать открытым методом. Для профилактики ИМ необходимо предварительно или одномоментно выполнять реваскуляризацию миокарда. ССА возможно выполнять у больных с тяжелой кардиальной патологией, но при отсутствии эмболоопасных изменений в стенке ВСА. Взвешенный подход к каждому больному способен, по нашему мнению, значительно улучшить результаты лечения.